J Trauma Acute Care Surg Volume 99, Issue 3，2025
骨盆骨折引发的严重出血死亡率高，需及时治疗以优化预后。初步评估应聚焦于止血复苏、放置骨盆约束带，以及排查是否存在其他非骨盆来源的出血。骨盆出血控制方法多样，包括外固定架固定、血管造影栓塞术、腹膜前盆腔填塞术，以及开放性髂内动脉结扎术或髂内动脉外科栓塞术。选择何种出血控制干预措施，需根据患者的生理状况和当地医疗资源可及性来确定。本文将阐述为严重骨盆骨折出血患者提供最佳治疗所需了解的关键信息。
关键词： 骨盆出血；盆腔填塞术；血管造影栓塞术；外固定术；出血控制
钝性损伤导致的骨盆骨折较为常见，多数情况下无明显出血，通过限制负重或手术固定即可治疗。但部分患者的骨盆骨折会因动脉、静脉及骨骼损伤引发严重出血，进而危及生命。尽管经过数十年研究，止血复苏技术、血管内出血控制手段及新治疗模式不断发展，但出现休克的严重骨盆骨折患者死亡率仍居高不下。事实上，美国创伤外科学会近期开展的一项多中心观察性研究显示，在11个研究中心的骨盆骨折患者中，178例出现休克的患者死亡率达32%。该研究的重要发现之一是，不同中心采用的出血控制干预措施存在显著差异。 在近期通过德尔菲法开展的国家创伤研究行动计划研究缺口分析中，领域专家将优化严重骨盆骨折患者的治疗路径列为重点研究课题。改善严重骨盆骨折患者的治疗，需要一套系统化的规范流程，同时考虑患者的血流动力学状态、是否存在并发的非骨盆出血风险，以及当地可用于出血控制的医疗资源情况。本文将重点阐述为伴有血流动力学不稳定的严重骨盆骨折患者提供最佳治疗所需了解的关键内容。
初步评估与复苏
与所有创伤患者相同，初步评估应重点关注识别并处理可能危及生命的情况。对于出现低血压或休克的患者，需立即启动止血复苏。在创伤复苏区域进行的初步骨盆X线检查可识别骨盆骨折。尽管某些特定类型的骨盆骨折（如“开书型”骨折和垂直剪切型（VS）骨折）更可能需要出血控制，但任何类型的骨盆骨折都可能引发严重出血（图1）。体格检查需评估骨盆骨折是否伴随会阴部或泌尿生殖系统损伤。开放性骨盆骨折导致的会阴部开放性伤口有严重出血风险，应立即进行填塞止血。 复苏时，优先选择全血或比例为1:1:1的血液成分（浓缩红细胞[PRBC]、血浆、血小板）进行输注，以最大程度降低创伤性凝血病的不良影响，并遵循止血复苏原则。
骨盆约束带放置
若怀疑存在骨盆骨折，建议立即使用骨盆约束带或床单进行初步止血。骨盆环开口达5cm时，骨盆容积会增加10%-20%。此外，移位的骨折碎片出血也会导致腹膜后血肿形成。建议将骨盆约束带置于大转子水平。同时，应将双腿内旋以达到最佳固定效果，可通过固定脚踝来维持该体位。临床研究和生物力学研究均表明，骨盆约束带/床单能提供足够的初始稳定性，对初始血压有改善作用，可辅助止血并降低死亡率。目前，关于骨盆约束带/床单的最佳使用时长仍在探讨中。局部软组织损伤（如莫雷尔-拉瓦莱损伤、开放性骨折等）会限制其长期使用，对于长期佩戴约束带的患者，需持续检查是否出现皮肤损伤。
出血控制措施选择
出现休克的骨盆骨折患者常合并其他损伤，且存在非骨盆部位出血的风险。评估过程中需及时排查非骨盆出血来源，因为这将决定后续治疗步骤。应采用创伤超声重点评估（FAST）排查腹腔内出血情况。对于骨盆骨折患者，创伤超声重点评估在检测腹腔内出血方面特异性较高，若评估结果呈阳性，可能需要在手术室同时处理腹腔内出血和骨盆出血。骨盆出血控制方法多样，具体选择需结合患者生理状况和医疗资源可及性。对于严重骨盆骨折患者，出血控制的及时性是预测死亡率的重要因素，因此，确定将患者转运至何处进行出血控制干预对这类高危患者至关重要。
