摘要（Abstract）
马缰绳畸形或马蹄足挛缩畸形（Checkrein deformity）以拇趾的动态异常状态为特征：踝关节背屈时，拇趾屈曲畸形加重；踝关节跖屈时，该畸形缓解。多数情况下，马蹄足挛缩畸形继发于创伤或手术后。有研究提出，其发病与拇长屈肌（FHL）肌腱牵制或卡压瘢痕组织、骨折部位相关。一旦畸形已形成且难以纠正，保守治疗改善效果不佳；重症病例通常需手术治疗。
目前有多种手术方案可用于矫正马蹄足挛缩畸形，包括：骨折部位粘连单纯松解术；骨折部位拇长屈肌 Z 形延长术联合粘连松解术；中足、外踝后方或跗管区域拇长屈肌 Z 形延长术；以及针对复发病例的拇长屈肌肌腱切断术联合趾间关节融合术。本综述旨在总结文献中描述的马蹄足挛缩畸形的整体病因、相关解剖学、诊断方法及治疗方式。
关键词（Keywords）
足部畸形（Foot deformities）、拇趾（Hallux）、肌腱卡压（Tendon entrapment）
马蹄足挛缩畸形是一种少见的拇趾动态异常状态，其特征为：踝关节背屈时拇趾趾间关节屈曲加重，踝关节跖屈时该畸形缓解。“Checkrein” 一词的词源与骑手控马方式相关 ——“Check” 意为 “控制”，“Rein” 指 “放入马口中的环形装置”；当骑手牵拉缰绳时，马颈会被拉拽，其形态与踝关节背屈时拇趾屈曲的形态相似。Clawson 首次报道了胫骨骨折后出现爪形趾的病例。创伤后，拇长屈肌肌腱常与骨折处的骨痂或瘢痕组织粘连。患者可能主诉穿鞋不适、趾背区域出现创面，或易绊倒。由于拉伸等保守治疗对症状的显著改善作用有限，因此手术治疗更为常用。
尽管已有少量病例系列研究和病例报告报道了手术治疗效果，但目前仍缺乏针对马蹄足挛缩畸形的全面综述。本综述旨在总结文献中描述的该动态畸形的整体病因、相关临床解剖学、诊断方法及治疗方式。
病因（ETIOLOGY）
由于马蹄足挛缩畸形较为少见，既往研究多以个案报告和小型病例系列研究为主。多数情况下，该畸形继发于创伤，如踝骨骨折、距骨骨折、跟骨骨折或小腿骨折。既往研究报道，此类畸形多在创伤后约 6 个月出现。此外，部分病例中，无骨折的脱位也可能引发该畸形。
Tanwar 等报道了 1 例罕见的闭合性距下关节外侧脱位病例，该病例因拇长屈肌肌腱卡压导致拇趾马蹄足挛缩畸形。另有一项研究报道，1 例无骨折的踝关节脱位病例，因胫骨后肌肌腱嵌顿及拇长屈肌肌腱移位，引发了马蹄足挛缩畸形。
手术操作后也可能出现该畸形，如腓骨植骨术后。Feng 等报道了 1 例因下颌手术需自体骨移植而进行腓骨截骨术后，出现马蹄足挛缩畸形的病例。Sallent 等也报道了 2 例病例，均因口腔癌治疗后需重建下颌骨缺损而取腓骨植骨，术后出现马蹄足挛缩畸形。取腓骨植骨时，通常选用腓骨中 1/3 段，且需保证距腓骨头至少 4-6 cm、距踝关节至少 6 cm。经外侧入路取骨时，该区域易发生拇长屈肌肌腹损伤及血肿形成，可能导致骨筋膜室压力升高，最终形成瘢痕粘连，引发马蹄足挛缩畸形。
有研究提出，该畸形的发病机制包括：
（1）拇长屈肌在骨折部位的骨痂间卡压；
（2）拇长屈肌在瘢痕组织内牵制；
（3）肌腱 – 肌腹连接处瘢痕形成；
（4）亚临床骨筋膜室综合征后纤维性挛缩。
但在每个病例中，往往难以明确畸形的具体病因。
此外，在足下垂或跟腱挛缩导致马蹄足畸形的病例中，跟腱延长术后可能因深层肌群屈肌肌腱缩短，进而出现马蹄足挛缩畸形。Costa 等在尸体研究中证实，跟腱长度与踝关节背屈活动范围呈线性相关。因此，在跟腱延长术后，当踝关节背屈活动范围增加时，需检查是否出现新发马蹄足挛缩畸形，并进行相应治疗。
综上，马蹄足挛缩畸形可继发于下肢创伤或踝关节周围手术操作。因此，在随访期间密切观察患者，并告知其发生该病变的可能性，具有重要临床意义。
解剖学（ANATOMY）
