子宫内膜癌 – MR 分期
在本文中，我们将阐述 MRI 在子宫内膜癌局部分期中的作用。
除了临床和病理检查外，MRI 在识别晚期疾病患者方面具有重要作用，从而指导手术治疗计划。
MRI 也在筛选适合保留生育功能策略的患者中发挥作用。
我们将讨论：
- 子宫内膜癌分期的 MR 报告检查清单
- 解读和报告误区
- 与子宫内膜癌分期和治疗规划相关的 MR 解剖
- MR 扫描方案，包括功能性成像序列（如 DCE 和 DWI）的作用
- 当前 FIGO 分期概述
引言
子宫内膜癌是女性第五大常见癌症，与宫颈癌一起占所有癌症相关死亡的 0.7%。子宫内膜癌的主要治疗方式是手术切除。
在影像学评估中，子宫内膜癌的关键风险因素包括肌层浸润深度、宫颈、膀胱或直肠的侵犯以及淋巴结受累。
临床风险因素包括肥胖、他莫昔芬使用、高胰岛素血症、长期暴露于无对抗雌激素（通常由未生育引起）以及与多囊卵巢综合征相关的不孕症。虽然大多数子宫内膜癌是散发的，但 5-10% 是遗传性的，通常与林奇综合征有关。
子宫内膜癌大多是子宫内膜样腺癌（80-90%），预后相对较好。剩余的 10-20% 主要是浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤，预后均较差。
MR 解剖
子宫解剖结构在 T2 加权 MRI 上显示最佳。
在生育期，可识别出三个不同的带状层：子宫内膜（高信号）、结合带（低信号）和肌层（相对高信号）。
子宫肌层的外表面，即浆膜层，可识别为一条薄的低信号线。
子宫和宫颈的带状 MRI 解剖结构随年龄而变化。在生育年龄期，子宫和宫颈的不同层次清晰可辨，子宫壁的肌层部分血管可能非常丰富。
在这名 30 岁女性中，子宫腔内可见宫内节育器（IUD）（识别为低信号的线性结构）。在绝经后妇女中，带状解剖变得不那么明显，宫颈基质、结合带和肌层在 T2W 图像上表现为更均匀的低信号。
随着年龄增长，女性生殖器官逐渐缩小，子宫体积的减小比宫颈更为显著。
子宫的位置可以变化，取决于宫颈与子宫之间的夹角（即前屈或后屈）以及阴道与宫颈之间的夹角（即前倾或后倾）。
子宫内膜癌分期
MR 报告检查清单
子宫内膜癌的 MRI 报告应说明表中列出的关键风险因素，以确定最合适的治疗策略。
报告中还应包含与手术计划相关且重要的其他因素：
- 子宫总体大小
- 良性病变，如子宫内膜异位症或子宫肌瘤
- 解剖变异
肿瘤大小
根据患者年龄，子宫内膜肿瘤可表现为相对于正常肌层的轻度高信号（见图）或低信号（在年轻患者中）。
它们在 T2 加权图像上通常易于识别。
肿瘤的形态可以从界限清晰的肿块到沿着子宫内膜衬里生长的更弥漫性肿瘤增厚不等。
肿块状子宫内膜肿瘤示例，通常最容易测量。测量肿瘤的最长径很重要。
此例中，肿瘤的最长径在矢状面上显示最佳。
在肿瘤沿着子宫内膜衬里呈更弥漫性增厚的情况下，测量肿瘤大小可能更困难。应在多个平面上检查肿瘤并寻找最长的可能肿瘤大小。
此例中，肿瘤的最长径在轴位上显示最佳（图）。
注意正常子宫内膜厚度在绝经前和绝经后妇女中存在差异，文献报告了各种临界值：
- 绝经前：≤16 mm（不同月经周期阶段厚度有变化）
- 绝经后（通常 1-5 mm）： 无阴道流血：< 11 mm 有阴道流血和/或使用他莫昔芬：< 5 mm