骨盆外固定术
即使未合并腹腔或大血管损伤，高能量创伤导致的严重骨盆环断裂也常伴随严重出血。根据杨-伯吉斯分型（Young and Burgess），“不稳定骨盆环”基于损伤机制定义，包括前后压缩型（APC）II/III型、侧方压缩型（LC）III型、垂直剪切型（VS）以及联合机制损伤（图2）。而根据AO/Tile分型（基于垂直稳定性和旋转稳定性），B型（部分不稳定）和C型（完全不稳定）骨盆环骨折属于不稳定骨折。在伴有血流动力学不稳定的骨盆环损伤患者治疗中，尽早识别并处理危及生命的出血至关重要。研究表明，特定类型的骨盆环骨折脱位常伴随严重骨盆出血。例如，30%的APC II型患者和66.3%的APC III型患者会出现循环休克，31.8%的LC II型患者也会出现循环休克。这主要是由于骨盆底、静脉丛严重受损以及主要韧带断裂所致。 对于断裂的骨盆环，临时外固定术被视为急性复苏策略的重要组成部分。复位骨折碎片并稳定骨折可减少局部出血，促进血凝块形成。若骨盆周围筋膜（臀肌和髂腰肌间隙）完全断裂，外固定的压迫止血效果可能不足以控制出血，此时会出现所谓的“烟囱效应”：骨盆出血扩散至腹膜后间隙。对于需行腹膜前盆腔填塞术（PPP）且血流动力学不稳定的患者，建议在填塞前放置外固定架。放置骨盆外固定架可提供稳定的骨盆框架，使填塞物能有效压迫盆腔间隙出血。 在全球范围内，外固定术是急诊稳定不稳定骨盆环最常用的技术。具体而言，外固定临时稳定术对APC II型、APC III型、LC II型和LC III型损伤是有效的临时治疗手段，能实现对旋转畸形骨盆的充分复位和固定。
骨盆外固定术最常用的两种方式为髂嵴固定术和髋臼上固定术。其中，髋臼上固定术是将5-6mm的斯坎兹钉（Schanz钉）经髋臼上通道植入（图3）；髂嵴固定术则是将斯坎兹钉植入髂嵴（建议植入两枚）。生物力学研究表明，髋臼上入路固定稳定性更高，且骨骼质量更优。此外，使用两根平行连接杆可增强平移稳定性和旋转稳定性。斯坎兹钉植入髂嵴的操作相对简单，但出现松动、脱位等并发症的概率更高。 对于伴有严重后脱位或粉碎性骨折的情况（如垂直剪切型或联合机制骨折），仅对骨盆环进行前方固定可能不够。双侧骶髂解离患者也存在类似问题。在这些情况下，可能需要对骨盆进行额外的后方稳定，以有效控制伴随的腹膜后出血。文献显示，使用C型钳对骨盆后环进行临时固定的情况较少。然而，近期一项研究指出，对血流动力学不稳定的患者应用C型钳，在血流动力学稳定方面有积极作用。需注意的是，使用C型钳时若施加过大力量，可能增加骶髂关节移位或过度压迫的风险，这一副作用导致C型钳的使用需格外谨慎。另有研究提出使用所谓的“抗休克螺钉”，以微创方式稳定骨盆后环。近期一项生物力学研究表明，即使仅在S1节段植入一枚骶髂螺钉，其提供的稳定性也优于大多数常见的外固定构型。该操作需要经皮骨盆手术专业技术，主要在患者数量较多的医疗机构中开展。然而，目前相关的大规模研究较少，证据级别仍较低。未来的研究可能会进一步明确该策略在不稳定骨盆损伤急诊稳定中的作用。
骨盆血管造影栓塞术