拇长屈肌（FHL）是小腿深层肌群的一块肌肉（图 1A）。它起自腓骨后份远侧半，下内侧走行越过胫骨远端后方，在内踝后方形成沟道，止于拇趾远节趾骨基底部。其主要作用是拇趾屈曲。肌腱部分起始于内踝后方稍上方，位于胫骨后肌和趾长屈肌（FDL）肌腱的后外侧。同时，趾长屈肌（FDL）是小腿另一块深层肌群肌肉。它起自拇长屈肌起点内侧的胫骨远端，在中足处分为四条肌腱，止于第 2-5 趾远节趾骨基底部。其主要作用是使小趾屈曲。
图 1.（A）拇长屈肌与趾长屈肌肌腱解剖。（B）亨利主结。
拇长屈肌（FHL）易与骨折部位的骨痂粘连，尤其是胫骨远端，有时也会与腓骨骨折部位粘连。此外，拇长屈肌更常受累，因为其在胫骨远端后方的肌容积大于趾长屈肌（FDL）。拇长屈肌肌腱在该部位与拇趾肌腱止点之间形成弓弦样结构。因此，当肌腱卡压发生时，远节趾骨基底部会弯曲，导致爪形趾畸形。
在载距突远侧，拇长屈肌（FHL）与趾长屈肌（FDL）肌腱在称为“亨利主结”（图 1B、2A）的部位交叉。这一交叉结构由 Henry 于 1970 年首次描述。在该结附近，拇长屈肌与趾长屈肌之间常存在相互连接（图 2B），Beger 等在一项尸体研究中报道了多种连接类型。在七种不同类型中，类型 1（拇长屈肌至趾长屈肌的一条腱束）占多数（75%）。在 Plaass 等的另一项尸体研究中，也报道 67% 的标本显示有腱束从拇长屈肌近端分支至趾长屈肌远端。由于这种解剖学上的互联结构，拇长屈肌缩短也可能导致小趾的马蹄足挛缩畸形。
图 2. 亨利主结（A）及拇长屈肌与趾长屈肌肌腱附近的相互连接（B）。
诊断（DIAGNOSIS）
马蹄足挛缩畸形的诊断通常通过详细的病史采集和体格检查明确。应询问患者有无可能导致拇长屈肌（FHL）或趾长屈肌（FDL）肌腱牵制、卡压、骨筋膜室综合征的骨折病史，以及跟腱延长术等手术史。患者可能主诉步态中足趾呈爪形，趾远端疼痛。踝关节或拇趾背屈可诱发拇长屈肌张力增高，进而出现踝后内侧疼痛。
马蹄足挛缩畸形的特征性体征如下：当踝关节被动背屈时，拇趾趾间关节屈曲畸形加重，且无法通过被动力量伸展；而当踝关节跖屈时，屈曲畸形完全纠正（图 3）。如前文解剖学部分所述，由于拇长屈肌与趾长屈肌之间的互联结构，踝关节背屈时小趾的屈曲畸形可能更为明显。
槌状趾、锤状趾和爪形趾应作为小趾的鉴别诊断。槌状趾累及远侧趾间关节，呈固定屈曲状态，跖趾关节不受累；相反，锤状趾主要累及近侧趾间关节，呈屈曲状态。屈曲畸形可呈固定状态，但部分病例可通过手法纠正。若用手指抬起跖骨头跖侧（推起试验）使踝关节背屈时，近侧趾间关节畸形得到纠正，则为柔韧性锤状趾。但这与上述马蹄足挛缩畸形的确诊方向相反。对于爪形趾，跖趾关节呈过伸位，而近、远侧趾间关节呈固定屈曲位。因此，临床医生应牢记，马蹄足挛缩畸形是一种动态畸形。体格检查时，不仅要评估蜷缩的足趾，还需对踝关节进行操作。
因此，临床诊断主要通过体格检查即可明确，影像学检查的作用相对有限。然而，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）有助于明确致病的创伤或手术史。通过 CT 图像，可轻松识别骨折部位骨痂附近的拇长屈肌肌腱卡压。MRI 图像可显示拇长屈肌和趾长屈肌肌腱的挛缩情况以及拇长屈肌肌肉本身的状态。此外，肌电图可显示孤立肌肉的电活动。
治疗（TREATMENT）
对于马蹄足挛缩畸形的治疗，可先尝试保守治疗，其中一种方法是被动拉伸锻炼。此外，可使用患者适配的鞋垫或足趾支具来缓解部分症状。Feng 等报道了 1 例腓骨截骨术后畸形病例，通过 20 天的综合康复治疗（包括热疗、中高频电疗、冲击波治疗及小腿肌腱手法拉伸）进行保守治疗。作者认为，康复治疗有效缓解了患者疼痛，改善了行走能力。创伤后康复期间的拉伸锻炼是否能预防马蹄足挛缩畸形，目前尚不清楚。一旦畸形已形成且难以纠正，保守治疗改善效果不佳；重症病例通常需手术治疗。
目前有多种手术方案可用于矫正马蹄足挛缩畸形，包括：（1）骨折部位粘连单纯松解术；（2）骨折部位拇长屈肌 Z 形延长术联合粘连松解术；（3）不松解粘连的中足拇长屈肌 Z 形延长术；（4）外踝后方或跗管区域附近的拇长屈肌 Z 形延长术；（5）针对复发病例的拇长屈肌肌腱切断术联合趾间关节融合术。以下是对既往各手术方法研究的综述。
