《Neurochirurgie》 2025年9月17日刊载[71(6):101725.]美国University of Virginia, Charlottesville,的Bardia Hajikarimloo , Salem M Tos , Ibrahim Mohammadzadeh ,等撰写的《立体定向放射外科治疗颈静脉孔神经鞘瘤的疗效：系统综述与荟萃分析。Outcomes of Stereotactic Radiosurgery for Jugular Foramen Schwannomas: A Systematic Review and Meta-Analysis》（doi: 10.1016/j.neuchi.2025.101725. ）。
背景：
颈静脉孔神经鞘瘤（JFS）是较为罕见的颅神经（CN）病变，约占颅内神经鞘瘤的 4%。由于其位置靠近重要的神经血管结构，JFS 的治疗颇具挑战性。立体定向放射外科（SRS）作为一种微创手术替代方案已逐渐兴起，但目前关于 SRS 治疗 JFS 效果的相关数据仍较为有限。本研究旨在评估 SRS 在 治疗JFS 中的作用。
颈静脉孔神经鞘瘤（JFS）较为罕见，是一种起源于穿过颈静脉孔的颅神经（CN）的良性病变，最常见的是舌咽神经、迷走神经和副神经[glossopharyngeal, vagus, and accessory nerves]。JFS 在所有颅内神经鞘瘤中约占 2.9% – 4%，在所有颈静脉孔病变中占比高达 40%。JFS 可表现出与肿瘤占位效应以及后组颅神经（CN）功能障碍相关的多种症状，包括听力丧失、声音嘶哑和共济失调[ hearing loss, hoarseness, and ataxia]。
由于其位置较深且靠近关键的神经血管结构，如颈内动脉和后组颅神经，JFS 的治疗颇具挑战性。切除术一直是 JFS 患者的治疗基石。然而，切除术与 JFS 患者中的显著并发症和神经功能障碍相关。立体定向放射外科（SRS）是针对 JFS 患者的非侵袭性治疗选择，近几十年来得到了越来越多的应用。尽管在其他颅底病变（如前庭神经鞘瘤和脑膜瘤）中，立体定向放射外科（SRS）的应用日益广泛，但关于 SRS 对 JFS 患者治疗效果的证据仍十分有限。现有的研究通常规模较小、为回顾性研究，且报告内容参差不齐，这使得其长期疗效和安全性存在不确定性。为填补这一空白，我们对有关 JFS 患者接受 SRS 后临床和影像学结果的研究进行了系统综述和荟萃分析，包括局部控制（LC）、CN（颅神经）功能恶化、无进展生存期（PFS）和放射性副反应（ARE）。这些研究涵盖了接受 SRS 治疗后的局部控制情况、认知功能恶化程度、无进展生存期以及放射性不良反应等方面。
方法：
按照PRISMA 标准，对 PubMed、Embase、Scopus 和 Web of Science 数据库进行了系统检索。使用 R 语言程序对局部控制（LC）、颅神经（CN）功能恶化、无进展生存期（PFS）以及放射副反应（ARE）的综合数据进行了计算。
2.1. 目的
按照《系统评价与荟萃分析首选报告项目》（PRISMA）指南的要求，我们旨在评估 SRS 治疗JFS 患者的效果。
2.2. 检索策略：
于2025 年 1 月 22 日进行了全面的文献检索，并于 2025 年 6 月 2 日进行了更新，检索范围涵盖四个电子数据库：PubMed、Embase、Scopus 和 Web of Science。检索使用的关键词为“放射外科”、“神经鞘瘤”和“颈静脉孔”[“Radiosurgery”, “Schwannoma”, and “Jugular Foramen” ]，以及这些词的同义词。各数据库的检索查询详情列于补充表 S1 中。
2.3. 资格标准：