骨盆血管造影栓塞术（AE）并非新技术，早在50多年前就有文献首次描述其在损伤治疗中的应用。该报告提及使用患者自身的凝血块作为栓塞剂。其他栓塞技术（如线圈栓塞术、明胶海绵注射术）的历史同样悠久，甚至更久。而较新的液体栓塞剂或血管塞技术也已应用至少20年。尽管骨盆血管造影栓塞术的技术和方法已取得重大进展，但与治疗决策制定和流程优化方面的发展相比，这些技术进展的重要性相对有限。优化骨盆血管造影栓塞术实施的关键要素包括：优先保障速度、合理选择需行血管造影和栓塞术的患者，以及协调血管内干预与其他必要手术操作的衔接。
血管造影患者选择
多项研究表明，骨盆血管造影栓塞术延迟会导致患者住院时间延长和死亡率升高，即便延迟由复苏操作导致也是如此。尽管计算机断层扫描血管造影（CTA）在检测动脉出血方面的作用已得到充分证实，但缺乏轴位成像并不能作为紧急血管造影的禁忌证。若患者出现低血压，骨盆X线平片提示存在可疑骨盆骨折，且无其他更合理的休克原因，即使未进行CT检查，行血管造影也是合理的。事实上，由于CT血管造影在预测是否需要血管造影栓塞术方面的敏感性存在差异，对于CT显示无活动性外渗但存在大量盆腔血肿的低血压患者，行血管造影通常是审慎的选择。 杂交手术室的应用为血管造影未发现出血的患者提供了多种治疗选择，包括内脏血管造影、剖腹探查术；若怀疑存在盆腔静脉出血，还可实施腹膜前填塞术和外固定术。
典型的骨盆血管造影流程包括：经股动脉穿刺入路，行腹主动脉-髂动脉造影，以及双侧髂总动脉、髂外动脉和双侧髂内动脉前干、后干的选择性造影。在条件允许的情况下，建议采用高压注射技术，以标准化注射动力学，并确保有足够的注射压力克服可能存在的临时止血措施的影响。尽管有学者主张采用桡动脉入路，但该入路所需的鞘管和导管长度会限制后续可能需要的治疗操作选择。经股动脉入路在同侧髂内动脉插管时虽存在一定挑战，但问题不大，不足以成为放弃该入路的理由。 血管造影应涵盖髂外动脉和双侧股总动脉的造影。旋股外侧动脉升支、腹壁浅动脉、腹壁下动脉以及阴部外动脉均可能受损。骨盆血管损伤绝非仅限于髂内动脉分支。若骨盆约束带影响股动脉入路，可将约束带更换为环绕大腿上部的类型（仍能实现有效复位），这种方式比在原有约束带上剪开窗口更快捷。
栓塞术患者选择
强烈不建议在无任何动脉异常证据的情况下进行经验性栓塞。尽管血管内治疗文献显示，在动脉瘤或动脉闭塞性疾病患者中，髂内动脉栓塞术的不良后果较少，但将其应用于创伤患者并不明智。钝性骨盆损伤患者的盆腔侧支血管网络已受损，而在未受伤患者中，该网络可在近端血管闭塞时维持半骨盆的血液灌注。 钝性动脉损伤在血管造影中的表现不仅限于造影剂外渗。管腔突然截断、与对侧血管直径存在显著差异，甚至局部血管痉挛等异常表现，均提示存在严重损伤。直接选择性血管造影常能发现近端造影时未显现的造影剂外渗。
栓塞方法
创伤患者栓塞治疗的核心原则是：尽可能提高精准度，最大限度降低缺血风险。这意味着在条件允许时，应优先选择远端选择性栓塞；且相比液体栓塞剂，更推荐使用微导管线圈，尤其是液体栓塞剂通常需要更长的术前准备时间。若需栓塞的血管位置足够靠近近端，可通过0.035英寸导管插管，则凝血酶-明胶海绵混悬液是较好的选择。若无法避免近端栓塞，可快速植入Amplatzer血管塞，效果良好。 无论针对骨盆还是其他部位的栓塞治疗，其目标都不是用大量固态铂线圈完全堵塞目标血管管腔。相反，谨慎放置少量线圈，使血流在15-20分钟内形成足够的停滞，从而促进血栓形成即可。
III区主动脉内球囊阻断术（REBOA）与栓塞术
