自身免疫性胃炎（AIG），也称A型胃炎，是一种由CD4 T细胞介导的自身免疫功能异常所致的胃炎。狭义上讲A型胃炎与AIG不能直接画等号，可以认为是AIG的终末阶段。主要表现为以泌酸腺黏膜萎缩（逆萎缩）为主的胃炎，常伴有血和（或）胃液壁细胞抗体（PCA）和（或）内因子抗体（IFA）阳性，严重者因维生素B12缺乏而有恶性贫血和神经系统表现。提高对此病的认识度，早期识别AIG具有重要意义。
一、发病机制
目前认为是CD4 T细胞介导的针对壁细胞的自身免疫反应，导致壁细胞破坏、泌酸黏膜受损、胃酸分泌减少或缺乏，最终出现泌酸腺黏膜的萎缩。壁细胞除分泌胃酸外，还分泌一种黏蛋白（内因子），可与维生素B12（外因子）形成复合物，保护其不被降解，到达回肠后被吸收。PCA和IFA的攻击导致壁细胞破坏、数量减少，胃酸分泌减少和泌酸腺黏膜萎缩；内因子减少导致维生素B12吸收不良，发生恶性贫血和神经系统损伤。
二、流行病学
目前报道的AIG发病率约为0.5%-4.5%，北欧发病率较高；随着临床、内镜和病理认识的深入，整体的发病率在上升，之所以把这部分内容拿出来再梳理学习，是因为仅最近1个多月在门诊和内镜就见到5例，都是非特异的腹部症状行胃镜检查发现底体部为主的逆萎缩，2例缺铁贫、1例巨幼贫、2例无贫血，全部为PCA和（或）IFA阳性；其中有1例患者3年前因腹部症状于我院行胃镜检查时无明显萎缩表现，3年时间进展为明显的底体萎缩。认识AIG的疾病进程，有利于发现早期病例，规律随访。
三、疾病进程（自然史）
日本学者根据萎缩的进展程度将AIG的病程分为3期：早期、中期、终末期。甚至提出“超早期”，但这个阶段内镜下是完全正常的，依赖于病理组织的认识（估计对于病理老师也不是容易事儿），不是我们菜鸟学习的范围。
不同病程阶段泌酸腺黏膜演变：早期无明显萎缩，主要为泌酸腺黏膜胃小区肿胀；中期的特征性表现是残留胃底腺（ROM），萎缩范围逐步扩大；终末期泌酸腺黏膜全部萎缩，ROM消失。
血清学指标在不同病程阶段的演变：PCA的阳性率约为85~90%，从早期开始阳性率和抗体效价逐渐上升，在中期达到高峰后开始减少，到终末期约20%呈阴性；IFA的阳性率约为50.7%，早期~中期阳性率较低，随着向终末期进展阳性率升高。胃泌素从早期开始随着病程的进展而升高，与Hp胃炎相比，其升高的程度更高。胃蛋白酶原（PG）在AIG的初期几乎没有变化，随着主细胞与壁细胞一起破坏，胃底腺黏膜整体萎缩加剧，PG I和PG I/II比值开始降低；与胃泌素一样，AIG中PG I和PG I/II比值的变化比Hp胃炎中的变化更为显著。
消化道症状：缺乏特异性，可以表现为消化不良等多种消化道症状，主要与胃酸分泌不足或高胃泌素血症所致的胃排空延迟有关。也可以有胃食管反流病症状，多为非酸反流，使用抑酸剂无效。
血液系统症状：任何类型的贫血，以巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血多见，主要与维生素B12和铁的吸收障碍相关。缺铁性贫血可早于巨幼细胞性贫血，是最常见的血液学表现。
神经系统症状：主要与维生素B12缺乏有关，由于维生素B12对神经髓鞘的合成至关重要，而髓鞘的作用是确保神经冲动的传导，既能影响中枢神经系统，又影响外周神经系统。神经系统症状可早于血液学变化，症状多样，常见表现为手脚麻木(手套袜套综合征)、手脚远端的刺痛感、寒冷、肿胀感或外部压迫感等，还可出现本体感觉、认知障碍、情绪障碍、四肢无力、共济失调等。若治疗不及时会出现不可逆的神经系统病变。
伴发自身免疫病：AIG患者伴发自身免疫性疾病的发生率高达40%，最常见的疾病为自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、溶血性贫血、白癜风、类风湿关节炎、牛皮癣、自身免疫性肝炎、红斑狼疮等。
增加肿瘤风险：1型胃神经内分泌肿瘤（NET）和胃腺癌。
五、内镜下表现
早期AIG内镜表现：无Hp感染的情况下观察到泌酸腺黏膜弥漫发红、轻度水肿呈马赛克样改变，RAC消失（图a/b/c）。胃窦黏膜的斑状发红（图d）、条状发红（图e）和圆形褶皱样改变（图f）也可能有助于AIG的诊断。
