本报告总结2025年度18项ARDS和机械通气的临床随机对照研究，涵盖无创通气策略、有创智能通气、膈肌保护、围术期通气策略和药物治疗等。
Ⅰ
急性呼吸衰竭的无创通气策略
1.1 经鼻高流量氧疗（HFNO）与无创通气（NIV）对不同原因急性低氧性呼吸衰竭的疗效
2025年JAMA发表的RENOVATE研究比较了HFNO与NIV在5类不同原因成人急性呼吸衰竭患者中的表现，旨在明确HFNO在这些场景下的非劣效地位，主要结局为 7 天内发生气管插管或死亡，采用带有患者亚组间动态借鉴的贝叶斯分层模型进行评估，非劣效性的判定标准为：结局比值比（OR）小于 1.55 的后验概率达到或超过 0.992。研究在巴西33家医院纳入1766名患者，分析发现HFNO在非免疫抑制低氧、心源性肺水肿、AECOPD及COVID-19四个亚组中均不劣于NIV。但在免疫抑制亚组中，HFNO组的表现显著劣于NIV（OR 1.07，95% CI：0.81-1.39，非劣效后验概率 0.989），导致该亚组因无效被提前终止招募。研究提示，HFNO是大多数非免疫抑制患者安全、舒适的NIV替代方案，但在免疫抑制人群中应首选NIV支持。
1.2 无创通气中不同PEEP水平对急性呼吸衰竭患者治疗失败率的影响
2025年ICM发表的中国一项多中心研究比较了面罩NIV应用高PEEP（10-15 cmH₂O）与低PEEP（5 cmH₂O）在急性低氧性衰竭患者中的疗效。主要结局为无创通气（NIV）失败，定义为发生气管插管、死亡，或因患者（或家属）拒绝在明确需要时进行气管插管而终止治疗。研究通过分析380名受试者发现，高PEEP组的NIV失败率为32%，显著低于低PEEP组的43%（P=0.034）。中介分析显示，77%的获益源于氧合指数（平均提升31 mmHg）的改善，14%归因于高PEEP改善吸气努力（潮气量增加）。研究提示，在能够耐受的前提下，面罩NIV中积极滴定中高水平PEEP是安全有效的，能有效减少插管需求。
1.3 肥胖患者脱机后的无创呼吸支持策略
2025年AJRCCM发表的研究比较了NIV与HFNC在BMI>30kg/m2且伴有中度脱机风险肥胖患者中预防拔管后再插管的疗效，只要终点是拔管后7天内的再插管率。通过分析144名患者显示，NIV组再插管率在数值上（23.6%）低于HFNC组（33.3%），尽管传统统计学P值（0.268）未达显著，但贝叶斯分析提示NIV具有89%-99%的潜在获益概率。研究提示，对于肥胖患者，NIV配合积极湿化具有良好的耐受性，且在预防再插管方面可能优于HFNC。
Ⅱ
急性呼吸衰竭的有创通气策略
2.1 智能化闭环通气系统在危重患者中的临床价值
2025年JAMA发表的ACTiVE研究比较了智能化闭环通气系统（INTELLiVENT-ASV）与标准化的常规通气模式，旨在明确智能化闭环通气系统能否增加患者的无呼吸机天数。该国际多中心RCT纳入了荷兰和瑞士7家ICU的1201名预计通气时间超过24小时的患者。智能组系统利用Otis方程自动调节FiO₂、PEEP和通气频率，而对照组接受高质量的标准化通气管理，主要终点是28天内无机械通气时间（VFD）。结果显示智能组28天VFD中位值为16.7天，对照组为16.3天（P=0.23）。虽然智能系统显著提高了通气质量（患者处于预设肺保护区域的时间更长），并减少了严重高碳酸血症和低氧血症的发生，但未能改善核心临床结局。研究提示，在管理规范的高水平ICU中心，自动化的核心价值更多在于优化医护工作量，而非直接改善患者的生存硬终点。
2.2 成比例辅助通气（PAV ）与压力支持通气（PSV）的脱机效能对比
