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2025年第19卷
第5期
专家论坛
腹腔镜胰十二指肠切除术的技术演进与临床展望
Technological evolution and clinical outlook of laparoscopic pancreatoduodenectomy
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冷建军 冯健
100144 北京大学首钢医院肝胆胰外科
通信作者：冷建军教授
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Leng Jianjun, Feng Jian
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China
Corresponding author: Leng Jianjun
引用本文
冷建军, 冯健. 腹腔镜胰十二指肠切除术的技术演进与临床展望[J/OL]. 中华普通外科学文献(电子版), 2025, 19(5): 310‒315.
正文
腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）是胰腺外科中技术复杂度和操作要求最高的微创手术之一，其实施过程需要在有限的腔镜视野下完成胰腺、十二指肠、胆管及胃等多脏器联合切除，并进行多处消化道重建，技术要求极为严苛。其核心难点主要集中在胰腺周围复杂血管的精准解剖与安全处理，以及胰肠、胆肠、胃肠等吻合的稳定构建。由于腹腔及肝胰区域血管走行多变，术中常会遇到血管变异、肿瘤侵犯范围不明确、重要血管受累或意外出血等复杂情况，这不仅对术者精湛的显微操作技术提出挑战，也对团队协作、术中判断及应急处置能力有极高要求。近年来，随着高清腔镜系统、精细化能量器械、三维成像及术中导航技术的快速发展，LPD在部分高水平中心逐渐从探索性尝试走向常规化开展，但其学习曲线依然陡峭，手术操作及围手术期管理的标准化程度仍有待提高。本文通过阐述LPD的发展历史及现状，分析当前存在的主要问题，探讨提升其精准性与安全性、推进规范化与智能化发展的可行策略。
一、胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）的发展历程
PD作为治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准术式，其发展历史完整地展现了现代外科从探索到成熟再到突破的全过程。这一被誉为“外科手术皇冠上的明珠”的复杂术式，历经1个多世纪，从最初令外科医师望而却步的“死亡禁区”，发展到如今已成为大型医疗中心死亡率低于2%的常规手术。
1935年，Whipple开创了现代PD的先河，形成经典的Whipple术式[1]。20世纪40—80年代，随着术中麻醉、输血和器械技术的进步，Whipple术式死亡率由最初的25%逐步下降，进入90年代，胰腺外科迎来“微创革命”。1994年，法国外科医师Michel Gagner 完成了首例腹腔镜辅助PD（laparoscopyassisted pancreaticoduodenectomy, LAPD），标志着PD正式迈入微创时代[2]。然而，早期微创PD（minimally invasive pancreatoduodenectomy, MIPD）面临操作视野不足、器械不匹配等技术瓶颈，直至2010年左右，随着高清影像设备与能量平台（如超声刀）的普及，LPD才在部分大型医疗中心逐步开展。2010—2020年PD进入快速发展期，LPD术式逐渐成熟。
与此同时，达芬奇手术机器人系统的应用极大推动了机器人PD（robotic pancreaticoduodenectomy, RPD）的发展。2003年，Giulianotti等[3]在意大利首次成功完成RPD，标志着机器人技术在胰腺外科领域的开创性进展。机器人手术系统凭借其高分辨率三维视野和精准的操作能力，在复杂的解剖区域展现出显著优势。近年来，随着机器人手术的推广，RPD已从“探索阶段”迈向“临床实用”，不仅显著提升了手术的安全性和微创水平，也促进了复杂高难度手术的标准化和普及化。作为胰腺外科智能化、精准化的重要里程碑，RPD这一微创外科的重要分支有望在积累更多技术和经验后，成为高难度胰腺手术的核心技术平台，引领未来胰腺外科的发展方向。