首先，松解导致畸形部位的粘连是一种选择。Leitschuh 等报道了 1 例踝关节骨折术后，拇长屈肌在肌腱 – 肌腹连接处被骨痂卡压的病例。通过内侧入路松解粘连后，距初始骨折手术 8 个月时，踝关节中立位下拇趾趾间关节活动恢复。Rosenberg 和 Sferra 的另一例病例报告显示，初始损伤 7 个月后，拇长屈肌和趾长屈肌肌腱被致密瘢痕组织包裹，深陷于愈合的胫骨远端骨折裂隙中。仅在肌腱完全松解粘连后，拇趾和第二趾的屈曲畸形才显著改善。还有 1 例是距骨骨折后，拇长屈肌肌腱在载距突近端的距骨后方卡压，初始损伤 8 周后动态畸形消失。虽然这种解决方法看似直观，但接近骨折部位可能需要大切口和广泛解剖，且易损伤神经血管结构，可能导致二次粘连。
其次，若单纯松解骨折部位粘连效果不佳，可通过额外实施拇长屈肌 Z 形延长术解决。Yuen 和 Lui 报道了 1 例胫骨骨干处拇长屈肌粘连病例，表明在粘连部位切开探查、粘连松解并联合胫骨远端水平肌腱延长是一种可行的手术方案，效果满意。Bae 等也报道了 1 例踝关节脱位后因胫骨后肌肌腱嵌顿及拇长屈肌肌腱移位导致的马蹄足挛缩畸形病例。他们认为，即使松解粘连后马蹄足挛缩畸形仍持续存在，原因可能是拇长屈肌肌腱纤维化。因此，患者接受了嵌顿胫骨后肌肌腱切除、粘连松解、拇长屈肌肌腱 Z 形延长，随后进行三角韧带重建及趾长屈肌肌腱转移。
第三，既往研究报道了中足水平肌腱延长的良好效果和优势。许多作者倾向于中足手术的原因是手术视野技术上简单，无瘢痕组织，复发率低。根据 Sanhudo 和 Lompa 的研究，无需接近踝关节内侧，从而避免了神经血管结构损伤。在 Lee 等最大的病例系列研究中，6 例在中足行拇长屈肌肌腱 Z 形延长的患者，畸形完全纠正且无复发；而 5 例在踝关节上方行粘连松解和拇长屈肌延长的患者，出现 2 例部分复发和 1 例完全复发。此外，Gadhavi 等近期研究建议，由于手术视野无瘢痕组织，易于手术矫正，中足探查应作为首选手术干预方式。
在中足进行矫正手术时，识别拇长屈肌与趾长屈肌肌腱之间的腱间连接非常重要。仅延长拇长屈肌肌腱可能不够，纠正小趾畸形需分离拇长屈肌与趾长屈肌之间的连接。若即使分离腱间连接，踝关节最大背屈时小趾仍持续呈爪形，需额外延长趾长屈肌肌腱。
第四，病例系列研究报道，在较中足更靠近近端的跗管或外踝后方区域行拇长屈肌 Z 形延长术，可获得良好临床效果。Polichetti 等近期病例系列研究显示，14 例马蹄足挛缩畸形患者通过跗管拇长屈肌肌腱 Z 形延长术成功治疗，无复发。尽管他们承认该方法因粘连存在更高复发风险，且需精细解剖以防止神经血管束损伤，但可同时纠正拇趾和小趾畸形。此外，Lee 等既往病例系列研究显示，8 例在跗管行拇长屈肌 Z 形延长术的患者，报道了无复发的成功结果。他们指出，跗管内的拇长屈肌肌腱被腱鞘包裹，远离损伤部位。这些解剖结构可能降低与邻近组织粘连的可能性。此外，他们认为，在跗管区域行 Z 形延长术时，拇长屈肌肌腱是通过 Z 形延长连接而非在趾基底部切断，因此行走时力量更强。
最后，对于复发性畸形病例，可考虑拇长屈肌肌腱切断术联合趾间关节融合术。Holcomb 等报道了 1 例对 1-3 趾行屈肌肌腱切断术的病例，此外，用 4.0mm 空心螺钉融合拇趾趾间关节。他们称无复发，患者无不适主诉。但需注意，该方法完全牺牲了趾间关节活动度，因此需明确适应证（如复发病例）后再应用。
结论（CONCLUSION）
马蹄足挛缩畸形主要由创伤或手术操作引发，因其动态特性及涉及拇长屈肌肌腱等复杂解剖结构，处理具有挑战性。手术方案的选择很大程度上取决于患者的具体解剖结构、畸形严重程度及是否复发。尽管本综述对马蹄足挛缩畸形从诊断到治疗进行了全面总结，但由于该疾病罕见，既往研究多以小型病例系列和个案报告为主。因此，未来研究可致力于在足够样本量患者中优化手术技术，并制定创伤或手术后降低该畸形风险的预防策略。