从病例开始
58岁女性。因关节酸软间歇服用中药泡酒1年余，肝功异常半年余，2周前开始出现肝脾肿大、大量腹水、双下肢浮肿和发热。入院后肝功能：ALT 22.37，AST 58.02↑，TBIL 35.54↑，DBIL 24.59↑，A/G 24.7/27.34，ALP 104.1，GGT 244.14↑，TBA 15.88↑。其它如肝炎病毒、肝抗原抗体谱、铜蓝蛋白、CK、甲功等均阴性。腹水提示漏出液，血清腹水SAAG 17.45g/L。
关节X线: 没问题。
胸部CT: 右侧胸水，肺部感染。
腹部MRI: 肝显著肿大，脾大，大量腹水。
肝超声造影: 排除布-加综合征。
肝病理: 汇管区大量淋巴和浆细胞浸润，界面性肝炎，小叶内炎细胞浸润，肝细胞团呈花环样结构，肝内纤维组织增生，部分分隔。
诊断: 自身免疫性肝炎(AIH)？
药物性肝炎(DILI)(因长期中药泡酒)？
治疗: 嘱停服药酒和所有相关药物，服用UDCA(尤思弗)。未使用糖皮质激素。
随访: 半年后B超: 肝脾大小正常，无腹水。
随访至今已8年，病情未再复发。
最后诊断: 特发性(或免疫异质性)DILI
正文:
前言
在临床肝病诊疗中，自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis, AIH）与药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury, DILI，即药物性肝炎）是两类常见的非病毒性肝损伤，两者均可能以肝功能异常（如转氨酶升高、黄疸）为核心表现，但治疗原则与预后差异显著——AIH需长期免疫抑制治疗，而DILI的关键在于停用致病药物。由于两者在临床特征、发病机制及病理改变上存在交叉重叠，鉴别诊断常成为临床难点。本文将从定义、临床特征入手，结合发病机制的共性与差异，系统梳理两者的鉴别要点及实践策略。
一、定义与临床特征：基础认知的“同与异”
（一）核心定义的本质区分
AIH是一种由机体对肝细胞自身抗原产生免疫耐受打破引发的慢性肝脏炎症，以自身抗体产生、T细胞介导的肝细胞损伤为核心，属于自身免疫性疾病范畴，若未及时干预，可能进展为肝硬化甚至肝衰竭。
DILI则是由各类处方或非处方药物（包括保健品、中药）及其代谢产物直接或间接引发的肝脏损伤，本质是外源性物质对肝脏的毒性或免疫特异质性反应，具有明确的“药物暴露”诱因，及时停药后多数可逆转。
（二）临床特征的重叠与初步差异
两者的临床症状存在明显重叠，均可能表现为乏力、食欲减退、恶心、黄疸（皮肤巩膜黄染）、肝区不适等非特异性症状，部分患者可无明显自觉症状，仅在体检时发现肝功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素升高）。
但细微特征仍有差异：
– AIH：更倾向慢性病程，部分患者起病隐匿，病程中可能伴随“肝外自身免疫表现”，如甲状腺功能异常（甲亢/甲减）、干燥综合征（口干、眼干）、关节炎、皮疹等，少数患者可合并其他自身免疫病（如系统性红斑狼疮）；体格检查可能发现肝脾肿大，晚期可见肝硬化相关体征（如腹水、蜘蛛痣）。
– DILI：病程与“药物暴露”密切相关，多数为急性起病，潜伏期通常为用药后数天至数月（少数药物如异烟肼可能潜伏期更长），肝外表现较少见，若为药物过敏相关的DILI，可能伴随发热、皮疹、嗜酸性粒细胞升高等“过敏三联征”，且症状多在停药后逐渐缓解。
二、诊断的共性难点：“排除法”与“量表评分”的局限性