二、PD的技术格局
近年来，LPD已成为当前PD的主流术式之一，在手术量大、技术力量雄厚、围手术期管理规范的高水平医疗中心广泛开展[4-5]。多项荟萃分析发现，相较于传统开放式PD（open pancreaticoduodenectomy, OPD），LPD可显著减少术中出血，减轻术后疼痛，加速术后康复，缩短住院时间，且并未增加手术风险[6-11]。OPD作为经典的标准术式，在应对复杂或高难度病例中，如肿瘤侵犯血管需联合血管切除与重建、肿瘤体积巨大导致解剖困难、存在复杂血管变异、既往多次腹部手术造成严重粘连，或术中出现大出血等特殊情形时，仍具有不可替代的作用。
RPD则是推动胰腺外科迈向更深层次微创化的重要技术平台。依托高清三维视野、灵活的操作臂、震颤过滤功能以及优越的人体工学设计，RPD有效克服了传统腹腔镜在深部操作、精准缝合与复杂重建方面的技术瓶颈，能在精细解剖和高难度吻合中提供更高的稳定性与可控性。RPD的初步数据显示，其在手术安全性、围手术期并发症发生率方面与OPD相当[12-16]，与LPD相比，RPD中转开腹率和输血需求更低，住院时间更短，淋巴结清扫数量更多[17-22]。随着机器人设备的日益普及、手术成本的逐步降低、系统化培训体系的建立以及外科医师经验的不断积累，RPD有望从高端探索逐步迈向广泛应用，最终取代LPD成为胰腺外科复杂手术的主流微创方式。
因而，当前PD术式形成了OPD与LPD并列、RPD协同发展的多元格局，三者相辅相成、相得益彰，共同推动胰腺外科迈向更加精准、安全与微创的新高度。
三、LPD的安全性与有效性评估
LPD作为一种复杂的微创手术，自问世以来便备受争议，但随着微创理念的发展，其不可逆转的技术优势已显现。除了大量回顾性研究和荟萃分析，国内外开展了多项随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）评估LPD的安全性和有效性。PLOT研究是开展最早的一项RCT，研究入组64 例壶腹周围癌患者，结果显示，LPD组在减少术中出血（250 ml vs 401 ml，P<0.001）和缩短住院时间（7 d vs 13 d，P<0.001）方面表现优异，且在严重并发症发生率方面与OPD差异无统计学意义[23]。PADULAP研究显示，尽管LPD手术时间显著延长，但术后恢复更快、住院时间更短，且安全性与OPD相当[24]。LEOPARD-2是一项方法学质量较高的多中心研究，但由于术者经验不足（最低仅要求完成20例MIPD），LPD组并发症发生率升高，试验被迫提前终止[25]。该研究结果对LPD不利，同时也凸显了术者经验不足对安全性的显著影响。
Wang等[26]完成的一项多中心、开放标签RCT，是目前国内样本量最大的一项相关研究，涵盖14个医疗中心共656例患者。参与的外科医师均完成至少104例LPD 手术，确保手术经验达标，患者被随机分为LPD组和OPD组。结果显示，LPD组患者术后住院时间较OPD组显著缩短（中位15 d vs 16 d，P=0.02），两组90 d死亡率均为2%，术后严重并发症发生率分别为29%和23%，差异无统计学意义，认为在高水平外科团队操作下，LPD是一种安全、可行的手术方式，能够缩短住院时间，但与开放手术相比，其临床获益仍较为有限。笔者认为，未来研究还应聚焦LPD术后快速康复状态、生活质量以及心理状态评估。2024年，韩国一项涵盖7个中心的RCT纳入252例患者，旨在比较LPD与OPD在功能恢复时间（术后患者在连续3 d 内达到活动能力、疼痛控制、正常饮食、无补液和无感染等5项指标的状态）方面的差异，结果显示，LPD组平均功能恢复时间为7.7 d，显著短于OPD组的9.0 d（P=0.03），且LPD组达到功能恢复的累积概率更高，两组在严重并发症发生率、肿瘤根治切除率（R0）、淋巴结清扫数量及近期生存率方面差异无统计学意义[27]。对于一些复杂病例，如合并血管重建、局部进展期胰腺癌新辅助治疗后等情况，LPD的治疗效果与OPD相当[28-29]。
四、LPD与OPD的适应证与禁忌证比较