这些阈值被提议作为进一步妇科评估的指征。关于是否进行进一步检查的最终决定应始终个案处理，综合考虑临床症状、他莫昔芬使用情况以及发生子宫内膜病变的风险因素。
有时肿瘤在 T2 加权图像上显示不清且难以勾画。
在这种情况下，DWI（和 ADC 图）以及 T1 增强后序列有助于更好地勾画和测量肿瘤。
大多数子宫内膜癌在高 b 值 DWI 上显示出明显的高信号，并在对比增强 T1 加权图像上相对于周围肌层表现为低血管化。
非典型强化模式
注意，并非所有子宫内膜肿瘤相对于肌层都是低血管化的。
左侧病例显示一个具有肉瘤样成分的子宫内膜肿瘤示例，其可显示明显强化的成分。
另一个不显示典型低血管化外观的肿瘤示例，而是显示弥漫性强化，几乎与周围肌层的强化相似。这是一例高级别子宫内膜间质肉瘤病例。
子宫总体大小
报告子宫总体大小很重要，因为这将影响经阴道手术与腹腔镜或开腹经腹手术的策略选择。
如果子宫总体过大（例如 >10 cm），将成为进行经阴道或腹腔镜手术的禁忌症。子宫大小通常在矢状面上测量两个维度：头尾径（包括宫颈）× 前后径（图）。
图：子宫头尾径（黄线）、前后径（红线）测量示意图
肌层浸润
测量肌层浸润深度通常使用矢状面和垂直的轴向平面相结合的方法。
这包含一个三步法（三步法测量示意图）：
- 画一条平行于内膜下肌层内缘的线
- 测量肿瘤最大延伸进入肌层的深度
- 确定整个肌层厚度（虚线）
2 与 3 之间的比率代表肌层浸润的百分比。
浸润深度小于整个肌层厚度的 50% 被认为是“浅表”浸润。
浸润深度大于 50% 被认为是深部浸润，与更高的淋巴血管间隙浸润风险相关，后者又与更高的肿瘤分级、淋巴结转移风险和肿瘤复发风险相关。
注意，根据新的 FIGO 分类，明确提及是否存在任何肌层浸润（无论是浅表还是深层）非常重要。
无肌层浸润对于选择适合接受保留生育功能治疗的患者尤其相关（见下文保留生育功能部分）。
肌层浸润在 T2W 图像上表现为结合带正常低信号的中断，在增强后图像上表现为子宫内膜-肌层交界处强化的中断，子宫内膜癌相对于强化的肌层呈低信号。肌层全层厚度为 21 mm，但浸润肌层仅 6mm (6/21=28%，表明 < 50% 的浸润)。
误区 – 扩张 (Expansion) 与浸润 (Invasion)
区分扩张和浸润很重要。
有时可能存在巨大扩张而没有任何浸润。
子宫腔有明显扩张，但无任何肌层浸润迹象。注意我们如何能很好地识别出完全完整的低信号结合带，从而可自信地排除肌层浸润。
DWI 的益处
有时肿瘤在 T2W 图像上难以勾画，因为它几乎与肌层呈等信号。
在这种情况下，DWI 有助于区分肿瘤和肌层。
在 T2 加权图像上，肿瘤几乎与肌层等信号。在 DWI 图像上显示存在肌层浸润但少于 50%。
宫颈基质浸润
宫颈基质浸润可通过肿瘤信号的延伸以及 T2W 图像上宫颈基质正常低信号的相应中断来检测。
它也可以在增强图像上表现为宫颈基质正常强化的中断，或者在高 b 值 DWI 上表现为高肿瘤信号的延伸。
一个子宫内膜肿瘤侵犯了前部的宫颈基质。可见中等信号的肿瘤延伸破坏了宫颈正常的低信号（箭头所示）。
误区 – 宫颈管内肿瘤突出
宫颈基质浸润应与突入宫颈管的肿瘤相区别。
肿瘤突出可导致宫颈管增宽，并因占位效应导致宫颈基质变薄。
注意，实际上并没有肿瘤信号延伸进入宫颈基质。
因此不存在宫颈基质浸润。
子宫外侵犯（包括膀胱和直肠侵犯）