有时，患者血流动力学不稳定，需在血管造影前实施III区主动脉内球囊阻断术（REBOA）。此时，优先选择对侧股总动脉入路，而非在同侧血管进行两次穿刺。为便于血管造影清晰显示损伤部位，可将球囊放气，但并非必须如此。采用低流速、大剂量高压注射，随后推注肝素盐水“冲洗”，通常可辅助进行更精准的选择性造影。
杂交手术室与血管内创伤治疗团队
杂交手术室的优势怎么强调都不为过。在杂交手术室中，可在进行血管造影的同时开展积极复苏，并能无缝衔接剖腹探查术、血管造影术和外固定架放置术。同样，由具备血管内干预技能的创伤外科医生参与治疗，可确保治疗方案能结合患者的其他损伤情况和生理状态制定，而非单纯为了获得理想的造影结束图像。
腹膜前盆腔填塞术
腹膜前盆腔填塞术（PPP）最适用于骨盆骨折后持续休克的患者（定义为收缩压低于90mmHg），即便已放置骨盆约束带并输注2单位浓缩红细胞仍无法纠正休克。在无法提供紧急血管造影栓塞服务的医疗机构中，这种骨盆出血控制方法尤为重要。腹膜前盆腔填塞术的优势包括：（1）缩短出血控制时间；（2）降低死亡率；（3）通过控制静脉、动脉和骨骼来源的出血，快速止血；（4）可同时进行其他挽救生命的手术操作；（5）可与主动脉内球囊阻断术（REBOA）、血管造影栓塞术等其他辅助手段协同使用。
腹膜前盆腔填塞术的主要优势之一是操作迅速。多项研究一致表明，无论是从启动干预到开始操作的时间，还是操作所需时间，腹膜前盆腔填塞术都显著短于血管造影栓塞术。腹膜前盆腔填塞术的平均启动时间为44-77分钟，而血管造影栓塞术为102-286分钟；腹膜前盆腔填塞术的平均操作完成时间为5-87分钟，血管造影栓塞术为50-330分钟。腹膜前盆腔填塞术的快速实施与其降低死亡率、减少输血需求的效果相关。
骨盆骨折相关出血中，约80%来源于静脉和骨骼，仅20%来源于动脉。血管造影栓塞术对控制动脉出血效果显著，但对静脉和骨骼出血的控制效果较差。而腹膜前盆腔填塞术可在腹膜前/腹膜外间隙形成压迫，有效控制上述三种来源的出血。奥斯本（Osborn）等人的研究显示，血管造影组中50%的患者接受了栓塞治疗，而腹膜前盆腔填塞术组仅15%。这表明腹膜前盆腔填塞术能有效制止静脉和骨骼来源的出血（这类出血占患者主要出血来源的比例高达85%）。对于15%存在显著动脉出血的患者，腹膜前盆腔填塞术可帮助稳定患者状态。
对于这部分因持续需要输血而提示存在动脉出血的骨盆骨折患者，腹膜前盆腔填塞术能实现血流动力学稳定，为有效复苏创造条件，从而减少紧急转运至介入放射科的需求。 腹膜前盆腔填塞术在手术室进行，其优势在于可同时开展多项手术操作。约50%伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，除骨盆外还存在其他重要出血来源。此外，接受腹膜前盆腔填塞术的患者中，43%-87%还需进行其他手术（如剖腹术、开胸术、开颅术、骨折外固定术、筋膜切开术等），以控制除骨盆外的出血。通过同时或快速连续开展多项手术实现早期出血控制，有助于改善复苏效果、减少术后24小时输血需求，并降低早期死亡率。 为优化骨盆骨折相关出血的治疗，腹膜前盆腔填塞术应与其他必要的辅助手段（包括主动脉内球囊阻断术和血管造影栓塞术）联合使用。这些协同操作的完整优势将在本文其他部分讨论。