LPD的适应证与OPD类似，主要包括两大类：一类是具有明确手术指征的恶性病变，包括Vater壶腹癌、十二指肠乳头癌、远端胆管癌、十二指肠癌以及胰头癌；另一类是特定良性及交界性病变，如符合手术指征的分支型导管内乳头状黏液瘤、G1/G2级胰头神经内分泌肿瘤，以及怀疑恶变或伴有顽固性疼痛的慢性胰腺炎伴胰头肿块。需要指出的是，LPD在胰腺癌的适应证方面尚存国际分歧，日本指南并不推荐其常规用于胰腺癌治疗，强调需严格把握适应证并在高水平中心开展。LPD的开展取决于外科医师的微创技术能力储备，仅有少数绝对禁忌，包括患者一般状况差（ASA ≥Ⅳ级）、不能耐受气腹（如慢性阻塞性肺病、重症哮喘、胸廓畸形等合并CO2潴留的呼吸系统疾病）、严重心肺功能不全以及凝血功能障碍等情况。患者年龄大、合并血管侵犯需要进行血管重建、肥胖（体质指数>35 kg/m2）、多次腹部手术史造成腹腔粘连等并不作为手术禁忌，但对于刚开展LPD经验较少的中心，不建议对此类患者采用微创方式[30-31]。
与之相对应，OPD凭借其传统开腹带来的宽阔视野以及解剖自由度高等特点，在复杂病例处理中展现出不可替代的价值，其优势适应证主要集中在3 个方面：（1）血管处理方面，包括肠系膜上静脉（superior mesenteric vein, SMV）/ 门静脉（portal vein, PV）切除重建、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）/ 腹腔干（celiac artery, CA）受累行血管重建或动脉鞘剥除、术中意外血管损伤等紧急情况；（2）肿瘤方面，适用于直径>5 cm的巨大肿瘤、多灶性病变、侵犯结肠系膜或胃后壁等邻近脏器的病例需要联合器官切除；（3）特殊情况下，如复杂解剖变异（肝动脉、PV变异）、新辅助治疗后严重纤维化等。
五、LPD的临床决策
2025年3月，国际胰腺外科研究组（International Study Group for Pancreatic Surgery, ISGPS）发布了MIPD复杂度与经验分级系统，用来指导临床决策。首先根据解剖学因素、肿瘤侵犯血管与否、肥胖以及既往手术史进行手术复杂程度分级，从易到难分为A、B、C三个等级（表1）。另外，根据单位以及术者手术量进行手术经验分级，从一般到丰富分为A、B、C三个等级（表2）。在缺乏确切客观证据的前提下，ISGPS并不强制要求复杂度为C级的MIPD只能由经验为C级的外科医师执行。但基于当前证据和经验，ISGPS建议使用该复杂程度分级系统，以便术前识别复杂手术，为医师和中心在经验提升过程中逐步承担更复杂的MIPD创造条件，确保在不影响患者预后的前提下，达成胰腺切除术的质量指标[32]。
六、LPD的困难情况处理
LPD术中常见的困难主要包括血管变异、肿瘤侵犯、术中出血、消化道重建困难等，针对不同类型的挑战，需采取相应的精准处理策略。
肝动脉、SMA和PV的解剖变异或侵犯必然增加手术的难度，尤其合并肿瘤侵犯时，处理起来更为棘手。术前应充分了解血管解剖或通过三维重建精准判断血管的情况，对于手术入路、步骤以及可能涉及的血管重建问题、中转开腹的时机，应做好完备的手术预案。尽管如此，亦有可能面对“遭遇战”。笔者团队曾对1例实性假乳头瘤患者实施手术，过程中发现SMV因长期慢性炎症血管受侵很长范围无法完整游离，而术前影像学却无明显表现，此时沉着应对、果断中转开腹就显得尤为重要。
术中出血则是LPD中转开腹最常见的原因，尤其在钩突解剖的过程中，SMV分支的撕裂或侧壁损伤往往导致大出血，被迫中转开腹。为减少出血风险，术中应优先采用能量设备（如超声刀、双极电凝）进行精准分离，避免盲目钝性剥离。在解剖钩突部位时，无论动脉还是静脉小的分支都要仔细处理。若出现小静脉出血，可通过吸引器压迫、钛夹或Hem-o-lok夹闭止血，而SMV/PV主干出血时，应立即用吸引器或无损伤血管钳部分阻断出血部位，并使用5-0 Prolene线缝合修补，若止血无效，影响腹腔镜视野致操作困难时，应果断中转开腹，动脉性出血如胰十二指肠下动脉出血，则应迅速夹闭或缝合。