2025年NEJM发表PROMIZING研究比较了PAV 与PSV在脱机阶段的效果，旨在验证这种基于呼吸功比例支持的新模式是否能缩短脱机时间。该研究横跨7个国家23个中心，纳入573名已部分恢复自主呼吸的患者，主要终点是从随机化到成功撤机的时间，分析发现成功脱机的中位时间在PAV 组（7.3天）与PSV组（6.8天）之间无显著统计学差异（P=0.58）。两组在再插管率、气管切开率、90天病死率及镇静剂减量趋势上也表现一致。研究提示，当临床团队能够执行高质量的规范脱机流程时，通气模式本身的更迭对硬终点的影响非常有限，医生应更多关注脱机流程的整体执行力。
2.3 机械通气患者的氧疗目标
2025年JAMA发表的UK-ROX研究比较保守氧疗策略（SpO₂目标90%，范围88%-92%）与常规氧疗对机械通气危重患者预后的影响，旨在确定减少氧暴露是否具有生存获益。该项大型实效性RCT在英国97个ICU开展，共纳入1.65万名接受机械通气的成人患者。保守组接受最低FiO₂以维持低水平SpO₂，常规组由临床医生自行决定给氧强度，主要终点为90天病死率。结果显示保守组的补充氧暴露总量比常规组低29%。通过分析主要终点发现，保守组90天全因病死率为35.4%，常规组为34.9%，经调整后风险差异仅为0.7%（P=0.28）。两组在无器官支持天数、1年病死率及住院时长方面均无差异。研究提示，目前证据不支持在机械通气成年患者中通过严格限制氧暴露（目标SpO₂ 90%）来改善生存预后。
Ⅲ
膈神经刺激与膈肌保护
3.1 早期经静脉膈神经电刺激预防膈肌萎缩的可行性研究
2025年发表在AJRCCM的STIMULUS研究比较了早期按需膈神经刺激与传统控制通气模式，评估在有创通气24小时内启动物理刺激的可行性与安全性。该项1期单臂临床试验纳入19名受试者，通过分析置管过程发现，100%的受试者成功启动了同步电刺激，并在95%的患者中成功维持了目标膈肌活动水平。通过每日超声监测发现，受试者的右侧膈肌厚度平均每日增加0.1 mm，且在此期间发生显著膈肌萎缩（>10%）的风险仅为3%，远低于历史对照组的19%。研究提示，早期按需经静脉膈神经刺激预防呼吸机诱导的膈肌功能障碍（VIDD）是高度可行的，且耐受性良好。
3.2 膈肌神经电刺激对困难脱机患者的疗效
2025年发表在AJRCCM的RESCUE-3研究比较了每日两次膈神经刺激与标准脱机护理，评估膈肌电刺激对脱机失败至少两次的慢性危重症患者的疗效。该项国际多中心RCT采用贝叶斯自适应设计对216名患者进行分析，主要终点为30天的脱机成功率。结果显示，刺激组在第30天的脱机成功率（70%）显著高于对照组（61%），其后验优效概率高达97.9%。通过分析生理指标发现，刺激组患者的最大吸气压（MIP）显著增加（中位差5.9 cmH₂O），且总通气时长平均缩短了2.5天。研究提示，对于困难脱机患者，膈神经刺激通过强化呼吸肌力量，展现了明确的促脱机康复价值。
Ⅳ
药物与生物疗法
4.1 早期吸入麻醉镇静对中重度ARDS预后的影响
2025年JAMA发表的SESAR研究比较了吸入七氟烷镇静与静脉丙泊酚镇静在早期中重度ARDS患者中的应用，旨在验证挥发性麻醉剂的抗炎潜力是否能转化为临床获益。该项3期开放标签、评估者盲法RCT在法国37个ICU进行，共纳入687名符合柏林定义、PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg且PEEP ≥ 8 cmH₂O的患者。患者随机分配至七氟烷组或丙泊酚组，治疗最长持续7天，两组均实施早期深镇静并联用顺阿曲库铵，主要终点为28天无机械通气时间（VFD）。结果显示，七氟烷组的VFD中位值为0.0天，在分布上显著差于丙泊酚组（中位差-2.1天；P=0.02），且其90天生存率显著降低（47.1% vs 55.7%）。通过分析安全性数据发现，七氟烷显著增加了急性肾损伤（AKI）的发生率、去甲肾上腺素的需求量，并导致了1.4%的肾源性尿崩症风险。研究提示，不建议在早期中重度ARDS患者中常规使用吸入七氟烷进行镇静，临床应警惕其潜在的肾毒性和循环抑制作用。
4.2 褪黑素预防机械通气患者谵妄的药代动力学与疗效研究