PICO 框架在补充表 S2 中有所说明。
纳入标准：
– 对于 JFS 病例，需进行伽玛刀放射外科（GKRS）、射波刀放射外科（CKRS）和直线加速器（LINAC）治疗，且总治疗次数不超过 5 次。
– 报告必须包含 LC、CN 病变恶化情况、PFS 和 ARE 率在 SRS 治疗JFS 病例后的的情况。
– 至少需要 5 例接受 SRS 治疗的 JFS 患者被纳入。
排除标准：
– 文献综述、章节、会议摘要、预印本和评论。
– 无法将 JFS 的数据与其他病变区分开来。
– 缺乏关于治疗结果的报告。
– 参与者重叠。
– 以非英语语言发表的研究。
2.4. 研究选择流程、数据提取和偏倚风险评估
在进行文献检索后，结果被导入Covidence 软件中。然后两名独立作者进行标题和摘要筛选，另一名作者解决冲突。在此步骤之后，两名独立作者进行全文筛选，第三名作者处理冲突。随后，纳入的研究通过使用两部分电子表格的方式进行了数据提取，该表格包含基线特征和与 SRS 相关的成果。提取的变量列表见补充表 S3。对纳入研究的风险偏倚（RoB）评估是使用“非随机研究干预风险偏倚工具”（ROBINS-1）进行的。
2.5. 统计分析
该分析使用了R（版本 4.4.2）软件，并借助了“meta”和“metafor”这两个包进行。采用比例元分析法来获取每项结果的综合估计值及其 95%置信区间（CI），包括 LC、CN 的恶化情况、1 年无进展生存期（PFS）、3 年 PFS、5 年 PFS、10 年 PFS 以及 ARE。相关定义见补充表 S5。通过 I² 统计量和科克伦 Q 检验来评估异质性，当 I² 值大于 40%或 p 值小于 0.1 时，认为存在显著的异质性。对每个终点进行了留一法敏感性分析和发表偏倚评估。为解决纳入研究之间存在的临床异质性，我们提取了肿瘤大小/体积、既往治疗情况和随访时长的详细基线数据。使用随机效应模型对结果进行综合，以考虑不同队列之间的差异。进行了元回归分析，以探究基线肿瘤体积、既往切除情况或平均随访时长是否显著影响综合估计值。根据 p 值 < 0.05 的结果确定了显著的调节因素。为了统一各项参数，如果某个变量被报告为中位数，则会按照 Luo 等的方法将其转换为平均值。
结果：
共纳入了17 项研究，涉及 529 名患者。综合的局部控制率（LC）为 94%（95%置信区间：91%-96%），癌细胞恶化率（CN）为 9%（95%置信区间：3%-16%）。综合的 1 年无进展生存率（PFS）为 98%（95%置信区间：96%-100%），3 年 PFS 率为 95%（95%置信区间：92%-97%），5 年 PFS 率为 92%（95%置信区间：88%-95%），10 年 PFS 率为 84%（95%置信区间：76%-90%）。综合的放射副反应发生率（ARE）为 6%（95%置信区间：2%-11%）。
3.1. 研究筛选过程：
通过检索四个电子数据库，共找到了320 项研究（见图 1）。其中，有 166 项为重复研究，随后被排除。因此，最终纳入了 154 项进行标题和摘要的筛选。在标题和摘要筛选过程中，有 113 项被排除，41 项进入全文筛选阶段。在全文筛选阶段，有 24 项被排除，其中 9 项是由于参与者重叠所致。因此，最终有 17 项研究被纳入以进行数据提取。
3.2. 偏倚风险评估
研究偏倚评估结果显示，纳入研究的总体偏倚风险为中等程度（见补充图S2）。这种偏倚风险主要源于纳入研究的回顾性设计所涉及的混杂因素和选择性报告。然而，大多数研究在干预措施的分类、偏离预期干预措施、数据缺失以及结果测量领域等方面偏倚风险较低。总体而言，纳入研究的方法学质量良好；然而，偏倚风险中等的混杂因素和选择性报告的存在提醒我们，在解读研究结果时需要谨慎。
3.3. 基线特征：