消化道重建技术是LPD的核心难点之一，其中最关键在于胰肠吻合的稳固性和密封性，这直接关系到术后胰瘘等并发症的发生。与OPD时代类似，LPD衍生出多种腹腔镜下的胰肠吻合技术，包括经典胰管对空肠黏膜对黏膜的端侧吻合、Blumgart吻合和“洪氏一针法”胰肠吻合等[33-36]。本中心采用单层连续缝合胰腺空肠端侧吻合方式，胰管内置支撑管并固定，胰管对应处空肠切开1~2 cm开口（约胰断面最大径的一半），使用双头3-0或4-0 Prolene线自头侧向尾侧连续缝合胰腺背侧实质与空肠后壁浆肌层或全层，同法连续缝合前壁，然后打结完成闭环。技术要点是将胰腺断端想象成以胰管为中心的“管”样结构，与空肠行单层连续缝合的端侧吻合，关键点是吻合后形成胰腺被膜与空肠浆膜层内翻贴合（图1~6）。理论基础：胰肠吻合容易发生胰瘘是胰腺与空肠的组织结构差异所致，而两者唯一相同的结构就是其浆膜层，通过单层连续内翻缝合使胰肠浆膜层完全贴合，相同组织结构的愈合最符合生物学愈合特点。本中心自应用该吻合方式以来，未出现B级以上胰瘘，同时也降低了胰肠吻合的操作复杂度，提高手术效率的同时使得胰肠吻合后的愈合更符合生物学规律，有效防止胰瘘的发生。
尽管腹腔镜技术不断发展，但中转开腹在LPD中仍不可避免。在以下几种情况中应果断中转开腹：术中出现不可控的大出血（如SMV或PV破裂、肝动脉损伤）；术野暴露困难（如严重粘连、患者肥胖）；术中因持续气腹引起的血流动力学不稳定等。术者一定要正确认识中转开腹并不代表手术失败，而是确保患者安全、提高手术成功率的重要决策策略。
七、开展LPD的条件和学习曲线
作为胰腺外科中技术难度最高的微创手术之一，LPD 的安全与高效实施不仅依赖于术者精湛的操作技巧，还需先进医疗设备及完善的多学科协作体系的有力支撑。麻醉、ICU、内镜、影像等多领域专家的协同配合，以及三维重建、人工智能辅助评估等影像技术的应用，有效优化了术前评估与决策。近年来，4K 超高清3D 腹腔镜及荧光导航系统的推广，显著提升了术中视野清晰度与操作安全性，为提高手术质量、缩短学习曲线提供了坚实保障。
LPD被公认为技术门槛极高的手术，学习曲线陡峭。最近的几项研究指出，外科医师需完成35~52例LPD后，才能显著缩短手术时间，减少术中出血和降低术后并发症发生率[37-40]。近年来，虚拟现实模拟训练为缩短学习曲线带来新机遇，其不仅能提升手术操作技能，还能帮助医师建立三维解剖认知，有效降低初学者的操作风险[41-42]。此外，完善的培训体系，如模拟训练、手术录像回放分析和多中心经验交流，已被广泛认可为提高技术水平的有效路径[43]。
在临床实践中，选择的患者条件应与术者的经验水平相匹配。手术初期，建议选择体型适中、肿瘤局限、胰管扩张且无重要血管侵犯的病例，以确保手术安全和顺利完成。随着手术经验的积累，逐步扩大适应证范围，涵盖部分PV或SMV侵犯但可切除的复杂病例。此外，术中并发症的快速识别和处理能力极为重要。
八、LPD的展望
当前随着数字化技术的进步，相较于RPD，LPD这一相对传统县且依赖于外科医师“手”的技术仍有很大的发展空间。首先是手术精细化方面，随着4K高清腔镜系统、多光谱荧光导航、术中超声融合以及实时三维成像等技术的发展，LPD在术中定位精度和视觉辅助方面将得到进一步提升；其次是术前规划方面，基于深度学习的人工智能系统能够精准识别血管解剖变异和肿瘤边界，为外科医师提供个性化的术前规划方案；再次在多学科团队协作方面，依托数字化平台的发展，借助云端技术，实现术前影像、病理分子信息和治疗方案的实时共享，促进多中心远程协作与决策，提高治疗的科学性和效率；最后在外科医师培训方面，虚拟现实和增强现实技术为外科医师提供真实感强的手术模拟训练环境，支持无风险的重复操作练习和实时反馈，有效缩短学习曲线，提升操作技能和安全意识。
尽管如此，LPD的发展仍面临设备升级缓慢、器械灵活度有限以及培训资源不足等瓶颈。在复杂高难度手术中，RPD凭借机械臂的多自由度与高精度控制，可有效降低操作疲劳，提升手术稳定性，显示出广阔的应用前景。未来，随着机器人技术的不断成熟，以及人工智能辅助系统和虚拟现实训练平台的进一步发展，MIPD整体的学习曲线有望优化。在这种背景下，机器人与传统腹腔镜技术将形成优势互补，RPD可能在部分复杂病例中逐步替代LPD[44]，推动胰腺微创外科向更精准、安全和智能化方向发展。
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