AIH与DILI的诊断均无“金标准”，均需依赖“排除性诊断”——即先排除病毒性肝炎（乙肝、丙肝等）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、遗传代谢性肝病等常见肝损伤原因后，再结合特征性指标判断。同时，两者均需借助“量表评分”辅助诊断，但因表现重叠，评分结果常不典型，增加了鉴别难度。
– AIH的诊断量表：国际通用“自身免疫性肝炎简化评分系统”，需结合自身抗体（如抗核抗体ANA、抗平滑肌抗体SMA）、肝组织病理（如界面性肝炎）、IgG水平等综合评分，≥6分可疑诊，≥7分可确诊。
– DILI的诊断量表：常用“RUCAM量表（ Roussel Uclaf Causality Assessment Method）”，核心依据“药物暴露与肝损伤的时间关联”（用药后发病、停药后恢复）、是否排除其他肝病、药物是否有肝损伤报道等评分，≥6分可确诊。
但实际诊疗中，若患者既存在自身抗体阳性，又有药物使用史，两类量表的评分可能均处于“可疑”区间，难以直接区分。
三、发病机制的交叉：为何鉴别如此困难？
AIH与DILI的发病机制并非完全独立，两者的“交叉点”是导致鉴别困难的核心原因，主要体现在三方面：
（一）药物可诱导AIH的发生
部分药物（如α-甲基多巴、米诺环素、干扰素等）可能作为“触发因素”，通过“分子模拟机制”打破机体免疫耐受——药物或其代谢产物与肝细胞表面的自身抗原结构相似，诱导免疫系统将肝细胞误认为“异物”，产生自身抗体和自身反应性T细胞，最终引发类似AIH的病理改变，称为“药物诱导的AIH”。这类情况中，药物暴露是诱因，但本质已进展为自身免疫性炎症，即使停药，肝损伤仍可能持续。
（二）DILI可能出现“自身免疫样特征”
部分DILI（尤其是“免疫特异质性DILI”）也可能出现类似AIH的免疫异常：机体对药物产生特异质反应时，可能伴随ANA、SMA等自身抗体阳性（滴度通常较低），甚至出现与AIH相似的免疫激活状态。例如，胺碘酮所致DILI可能伴随ANA阳性，易与AIH混淆。
（三）病理改变的重叠：界面性肝炎的“共现”
肝组织病理检查是肝病诊断的重要依据，但两者在病理上存在关键重叠——均可能出现“界面性肝炎”（肝小叶界板处肝细胞坏死、炎症细胞浸润），这是AIH的核心病理特征之一，而DILI（尤其是免疫相关型）也可能因免疫介导的肝细胞损伤出现类似改变。此外，两者均可能伴随肝细胞水肿、汇管区炎症细胞浸润等，进一步增加了病理鉴别的难度。
四、核心鉴别要点：从“细节”突破重叠
尽管存在重叠，通过系统梳理临床、实验室及病理特征，仍可找到关键鉴别点，具体可从以下六方面入手：
（一）药物使用史：“有无”与“时间关联”是基础
DILI的诊断前提是“明确的药物暴露”，需详细追问患者发病前3个月内的用药史（包括处方药、非处方药、保健品、中药等），重点关注：是否使用过已知有肝损伤风险的药物（如抗结核药、抗生素、非甾体抗炎药等）；肝损伤出现时间与用药的关联（如用药后1-4周发病，停药后肝功能逐渐恢复）；是否有重复用药后肝损伤“复发”的情况（再次用药后肝功能异常加重）。
AIH患者多无明确“可疑肝损伤药物”使用史，或用药与发病时间无关联（如用药多年后才出现肝损伤），且无“停药后缓解、再用药复发”的规律。
（二）自身抗体：“特异性”与“滴度”的差异
自身抗体是AIH的核心特征，而DILI的自身抗体多为“非特异性”或“一过性”，具体差异如下：
– AIH：多存在高滴度特异性自身抗体，如ANA（≥1:80）、SMA（≥1:40），部分患者可检出抗肝肾微粒体抗体（抗LKM-1）、抗肝细胞溶质抗原1抗体（抗LC-1）等“AIH特异性抗体”；抗体滴度与病情活动度相关，且持续存在（停药后仍阳性）。
– DILI：若出现自身抗体（如ANA），多为低滴度（如ANA≤1:40），且无“抗LKM-1”等特异性抗体；抗体多在停药后逐渐消失（通常3-6个月内转阴），与病情恢复同步。