共纳入了17 项研究，涉及 529 名 JFS 患者（表 1）。患者平均年龄在 44 岁至 60.2 岁之间。女性占病例总数的 54.9%（271/494）。41.3%（211/511）的病例有先前的手术切除史。根据现有数据，59.61%（152/255）的病例为哑铃形 JFS。肿瘤平均体积在 2.1 至 15.6 立方厘米之间。SRS 指证为初始主要性占 59.31%（277/467），辅助或补救性占 40.69%（190/467）。平均处方剂量在 12 至 21 Gy。
3.4. 临床和影像学结果：
纳入研究的平均随访时间在15.7 至 100.9 个月之间（表 2）。纳入研究的局部控制率在 87%至 100%之间。认知功能恶化率在 0%至 50%之间。1 年无进展生存率在 92.3%至 100%之间，3 年无进展生存率在 91.5%至 100%之间，5 年无进展生存率在 87%至 100%之间，10 年无进展生存率在 76.1%至 93.2%之间。ARE率在 0%至 34.8%之间。
3.5. 结果的荟萃分析
对16 项研究的荟萃分析显示，局部控制率(LC）平均为 94%（95%置信区间：91%-96%）（图 2A）。对 13 项研究的荟萃分析表明，CN恶化率的平均值为 9%（95%置信区间：3%-16%）（图 2B）。荟萃回归分析未发现LC和CN恶化率存在任何可能的异质性来源（补充表 S5）。
对六项研究的荟萃分析显示，1 年的局部控制率综合值为 98%（95%置信区间：96%-100%），3 年的无进展生存率综合值为 95%（95%置信区间：92%-97%），5 年的无进展生存率综合值为 92%（95%置信区间：88%-95%），10 年的无进展生存率综合值为 84%（95%置信区间：76%-90%）（图 3A-D）。荟萃回归分析未发现 1 年、3 年和 5 年无进展生存率荟萃分析中存在任何可能的异质性来源；然而，它表明，放s外科治疗分割次数越多（估计值 = 0.526，P = 0.027）和随访时间越长（估计值 = 0.023，P = 0.02）与 10 年无进展生存率越高有关（补充表 S5）。对 17 项研究的荟萃分析显示，综合的ARE率值为 6%（95%置信区间：2%-11%）（图 4）。荟萃回归分析表明，脑干受压（估计值 = 0.032，P = 0.01）与较高的ARE率有关（补充表 S5）。
3.6. 敏感性分析
对于LC 和 CN 的恶化情况所进行的敏感性分析表明，汇总的估计值是一致的，且结果是稳健的（补充图 S2A-B）。对于 1 年、3 年、5 年和 10 年的无进展生存率的敏感性分析显示，纳入的所有研究均未对结果产生显著影响，汇总的估计值保持一致（补充图 S2C-F）。对于无进展生存率（ARE）的敏感性分析表明，结果保持稳定（补充图 S2G）。
3.7. 发表偏倚
LC 的漏斗图显示出轻微的不对称性，这一结果经埃格尔检验（P = 0.0021）得到证实，表明可能存在发表偏倚。然而，修剪填充法补充了七项研究，调整后的合并估计值（0.9361）与原始值（0.94）非常接近，这表明这种偏倚对总体结果的影响极小（补充图 S3A）。CN 稳定性下降的漏斗图显示出中等程度的不对称性；然而，Egger检验（P = 0.25）表明不存在显著的发表偏倚（补充图 S3B）。1 年、3 年、5 年和 10 年的无进展生存期的漏斗图总体上呈现对称性，这得到了非显著的Egger检验结果的支持（分别为 P = 0.9602、0.3227、0.2203 和 0.5015）（补充图 S2C-F）。ARE 的漏斗图是对称的，Egger检验（P = 0.83）显示不存在显著的偏倚（补充图 S3G）。
讨论：