2025年ICM发表的DEMEL研究比较了低剂量（0.3 mg）和高剂量（3 mg）褪黑素与对照安慰剂在预防机械通气患者谵妄中的作用，旨在确定最佳给药剂量及其临床有效性。该项多中心、自适应2b/3期RCT纳入了355名患者，在第一阶段通过质谱法分析发现，0.3 mg组达到了最高的“理想药代动力学曲线”比例（50%），成功避免了次晨血药浓度过高引起的“宿醉效应”。在随后的效能评价阶段，通过分析CAM-ICU评估结果显示，低剂量褪黑素组的谵妄发生率（54.4%）与安慰剂组（55.2%）相比无显著差异（RR 0.986；P=0.91）。研究在睡眠质量、通气时长、ICU住院时间及90天生活质量方面也未发现两组间的显著区别。研究提示，尽管低剂量褪黑素在药代动力学上更为优越，但并不能有效降低机械通气患者的谵妄发生率。
4.3 间充质基质细胞（MSCs）在中重度ARDS中的精准化探索
2025年AJRCCM发表的STAT研究比较了单剂量骨髓来源的间充质基质细胞（MSCs）与对照安慰剂在中重度ARDS患者中的疗效，旨在评估提高细胞活力后的MSCs是否能改善生理指标及生存预后。该研究是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照的2b期临床试验，在全美6家学术中心开展，共纳入120名接受机械通气的患者（其中84%为COVID-19引起）。研究者给予实验组10 × 10⁶ MSCs/kg（按预测体重计算）的静脉输注，安慰剂组则使用人血白蛋白与右旋糖酐混合液，其输注细胞的平均活力高达81.3%。通过分析输注后36小时内氧合指数（OI）的变化发现，MSC组与安慰剂组之间无显著统计学差异（P=0.34），且在14、28、60及180天的全因病死率上也未显示出优势。然而，通过血浆蛋白生物标志物进行的事后表型分析显示，Class 1表型（低炎症型）患者接受MSC治疗后60天病死率有所下降，而Class 2表型（高炎症/多器官损伤型）患者的死亡风险反而增加。研究提示，单剂量MSC对ARDS全人群无显著生理获益，未来的临床研究必须基于生物标志物进行亚组筛选，而非全人群覆盖。
Ⅴ
气管插管策略
5.1 气管插管诱导药物的选择
2025年12月NEJM发表的RSI随机临床试验比较危重症成人患者气管插管时使用氯胺酮（Ketamine）与依托咪酯（Etomidate）的效果，旨在评估氯胺酮是否能降低28天病死率并维持更好的血流动力学稳定性。研究通过在美国14个急诊科和ICU招募2365名危重成人患者，分别给予氯胺酮（中位剂量1.6 mg/kg）或依托咪酯（中位剂量0.28 mg/kg）进行麻醉诱导。结果显示，氯胺酮组28天院内病死率为28.1%，依托咪酯组为29.1%，风险差异仅为-0.8%（P=0.65），证明两种药物在生存获益上无显著差异。然而，通过分析安全性终点发现，氯胺酮组在插管期间发生循环衰竭（收缩压 < 65 mmHg、新发血管活性药或心搏骤停）的比例显著高于依托咪酯组（22.1% vs 17.0%，风险差异5.1%）；此外，氯胺酮组室性心动过速的发生风险亦显著更高（1.0% vs 0.2%）。研究提示，在危重症插管诱导中，氯胺酮并不能降低死亡风险，且其导致的心血管衰竭的发生率较高，临床应用应慎重。
5.2 带声门下吸引口的气管导管和聚氨酯套囊对VAP的影响