中期AIG内镜表现：从早期阶段到进展、终末期的中间疾病阶段被定义为中期。该阶段的特征性表现是ROM，即弥漫萎缩的胃黏膜背景上残留的局部泌酸腺黏膜。ROM形态多种多样，分为广泛型、中间型、局限型、隆起型和微隆起型。
中期→终末期AIG内镜表现：泌酸腺黏膜萎缩的逐步进展，至ROM消失，泌酸腺黏膜全部萎缩。除了ROM，固着粘液和增生性息肉也是特征性表现。粘膜严重萎缩导致胃液分泌减少，在胃底及胃体上部形成灰黄色或黄白-乳白色、粘稠度高的粘液，这种粘液不易用水冲洗除去（图a）。研究发现出现固着粘液的病例中13C-UBT阳性的NHPH检出率较高，这可能与“泥沼除菌”有关（产尿素酶的NHPH导致的反复除菌失败，陷入“泥沼”状态）。在AIG病例中增生性息肉的发生率显著高于Hp相关萎缩（图b）。该阶段还应警惕神经内分泌肿瘤和胃腺癌的发生（图c）。
AIG放大内镜下表现：放大内镜在分化型胃早癌病变边界可以观察到的白色球状隆起（WGA），这种内镜下特征在约32%AIG患者中也可以观察到，被命名为散在的微小的白色突起（图a/b）。59%的AIG患者放大染色内镜下可见胃小凹周边的毛细血管网结构存在，但小凹内的腺管开口消失，他们将这种特殊的内镜下表现命名为脱皮征（CSA，图c/d）。
六、病理组织学
早期AIG组织学特征：泌酸腺黏膜结构与正常大体相似，但胃小凹伸长（胃小凹长度与腺体长度之比为1：1.8），胃底腺间有中度慢性炎性细胞浸润（腺区强于小凹区），壁细胞表现为假性肥大（退行性肿胀和细胞突出）（图a）。腺内可见ECL细胞增生（图b）。
中期→终末期AIG组织学特征：随着病程进展，正常的泌酸腺黏膜结构消失，胃小凹伸长，腺体缩短，长度分别为0.39和0.29 mm（比值1:0.7），虚线表示胃小凹和腺体的边界（图c）；腺内ECL细胞线状增生（图d）。终末期正常的泌酸腺黏膜结构消失，肠皮化生严重，图片中央可见少量幽门腺黏膜；胃小凹和腺体长度分别为0.34/ 0.08 mm（比值：4.2：1）（图e）；腺内ECL细胞增生明显（图f）。
七、诊断
欧美学者认为AIG主要根据组织病理学特征进行诊断，组织学诊断是诊断AIG的金标准，内镜和自身抗体的血清学检测可用作辅助诊断。日本学者拟定了AIG的诊断标准（下表）。血清G-17和PG水平可协助AIG诊断，但并未被纳入该拟定诊断标准。
八、治疗和监测
AIG尚无根治方法，临床管理主要依赖饮食和生活方式的调整及药物对症治疗。（1）饮食和生活方式的调整：主要是针对消化不良和胃食管反流的症状，同时增加铁、维生素B12等微量营养素的补充，延缓贫血的发生。（2）药物对症治疗：胃食管反流多与高胃泌素血症所致的胃排空延迟有关，PPIs治疗大多无效，且可能增加胃瘤变的发生风险，因此不推荐常规使用。针对消化不良症状，胃黏膜保护剂、促动力剂、抗抑郁或抗焦虑药物可能有所帮助。AIG患者缺铁性贫血的发生率较恶性贫血更高，应及时补充铁剂治疗。维生素B12可储存于肝脏，在不摄入情况下，储备量也足以维持4-5年；早期阶段可口服补充，终末期由于缺乏内因子，口服维生素B12制剂无效，应进行胃肠外补充，且治疗需持续终生。补充叶酸可短暂协助纠正贫血，但也可通过“叶酸陷阱”机制加重神经损害。（3）根除Hp：Hp感染可能是部分AIG的始发因素，但关于根除Hp对Hp阳性AIG的影响尚无定论。（4）免疫调节治疗：尽管AIG是一种自身免疫疾病，但没有抗炎、免疫抑制或生物疗法可用于治疗。以往小样本研究中未显示出激素和免疫抑制剂的有有效性。目前尚无关于在AIG中使用单克隆抗体的研究。（5）骨髓移植：重建免疫系统被认为是有可能治愈AIG的途径。异体移植可治愈疾病，但受预处理毒性和排斥反应并发症的限制；自体移植毒性小，但疾病复发率高。（6）并发神经内分泌肿瘤的治疗后续单独作一章节学习。
AIG患者应长期随访，每年复查胃泌素、维生素B12、血清铁和血常规。并进行内镜随访监测，内镜随访监测应重点关注胃黏膜的萎缩程度以及癌前病变的情况。
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