我们的系统性综述和荟萃分析结果表明，立体定向放射外科（SRS）在治疗颈静脉神经鞘留（JFS）方面具有良好的临床和影像学效果，且安全性良好（见表 3）。总体局部控制率（LC）为 94%，这表明 SRS 能够实现稳定的疾病控制。此外，总体 5 年和 10 年无进展生存率（PFS）分别为 92%和 84%，表明大多数 JFS 患者具有长期的疾病稳定性。颅神经（CN）功能恶化率为 9%，这表明 SRS 在这个解剖结构复杂的区域提供了疗效与安全性的良好平衡。我们的研究结果显示，SRS 治疗后 JFS 患者的总体放射副反应（ARE）率为 6%，这证实了辐射相关并发症的风险极低，从而支持了 SRS 的微创性质。
在历史上，切除术一直是 JFS 的主要治疗选择。切除术仍然是最终的选择，尤其是在存在脑干受压、需要进行病理学检查或患者患有较大 JFS 时。然而，切除术会带来显著的手术并发症风险。在手术系列中，大范围完全切除的比例据报道为 80% – 100%。Zeng等人报告称，永久性第 IX/ X 颈神经功能障碍的发生率为 11.5%，复发率为 9.9%。Sedney 等人证明，对于 JFS 患者而言，根治性大范围完全切除并非最佳选择，保守性切除会导致永久性颈神经功能障碍显著减少，但复发率略有上升。Aftahy等人实现了 100%的大范围完全切除；然而，在 22.2%的病例中观察到了脑积水 [hydrocephalus]。 Hoffman等人最近进行的一项荟萃分析显示，大范围完全切除后的总体切除率平均为 81%，听力损失率为 12%，吞咽困难率为 27%，声音嘶哑率为 20%，面神经麻痹率为 19% 。SRS 治疗JFS 患者，与 LC 率相当，且颅神经功能恶化和 ARE 率显著较低。 Akhavan-Sigari等人在一项回顾性研究中比较了切除术和 SRS 治疗。他们证明，SRS 和切除术在无进展生存期（SRS：90.9% 对比切除术：86.2%）和总体生存率（SRS：92.3% 对比切除术：100%）方面具有相当的相似性 。然而，SRS 与颅神经功能障碍的发生率显著较低（SRS：0% 对比 切除术：38.8%）以及二次干预的比率较低（SRS：7.6% 对比 切除术：38.9%）相关。他们指出，对于较大的病变，切除术仍然是较优的选择，但 SRS 提供了更安全的方案，尤其是对于较小的肿瘤。
在靶向 JFS 的 SRS 治疗的预后因素的纳入研究中，这些因素得到了充分评估。Kim 等人证明，哑铃状形态（优势比[OR] = 10.56，P = 0.004）和初始肿瘤体积（OR = 1.32，P = 0.033）与较高的ARE率相关。Kano 等人指出，哑铃状形态与显著更低的无进展生存率相关。他们指出，小于 6 立方厘米的病变（P = 0.037）和非哑铃状的病变（P = 0.015）与更有利的无进展生存率相关[14]。在他们的研究中，大于 6 立方厘米的病变的 5 年无进展生存率为 77%，而小于 6 立方厘米的病变的 5 年无进展生存率为 93%。他们还证明，哑铃状肿瘤的 5 年无进展生存率为 76%，而非哑铃状肿瘤的 5 年无进展生存率为 92%。 Hasegawa等人在他们的多元分析中指出，在立体定向放射外科治疗（SRS）前出现脑干水肿以及哑铃形病变( brainstem edema before SRS and dumbbell-shaped lesions )会对无进展生存期（PFS）产生显著影响。