2025年LRM发表的PreVent2研究，比较了带声门下吸引口的气管导管和聚氨酯套囊（PU-EVAC）与常规聚氯乙烯（PVC）气管导管在急诊插管患者中的效果。研究在全球多个急诊科和重症监护室招募了1068名急性呼吸衰竭的成人患者，分别给予PU-EVAC导管（n=535）或PVC导管（n=533）进行插管，主要终点为6个月的喉部损伤、健康相关生活质量和认知功能障碍。结果显示PU-EVAC组在插管期间发生喉部损伤的比例显著高于PVC组（9.8% vs 7.5%，P=0.04），PU-EVAC组的患者在6个月随访中的认知功能障碍的发生率也较高（80% vs 74%），且差异接近统计学显著性（P=0.06）；在次要终点方面，PU-EVAC组与PVC组在VAP发生率（5% vs 6%）和长期生存率（60天病死率约为50%）上无显著差异（P=0.34）。研究表明，在急诊插管人群中，PU-EVAC并未降低VAP的发生率或死亡风险，反而可能增加喉部损伤的风险，且其对长期结局（包括认知功能）无明显改善。
Ⅵ
围术期的机械通气策略
6.1 胸外科单肺通气中的高低PEEP策略对术后并发症的影响
2025年LRM发表PROTHOR研究比较了单肺通气（OLV）期间应用10 cmH₂O高PEEP配合肺复张与5 cmH₂O低PEEP的效果，旨在降低术后肺部并发症（PPCs）。该项涉及28国74个中心的大型RCT纳入2200名患者，结果显示高PEEP组并未减少PPCs发生率（53.6% vs 56.4%；P=0.155）。通过分析术中安全性数据发现，高PEEP显著增加了术中低血压（37.3% vs 14.3%）和新发心律失常的风险。研究提示，OLV中不应常规应用固定高PEEP及肺复张，通气策略应根据个体化循环状态动态滴定。
6.2 体外循环期间维持超小潮气量通气对感染发生风险的影响
2025年ICM发表的VECAR研究比较了心脏手术体外循环（CPB）期间维持超小潮气量（2.5 mL/kg） PEEP（5-7 cm H2O）与常规窒息通气的效果。研究通过分析1362名患者，发现超小潮气量联合PEEP组未能降低28天内的术后感染率（10.0% vs 10.9%），且意外导致了抗生素消耗量的显著增加。研究提示，CPB期间通过小潮气量联合PEEP的策略不能减少术后28天感染的发生。
Ⅶ
其 他
7.1 快速PCR检测对肺炎诊疗及管理的影响
2025年ICM发表的INHALE WP3研究比较了ICU床旁快速PCR检测（FilmArray）与标准微生物培养在疑似HAP/VAP患者中的应用，旨在评估其对抗生素管理和临床疗效的影响。该项开放标签RCT在14个ICU纳入554名疑似肺炎患者，干预组约70分钟即可获取PCR结果并依据算法调整治疗。结果显示，干预组在24小时内获得“合适”抗生素治疗的比例（76.5%）显著优于标准组（55.9%）。然而，通过分析临床结局发现，干预组的14天肺炎临床治愈率（56.7%）低于标准组（64.5%），未达到非劣效性标准。研究提示，虽然快速PCR显著优化了抗生素的精准使用，但单一依靠分子诊断缩窄药谱需谨慎，仍需结合临床多维度判断以确保治愈率。
7.2选择性消化道去污染（SDD）对机械通气患者病死率的影响
2025年NEJM发表的SuDDICU国际研究比较了SDD（口腔/胃内抗微生物干预 4天静脉抗生素）与标准护理在机械通气患者中的应用，旨在明确其对机械通气患者90天病死率的影响。该项涵盖2万名患者的大型交叉RCT显示，SDD显著降低了新发血流感染（4.9% vs 6.8%）和抗生素耐药菌（AROs）检出率，但在核心指标——90天住院病死率上无显著差异（27.9% vs 29.5%）。研究提示，在大规模人群中实施SDD应重新权衡其获益与风险。
7.3慢节奏音乐对老年机械通气患者谵妄的影响
2025年JAMA发表的研究比较了每日两次60-80 bpm慢节奏音乐与静音对照对老年通气患者谵妄时长的影响。研究通过分析158名平均年龄68岁的患者发现，两组在无谵妄/昏迷天数上完全一致（2.5天 vs 3.0天；P=0.66），且在痛感及焦虑量表分值上也无差异。研究提示，单纯环境音乐干预不能降低老年机械通气患者谵妄的发生。
参考文献下载： https://oss./doc/2026/01/13/EC12C177B4E2441692381604587B3F10.zip
编辑 | 王忆梅
供稿 | 陈 辉
审核 | 刘 玲