（三）肝外表现：自身免疫病的“伴随与否”
AIH本质是自身免疫性疾病，常伴随肝外自身免疫异常，约30%-40%的患者合并其他自身免疫病（如甲状腺炎、干燥综合征、溃疡性结肠炎等），体检或检查中可发现相关体征（如甲状腺肿大、口干眼干症状）或实验室异常（如甲状腺功能指标异常、抗甲状腺抗体阳性）。
DILI的肝损伤由药物直接或间接引发，与自身免疫系统紊乱无关，因此极少伴随肝外自身免疫表现，若出现症状（如发热、皮疹），多为药物过敏相关的“急性反应”，与自身免疫病的慢性、复发性特征不同。
（四）疾病进程与复发：“停药后是否持续”是关键
两者的核心差异体现在“停药后的病情变化”：
– DILI：若及时停用致病药物，且无严重肝衰竭，肝功能多在数周至数月内逐渐恢复（多数患者1-3个月内转氨酶降至正常），且极少复发（除非再次使用致病药物）。
– AIH：即使停用可能的“可疑药物”，肝损伤仍可能持续或进展（因核心是自身免疫异常），且若未给予免疫抑制治疗（如糖皮质激素），病情易反复发作，甚至逐渐进展为肝硬化。
（五）病理活检：细微特征的“倾向性”
虽然两者均可能出现界面性肝炎，但病理细节仍有倾向性差异，需结合病理医师的经验判断：
– AIH：汇管区及界板处炎症细胞浸润以“浆细胞”为主，可见肝细胞“玫瑰花结样”排列（肝细胞围绕中央静脉或汇管区呈腺泡状排列），肝小叶内可见散在的肝细胞坏死，且炎症程度与纤维化进展相关。
– DILI：炎症细胞浸润更倾向“混合性”（淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等），若为药物直接毒性，可能伴随肝细胞“微泡性脂肪变”（如丙戊酸钠所致）或“胆汁淤积”（如氯丙嗪所致）；浆细胞浸润较少见，且无“玫瑰花结样肝细胞”等特征性改变。
（六）实验室指标：IgG与嗜酸性粒细胞的差异
– IgG水平：AIH患者因免疫激活，血清IgG（尤其是IgG1亚型）多明显升高（超过正常上限1.5倍），且与病情活动度相关；DILI患者IgG多正常或轻度升高，无明确规律性。
– 嗜酸性粒细胞：DILI（尤其是过敏相关型）可能伴随外周血嗜酸性粒细胞升高（>5%）；AIH患者嗜酸性粒细胞多正常，除非合并其他过敏因素。
五、鉴别困难时的策略：长期随访的“最终判断”
当上述指标仍无法明确鉴别（如药物诱导的AIH与自身抗体阳性的DILI）时，“长期随访”是实践中最可靠的方法。具体流程为：
1. 先停用可疑药物：无论倾向哪种诊断，均需先停用可能导致肝损伤的药物（避免药物持续损伤），同时避免使用其他肝毒性药物。
2. 动态监测指标：随访期间定期复查肝功能（转氨酶、胆红素）、自身抗体滴度、IgG水平，每3-6个月评估一次；若条件允许，可复查肝组织病理（观察炎症与纤维化变化）。
3. 根据随访结果判断：
– 若停药后肝功能逐渐恢复正常，自身抗体滴度下降或转阴，IgG回归正常，且随访6个月以上无复发，支持DILI；
– 若停药后肝功能仍异常（或短暂恢复后再次异常），自身抗体持续阳性且滴度无下降，IgG仍升高，支持AIH，需及时启动免疫抑制治疗。
结语
AIH与DILI的鉴别是临床肝病诊疗的常见挑战，需结合“药物暴露史、自身抗体特征、肝外表现、病理细节”等多维度信息综合判断。两者的核心差异在于“病因本质”——DILI是外源性药物引发的可逆性损伤，AIH是自身免疫异常导致的慢性炎症；而“停药后病情是否复发”与“长期随访指标变化”则是最终鉴别的“金标准”。准确鉴别不仅能避免误诊导致的治疗不当（如对DILI过度使用免疫抑制剂，或对AIH仅依赖停药观察），更能为患者制定个体化治疗方案，改善预后。