绝大多数子宫内膜癌在诊断时局限于子宫内，因为临床症状（出血）通常在早期阶段就出现。
因此，子宫外侵犯以及膀胱或直肠壁的浸润在 MRI 上很少观察到。
当我们确实看到这种情况时，属于晚期疾病，应在报告中明确说明，因为它会影响手术方式。
这是一个罕见的局部晚期子宫内膜癌病例，其在背侧生长超出子宫浆膜层并侵犯了乙状结肠（箭头所示）。
另一个子宫内膜肿瘤示例（组织学含浆液性成分），显示广泛的宫颈基质浸润以及阴道壁内一个单独的肿瘤沉积（转移灶）。
淋巴结分期
对子宫内膜癌进行分期时，区域（N 期）淋巴结包括骨盆内所有淋巴结（腹股沟淋巴结除外），腹股沟淋巴结被视为远处（M 期）淋巴结。
肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结也被视为区域淋巴结。肾静脉水平以上的淋巴结被视为远处转移。
除 MRI 外，子宫内膜癌的淋巴结分期通常在手术过程中通过前哨淋巴结定位和/或淋巴结切除术进行。尽管 PET-CT 在术前检测淋巴结转移方面具有极好的诊断性能，但并非常规进行。
血行转移
子宫内膜癌最常转移至腹膜或肺部。局部病变相对有限但仍出现血行性肿瘤播散的情况并不少见。
图虽然子宫内膜肿瘤在 CT 上难以识别（记住对于局部分期我们需要 MRI），但它似乎仍局限于子宫内，没有肿块延伸超出子宫的迹象。然而，存在明显的腹膜转移征象，包括弥漫性腹水（黑箭头）和清晰可见的网膜饼（白箭头）。
MR 扫描方案
扫描参数见附表。
MR 扫描方案还包括：
- 使用 1.5T 或更高场强，使用盆腔相控阵线圈。
- 患者仰卧位
- 无需按月经周期安排扫描时间。
- 空腹（4-6 小时）
- 排空膀胱
- 使用抗蠕动药物（Buscopan 或 Glucagon）
- 建议在皮下脂肪区的前后方向设置饱和带。
- 注射对比剂后 2.5 分钟获取的增强图像可提供肿瘤与肌层之间的最佳对比。
根据 ESUR 指南，增强图像可以作为 DCE 采集的一部分获取，也可以使用单期轴向采集获取，但随着 FIGO 指南的更新，未来的推荐可能提倡常规使用 DCE。
DCE-MRI 具有多期成像的优势：
- 早期图像（注射后 30-60 秒）对于评估内膜下强化带是最优的，这对于评估患者是否适合保留生育功能治疗至关重要（见下文保留生育功能部分）。
- 平衡期图像（120-180 秒）最适于评估肌层浸润深度
- 延迟期图像（4-5 分钟）最适于检测宫颈基质浸润
序列规划
MR 序列的规划相对于宫腔长轴进行。
轴向平面垂直于宫腔长轴。
冠状平面平行于宫腔长轴。
图：标准子宫位置（子宫前倾前屈）下的轴向（垂直）、矢状、冠状（平行）成像平面示意图
误区：子宫解剖变异
需要考虑子宫的位置，并相应地规划垂直和平行的 MRI 序列。此例中宫颈前倾而子宫后屈。冠状序列平行于宫腔（黄框）规划，而轴位序列则垂直规划（蓝框）。
此另一示例显示宫颈后倾而子宫前屈。查看这种位置变异如何影响相应的序列规划。
误区：子宫位置变化
注意子宫的位置在 MRI 检查之间甚至检查过程中（例如根据膀胱充盈程度）可能会有显著变化。
这些变异，加上上述提到的倾屈变化，可能给 MRI 技师带来真正挑战。
因此，MRI 技师应接受适当的培训以识别和处理这些变异。
此外，当技师有疑问时，在扫描过程中应有放射科医生在场监督检查，并就例如膀胱排空等提供建议。
保留生育功能