简而言之，对于收缩压持续低于70-80mmHg的患者，应采用主动脉内球囊阻断术进行临时止血。维尔纳（Werner）等人研究了主动脉内球囊阻断术联合腹膜前盆腔填塞术的应用效果，发现尽管主动脉内球囊阻断术组患者的损伤严重度评分（ISS）更高、生理紊乱更严重，但接受与未接受主动脉内球囊阻断术的患者死亡率无显著差异。这提示，对于严重休克患者，联合使用主动脉内球囊阻断术与腹膜前盆腔填塞术进行早期出血控制，可能具有降低死亡率的益处。此外，在丹佛骨盆骨折治疗方案中加入主动脉内球囊阻断术后，骨盆骨折失血性休克患者的死亡率低于历史报道数据（14% vs. 21%），且在最新的患者队列中，无患者死于出血。 血管造影栓塞术是腹膜前盆腔填塞术的补充手段，对于接受外固定和腹膜前盆腔填塞术后仍有出血证据的患者，应进行血管造影栓塞术。对于腹膜前盆腔填塞术后凝血功能已纠正但仍需输注≥4单位浓缩红细胞的患者，建 议行血管造影栓塞术。约13%初始采用腹膜前盆腔填塞术治疗的骨盆骨折出血患者需进一步行血管造影栓塞术，但该操作可延迟进行，以便患者接受其他手术和复苏治疗；
事实上，腹膜前盆腔填塞术完成至血管造影栓塞术实施的平均时间可达10小时。在血管造影栓塞术前实施腹膜前盆腔填塞术，可暂时控制动脉出血，为患者在进入血管造影室前争取复苏和稳定时间，也为介入放射科团队准备血管造影栓塞术争取时间，且相比未先行腹膜前盆腔填塞术的患者，这种方式可降低死亡率。 腹膜前盆腔填塞术操作步骤
实施腹膜前盆腔填塞术前，理想情况下应先放置外固定架或骨盆C型钳以稳定骨盆。术前稳定骨盆可提供坚实的填塞支撑面，并减少骨盆容积，这两点均有助于实现压迫止血效果。若既无外固定架也无C型钳，可将骨盆约束带向下移至耻骨联合下方，避免其妨碍手术操作区域。常规消毒铺巾后，做一个6-8cm的中线切口，自耻骨联合向上延伸。若同时需行剖腹术，需注意将剖腹术切口与腹膜前盆腔填塞术切口分开，以防盆腔血肿向腹腔扩散。分离皮下组织和中线筋膜，但需保持腹膜完整。通常，盆腔血肿已使腹膜前间隙自行分离。若进入腹膜前间隙后未立即发现血肿，可在耻骨联合后方轻柔钝分离，再向外侧分离至膀胱旁间隙（即围绕膀胱向骶骨方向分离），即可找到血肿。
在骨盆两侧各放置三块剖腹手术纱布：第一块置于骶前间隙，另外两块叠放在第一块纱布上方，围绕膀胱放置。对侧骨盆以相同方式放置纱布。少数情况下，可能需要额外插入1-2块剖腹手术纱布才能实现压迫止血。若因尿道损伤需放置耻骨上导管引流膀胱，应在此时进行操作。耻骨上导管需通过中线外侧的单独小切口置入，以防盆腔血肿沿导管扩散。随后，用粗单丝缝线连续缝合中线筋膜，用缝合钉闭合皮肤。
腹膜前盆腔填塞术后24-48小时左右取出填塞纱布。需待患者凝血功能障碍和生理紊乱纠正后，方可取出纱布。若纱布与周围组织粘连，取出前需用生理盐水浸湿。每次从骨盆一侧轻柔取出纱布，并检查该区域是否仍有出血。需采用止血夹、缝合、局部止血剂或电凝等方式止血，应避免再次填塞，因为这会增加感染并发症风险。若发现较大静脉损伤，需进行修复或结扎。待所有纱布取出且确认无持续出血后，按常规方式缝合筋膜和皮肤。
腹膜前盆腔填塞术的风险
腹膜前盆腔填塞术最常见的并发症是盆腔间隙感染，在合并膀胱或肠道损伤或开放性骨折的患者中尤为高发。此类患者发生盆腔感染的主要危险因素之一是需再次进行盆腔填塞。在首次取纱布时发现出血并需再次填塞的患者中，45%-47%会发生感染；这一数据提示，在取出盆腔填塞纱布前，纠正患者生理紊乱和凝血功能障碍至关重要。仅接受一次腹膜前盆腔填塞术的患者中，仅4%-6%会发生盆腔间隙感染，这与李（Li）等人报道的血管造影栓塞术患者3.7%的盆腔感染率相近。
