微精选

二尖瓣是位于左心房和左心室之间的一个“单向阀门”，保证血液只能从左心房流入左心室，正常二尖瓣瓣口面积：4-6 cm²。根据瓣口面积、峰值流速、平均跨瓣压来区分二尖瓣狭窄程度。

二尖瓣轻、中度狭窄的患者临床症状较轻，随着狭窄的程度加重，达重度二尖瓣狭窄，临床上会出现一系列病理生理改变：由于二尖瓣狭窄，左房的血液淤积造成左心房扩大和心房颤动。扩大的左心房和房颤导致血流淤滞，极易形成附壁血栓。血栓脱落可随血流到达全身动脉，造成脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等，致残和致死率很高。左心室得不到足够的血液充盈，导致心输出量下降，无法满足身体需求，引发疲劳、乏力。后期肺循环严重淤血会导致劳力性呼吸困难和急性肺水肿等左心心力衰竭症状。左心房压力逆向传导，导致肺静脉和肺动脉压力升高（肺动脉高压）。肺静脉压力升高，可能导致支气管静脉破裂出血，临床上会出现咯血症状。长期肺淤血使得肺部抵抗力下降，容易发生支气管炎和肺炎。长期下去，右心室为了对抗高压而肥厚、扩张，最终导致右心衰竭，表现为肝大、腹水、下肢水肿等体循环淤血症状。

重度二尖瓣狭窄的治疗原则是：一旦出现临床症状，就必须积极干预，解除瓣膜狭窄本身。单纯依靠药物治疗无法解决根本问题。内科药物治疗（治标不治本，主要用于控制症状和并发症）控制心室率，抗凝治疗，利尿剂（如呋塞米）等。外科手术方式包括经皮球囊二尖瓣成形术，二尖瓣置换术（MVR）及二尖瓣修复术/直视下交界分离术。选择哪种方式取决于患者的瓣膜形态、是否合并其他瓣膜病变、有无手术禁忌症等。

童传耀教授：这个患者术前有房颤，肺部情况，体循环淤血等症状，我们在术前通过抗凝，改善心室率，控制容量，营养心肌的措施改善患者病理状况，结合髋部骨折情况，降低交感风暴，术前镇痛至关重要。

二尖瓣病变面容（Mitral Facies），特指二尖瓣狭窄患者所表现出的一种特殊面部外观。其主要特征是双颧部（脸颊）呈现紫红色或暗红色，类似于冻伤或晒伤的样子，但颜色更深、更偏紫。而口唇周围及面部其他区域相对苍白，形成对比。有时被称为“蝴蝶斑”样的分布。这是晚期风湿性心脏病的一个重要外部信号。

面部血流特点：①代偿性血管收缩：为了优先保证心、脑等重要器官的供血，身体会通过交感神经兴奋，使皮肤、黏膜等外周小动脉收缩。这导致面部大部分区域苍白。②局部血管扩张：颧部皮肤的血管相对特殊，对缺氧和二氧化碳潴留的反应是被动性扩张，而非收缩。③血液淤滞与缺氧：由于心输出量低、血流缓慢，在扩张的颧部血管中，血液停留时间过长，血红蛋白中的氧被组织大量摄取，还原血红蛋白（暗红色）含量显著升高，从而呈现出紫绀（发绀） 的色调。

简单总结：心脏泵血无力 + 肺部血流不畅 → 全身缺氧 → 身体让大部分血管收缩（脸色苍白），但颧部血管反而扩张淤血（颧部紫红）。

重度二窄患者麻醉核心原则是：患者由于左心室充盈受阻，左心房压力升高，肺静脉压和肺动脉压升高，右心室后负荷增加，左心室前向性输出量受限。术中首先控制心率：慢一点！（维持窦性心律，60-80 bpm为宜），维持充足的前负荷（但避免过量），避免增加后负荷（尤其是肺血管阻力 PVR），维持心肌收缩力（但通常不是主要问题），维持血流动力学的稳定，避免诱发急性肺水肿和心力衰竭。

麻醉方法的选择，除了考虑手术的需要，患者的病情，还有操作者的熟练程度。椎管内麻醉是我最熟系的麻醉方式，并非一次腰麻量到位，患者入手术室后，连接无创监测，通过髂筋膜间隙阻滞进行镇痛，局麻下超声引导桡动脉穿刺置管测压，经胸心脏超声评估，缓慢扩容300ml左右，超声引导下颈内静脉置管测压，右侧卧位，超声扫查确定最佳穿刺腰椎间隙，选择腰3-4间隙，通过小量腰麻加硬膜外局麻药追加的方式，达所需平面T10，术中右美镇静。椎管内麻醉会引起外周血管扩张，静脉回心血流减少，对于重度二窄右心衰肺动脉高压患者需要较高前负荷，保证前向血流来说是不利的。所以在椎管内麻醉前，建立有创动脉压监测，中心静脉压监测，缓慢扩容，小量去甲维持血压。