我们的研究结果表明，SRS 在JFS中的临床作用应根据肿瘤的大小、形态以及既往治疗史来明确界定。作为主要治疗手段，SRS 在小至中等大小且无脑干受压或致残症状的病变中能提供出色的局部控制和长期无进展生存期。对于这些患者，SRS 提供了一种微创的替代手术方案，颅神经并发症发生率显著降低。作为辅助治疗手段，SRS 在次全切除术后发挥关键作用，能降低肿瘤复发风险，同时避免患者接受第二次开颅手术带来的并发症。作为补救性治疗手段，SRS 对残留或复发性肿瘤仍非常有效，能提供持久的控制和症状稳定。相比之下，对于导致肿块占位效应、严重颅神经病变或需要病理学确认的大型肿瘤，仍应优先考虑手术治疗。这种治疗分层表明，立体定向放射外科（SRS）是一种极具灵活性的治疗手段，对于特定患者而言，它是最有效的首选治疗方式，同时在辅助治疗和补救治疗的场景中也发挥着关键作用。
与我们的研究结果一致，近期欧洲神经外科协会（EANS）颅底分会关于非前庭神经鞘瘤的共识声明强调了需要采用个体化、多模式的治疗策略。该共识指出，对于较大或有症状的病变，最大安全切除仍是标准治疗。相比之下，立体定向放射外科（SRS）越来越被认可为小至中等大小肿瘤的适当首选或辅助治疗方案，具有较高的局部控制率和良好的颅神经保留效果。我们的汇总结果表明，具有良好的局部控制率和无进展生存率，且颅神经并发症发生率低、放射性副反应风险极小，这与这些共识建议相一致，并进一步支持了 SRS 作为治疗前庭神经鞘瘤的一种安全且有效的治疗方式的作用。
本研究的第一个局限性在于其回顾性性质，这可能会引入选择偏差。治疗技术的异质性也是一个限制因素，例如处方剂量、SRS 方式和分割次数的多样性等。另一个限制因素在于不同研究中的患者群体存在固有的异质性，特别是在肿瘤大小、先前治疗的范围以及随访时长等方面。尽管我们试图通过分层基线变量、应用随机效应模型以及进行荟萃回归来解决这一问题，但潜在的残余混杂因素仍可能存在。在解读我们的汇总结果时，这些差异应当予以考虑。对于接受立体定向放射外科治疗（SRS）的患者缺乏组织学确认也是一个限制因素，这可能会导致诊断上的不确定性。另一个限制因素是缺乏前瞻性、多中心、随机试验，这限制了我们得出关于 SRS 优于其他疗法的明确结论的能力。虽然我们的汇总分析表明 SRS 治疗 JFS 患者具有良好的局部控制率、无进展生存率和安全性结果，但这些结果应谨慎解读。研究数量有限、样本量较小以及患者和治疗基线特征的差异限制了结论的说服力。因此，这些发现应被视为是假设生成性的，而非最终结论性的。另一个限制因素是缺乏足够的数据来比较单次和分次的立体定向放射外科治疗（SRS），这使得无法进行可靠的亚组分析。
未来的研究应当填补这一空白。未来的研究应当侧重于在大规模、前瞻性、多中心的研究中对 SRS 和切除术进行比较，同时要遵循标准化的患者选择和结果报告流程。此外，鉴于机器学习预测模型取得了显著进展，未来的研究可以致力于开发基于机器学习的可靠模型，以预测接受 SRS 治疗的 JFS 患者的 CN 相关结果，从而优化患者选择并提高治疗效果。此外，未来的研究还应考察原发性 SRS 和辅助性 SRS 之间的比较，以改进计划。
结论：
立体定向放射外科（SRS）治疗 JFS， 能显著提高局部控制率（LC）和无进展生存率（PFS），同时能有效降低颅神经（CN）恶化率和放射副反应（ARE）发生率。对于病变较大或有与肿块相关症状的患者，手术仍是首选治疗方式；而对于较小至中等大小的病变，SRS 可作为首选治疗方案。
我们的荟萃分析表明，对于患有颈静脉孔区神经鞘留（JFS）的患者，立体定向放射外科（SRS）能显著提高局部生存率（LC）和无进展生存率（PFS），同时还能有效控制颅神经功（CN）恶化程度，并降低放射性副反应（ARE）的发生率。对于那些没有脑干受压临床或影像学表现的小至中等大小的JFS患者，SRS 可被视为首选治疗方案。然而，鉴于证据基础有限以及各研究之间的差异，这些结论应被视为初步结论。
在某些特定情况下，如病变较大或症状与肿块相关时，手术仍是主要的治疗手段。治疗决策应根据病变大小、形态以及患者个体因素进行调整。还需要通过大型多中心前瞻性研究直接比较立体定向放射外科和切除术，以改进治疗计划。