对于子宫内膜癌，保留生育功能治疗包括激素治疗，这并不被视为标准治疗。
它仅提供给经过选择的患者，通常在家属计划完成后进行二次手术。
附表显示了子宫内膜癌保留生育功能的主要选择标准。
图：子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的选择标准
- 年龄 < 40 岁，强烈要求保留生育功能
- FIGO IA 期（仅子宫内膜或侵犯<50%肌层），G1 级
- 子宫内膜样癌
- 无肌层浸润（首选）或<50%肌层浸润
- 无影像学或组织学提示的宫颈基质或淋巴血管间隙侵犯 (LVSI)
- 无影像学或手术提示的子宫外转移
- 无激素治疗禁忌症
- 知情同意：患者接受长期密切随访并在家庭计划完成后接受全子宫切除术的理解
通过早期 DCE 图像（35-40 秒）上是否存在完整的子宫内膜下强化带来确认肿瘤是否局限于子宫内膜。
因此，在考虑将保留生育功能作为潜在治疗选择的年轻患者中，DCE 成像是子宫内膜癌分期所必需的。
肿瘤局限于子宫内膜的示例。在 T2W MRI 上，肿瘤与结合带之间可见光滑的界面。虽然不常规进行，融合 T2W 和高 b 值扩散加权图像可能有所帮助。此例中，融合图像加上彩色叠加的 DWI 证实了没有肌层浸润。最准确的技术来确认这一点是 DCE。注射后 30-60 秒的早期图像对于评估内膜下强化带是最优的，这对于评估患者是否适合保留生育功能治疗至关重要。此例在早期 DCE 图像上子宫内膜下强化带完整（箭头所示），表明无肌层浸润。
FIGO 分期
国际妇产科联盟 (FIGO) 分期系统是用于宫颈癌和子宫内膜癌分期最常用的系统，传统上被设计为临床外科手术分期系统。
然而，当前的证据和临床指南建议纳入影像学检查结果，特别是用于分期和治疗规划的 MRI，因为它提供了关于肿瘤大小和深度、侵袭周围器官和结构的范围以及淋巴结状态的关键信息，这对于选择最合适的治疗策略至关重要。
左侧概览表格提供了当前 2023 年版宫颈癌和子宫内膜癌 FIGO 分期的概述，但我们建议读者查阅完整的 FIGO 指南以获取更详细信息。
图：FIGO 2023 子宫内膜癌分期概览)
- I 期：局限于子宫IA：肿瘤局限于子宫内膜或侵犯 <50% 肌层IB：侵犯 ≥50% 肌层
- II 期：肿瘤侵犯宫颈基质（但未超出子宫）
- III 期：肿瘤局部区域扩散IIIA：肿瘤侵犯子宫浆膜层和/或附件IIIB：阴道和/或宫旁受累IIIC：盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移IIIC1：盆腔淋巴结阳性IIIC2：腹主动脉旁淋巴结阳性（伴或不伴盆腔淋巴结阳性）
- IV 期：肿瘤侵犯膀胱和/或肠粘膜和/或远处转移IVA：肿瘤侵犯膀胱和/或肠粘膜IVB：远处转移，包括腹腔内转移和/或腹股沟淋巴结转移
临床分类系统（如 FIGO）在不断更新以适应新的临床见解、新型预后标志物和治疗进展。例如，子宫内膜癌的风险分类和临床指南最近进行了更新，以考虑可能影响辅助治疗建议的不同分子亚型，特别是在高级别/晚期肿瘤中。新的 FIGO 2023 子宫内膜分类建议纳入分子谱，分为四组（POLE突变型；MMR缺陷型；p53异常型；和非特异分子谱型 NSMP），每组具有不同的预后特征，在当前版本的 FIGO 分期系统中会修改最终的分期。