术中出血控制
在极少数情况下，剖腹探查术（因休克和腹腔游离液体而实施）中会发现巨大盆腔血肿破裂入腹腔并引发大量出血。此时，经验丰富的外科医生需明确：面对严重盆腔出血，单纯填塞骨盆无法有效止血，因为盆腔和腹膜后间隙的血液会迅速流入腹腔，将所有填塞物从盆腔区域冲开。因此，需采取手术方式止血。
手术止血主要有两种方法：一是（双侧）髂内动脉结扎术（可分为永久性结扎和暂时性结扎）；二是术中髂动脉栓塞术，其效果类似于在血管造影室或杂交手术室中通过导管进行的血管造影栓塞术。
髂内动脉结扎术
对于因腹腔内出血而行剖腹术的骨盆骨折患者，双侧髂内动脉结扎术是辅助控制盆腔出血的有效方法。该操作需探查盆腔血肿，并分离双侧髂内动脉（自髂总动脉分叉处开始）。可用血管襻环绕髂内动脉；也可在髂内动脉起始处放置血管夹或伦梅尔止血带（Rummel tourniquet）进行临时阻断。随后，可在盆腔血肿处使用局部止血剂并进行填塞，以进一步控制出血。暂时关闭腹腔，待患者情况允许后再次返回手术室，取出血管襻或血管夹，恢复双侧髂内动脉血流。也可选择在髂内动脉近端进行永久性结扎，随后填塞骨盆，待患者生理紊乱改善后再行二次手术。
髂内动脉临时或永久性阻断策略存在两个问题：首先，若患者在重症监护室期间再次出血或持续出血，将无法进行血管造影栓塞术，因为髂内动脉已无法插管，需紧急再次手术。其次，止血效果可能不佳，单侧髂内动脉手术阻断（无论是临时还是永久性）时尤为明显。这是因为双侧髂内动脉系统存在自然吻合，未结扎侧的血液会流入已结扎侧，导致出血持续。即便双侧髂内动脉近端均已阻断，仍可能出现出血，原因是腰动脉远端与髂内动脉系统之间、以及髂内动脉系统与股总动脉和股深动脉分支之间存在自然侧支循环。
术中髂内动脉（外科）栓塞术
1987年，绍雷阿克（Saueracker）等人首次报道采用术中髂内动脉（外科）栓塞术，治疗创伤导致的致命性盆腔大出血。该研究纳入4例患者，其中2例为穿透性创伤（臀部刺伤），2例为机动车碰撞导致的骨盆骨折。手术步骤包括：识别髂内动脉近端并进行结扎，在结扎处远端做横向动脉切开，向远端髂动脉内注入30-40mL由凝血块、微纤维胶原、局部凝血酶和氯化钙组成的混悬液，注射过程持续20分钟。4例患者的盆腔出血均得到控制，但其中3例死于其他原因。
本文一位作者（劳尔・科因布拉医学博士、哲学博士）曾在口头交流中提及（2015年11月10日），在30年间采用类似技术（图4）治疗了14例严重盆腔大出血患者。其中13例为复杂不稳定骨盆骨折，1例为左下腹AK-47枪伤。通过在动脉壁做小切口，插入钝头针头连接60mL注射器，向动脉腔内注入混有无菌凝血明胶海绵（即明胶海绵）的凝血块，14例患者的出血均成功止血。所有患者均无术中死亡，总死亡率为50%（7例死亡）。2例存活患者出现阳痿，但无直肠、膀胱或臀部缺血损伤。
由此可见，若患者因腹膜后破裂导致盆腔大出血进入腹腔，采用类似导管血管造影栓塞术的术中（外科）栓塞术，优于单纯的髂内动脉临时或永久性结扎术。
结论
骨盆骨折出血患者发生严重并发症和死亡的风险较高。根据患者临床状况和医疗资源可及性，多种骨盆出血控制干预措施均可有效应用。了解这些出血控制治疗策略的优势与局限性，对于及时实施干预、处理可能存在的非骨盆出血至关重要。对于出现休克的严重骨盆骨折患者，需采用系统化、规范化的多学科协作方法，才能提供最佳治疗。