危重症和营养不良高危人群患者肠内营养是其管理的关键一环，其目的是预防和治疗营养缺乏，避免与疾病相关的营养不良。
2025年4月17日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述《住院成人患者的肠内营养》，系统总结了肠内营养的适应证、实施路径、操作策略及最新循证依据。本文为临床医师优化营养支持策略、改善患者结局提供了实用指导。
《NEJM医学前沿》在此发布全文翻译。
住院成人患者的肠内营养
肠内营养是指通过肠内饲管为无法经口摄入足够营养的患者提供必需营养素，以预防或治疗疾病相关营养不良。饮食摄入不足和炎症是疾病相关营养不良的特征，两者相互作用，影响患者对包括肠内营养在内的医学营养治疗的应答。过去15年间开展的主要纳入危重症患者的随机对照试验，以及最近开展的纳入内科和外科非危重症患者的研究，为我们理解肠内营养提供了依据。本综述从疾病相关营养不良角度探讨了肠内营养，提供了对住院患者使用肠内营养的证据，并讨论了临床实践中的注意事项。
要点
住院患者的营养治疗
疾病相关营养不良是一种复杂的综合征，纳入营养摄入不足、营养素利用不充分和与疾病相关的全身炎症，这些因素导致身体成分改变和身体功能减退。该疾病患者发生不良健康和经济结局的风险较高，包括死亡、长期住院、再次入院和高昂医疗费用。全球范围内，有30%~45%的住院成人患者在入院时存在营养不良。过去5年间发表的数据显示，美国和欧洲分别有5.2%和4.9%的营养不良住院患者接受肠内营养。这些数据凸显出，有必要识别疾病相关营养不良患者，以避免营养状况持续下降，并适时采取肠内营养。住院期间，大多数重症监护病房（ICU）患者以及多达二十分之一的内科或外科非危重症患者接受肠内营养。
医学营养治疗和营养支持这两个术语常互换使用。医学营养治疗包括为患者提供咨询以及在肠内和肠外营养基础上使用口服营养补充剂，而营养支持仅指肠内和肠外营养。具有里程碑意义的EFFORT（早期营养支持对营养不良内科住院患者衰弱、功能结局和恢复的影响试验）研究证明了医学营养治疗对营养不良患者的益处。EFFORT研究者将2000多例有营养不良风险，但未接受肠内营养的患者随机分组，两组分别接受个体化医学营养治疗或标准治疗。
医学营养治疗组患者的每日平均热量和蛋白质摄入量高于标准治疗组（约22 vs. 18 kcal/kg体重；约0.8 vs. 0.7 g蛋白/kg/day）；医学营养治疗还降低了患者出现不良结局的几率（校正后比值比，0.79；95%置信区间[CI]，0.64~0.97；P=0.02）和死亡率（校正后比值比，0.65；95% CI，0.47~0.91；P=0.01）。根据试验方案，如果患者在5天内无法通过经口摄入达到每日能量和蛋白质需求量的至少75%，则需要使用肠内或肠外营养；需要上述支持的情况并不多。
还有其他一些研究帮助我们理解医学营养治疗的益处。2019年对6803例患者数据进行的一项荟萃分析表明，与常规治疗相比，医学营养治疗可显著降低患者出院后6个月内的死亡风险（降幅27%）、减少非择期再入院、改善蛋白质和能量摄入，并增加体重。但是，在功能结局或住院时长方面没有发现显著差异。
Kaegi-Braun等在一项荟萃分析中根据医疗理赔数据评估了内科营养不良患者的院内死亡率，结果显示，接受医学营养治疗的69,000例患者的院内死亡风险比未接受此类治疗的匹配患者低21%（发生率比，0.79；95% CI，0.75~0.84；P<0.001）。此项荟萃分析后来更新了数据，在其中纳入16项对患两种或两种以上疾病的内科患者进行的随机对照试验，结果表明，接受医学营养治疗（主要是经口摄入营养和肠内营养）的患者死亡几率显著低于未接受医学营养治疗的患者（比值比，0.68；95% CI，0.51~0.91；P=0.009），非计划再入院几率也显著较低（比值比，0.64；95% CI，0.45~0.90；P=0.01）。
住院患者的营养可通过循证路径解决；图1举例说明。入院时，可使用营养不良筛查工具、营养不良通用筛查工具或营养风险筛查2002等经过验证的工具筛查患者是否有营养不良。有营养不良风险的患者应由专业人员进行营养评估。疾病相关营养不良的诊断标准包括GLIM（全球领导人营养不良倡议）标准和AAIM（营养与饮食学会—美国肠外和肠内营养学会营养不良指标）标准。
对EFFORT数据进行二次分析时，GLIM标准可预测患者的不良临床结局和对营养治疗的应答。患者需要医学营养治疗时，建议通过现有各种策略改善营养经口摄入，包括饮食调整和口服营养补充剂。如果营养经口摄入仍然不足，即无法达到每日热量和蛋白质需求量的75%，那么在没有明显禁忌证的情况下，建议采用肠内营养。启动肠内营养的时机取决于患者通过经口摄入可以在多大程度上达到需求，患者病情以及营养不良程度。如果肠内营养会产生患者无法接受的负面影响或有其他顾虑，则可采用肠外营养（图1）。
图1. 住院成人患者从入院到出院的营养治疗路径
AAIM表示营养与饮食学会—美国肠外和肠内营养学会营养不良指标，BMI表示体质指数，GLIM表示全球领导人营养不良倡议，ICD-10表示《国际疾病分类》第10次修订本。
肠内营养的作用
对于危重症、吞咽困难、神经系统疾病、胃肠道或肝脏疾病、癌症（尤其是头颈癌或食管癌）、囊性纤维化、慢性阻塞性肺病和肾病等患者应考虑使用肠内营养。这些患者可能无法经口进食，或者可能患有与慢性病相关的厌食症。肠内营养的禁忌证包括肠梗阻或功能性肠梗阻、重度休克、肠道缺血、高流量瘘管和重度肠道出血。需要肠内营养的患者一般患多种疾病，这本身就与不良结局相关。有效的肠内营养需要跨学科协调治疗和以患者为中心的决策。
肠内营养常用于ICU，ICU病床约占美国医院床位的14%。ICU内的医护人员与患者间比例较高、采用多学科治疗方法且注重营养治疗，因此肠内营养在ICU可能比在其他医院病房更有效。多项高质量试验就危重症患者营养支持的剂量、途径、时机和成分提供了精细见解。肠内营养在普通内科和外科患者中应用得较少，而在非重症监护环境中评估肠内营养作用和效果的高质量研究也较少。
营养不良的病理生理学和急性营养不良的应答
住院患者出现疾病相关营养不良是由多种因素造成，包括食欲和食物摄入量下降、内分泌疾病、因行动不便导致肌肉萎缩、年龄较大、疾病治疗产生的不良效应、使用多种药物以及与疾病相关的炎症。急性疾病会使人体对饥饿的适应性应答失效，而上述应答通常有助于保持肌肉量和减少能量消耗。炎症通过多种机制影响代谢，包括促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子α、白介素-6和白介素-1β）和C反应蛋白（CRP）分泌增加。下丘脑–垂体–肾上腺轴激活后，在其驱动下，代谢改变伴有皮质醇和儿茶酚胺分泌、糖原分解和肝脏糖异生增加，以及外周胰岛素抵抗。
在EFFORT中，一项亚组分析显示，CRP水平高于100 mg/L的患者接受医学营养治疗无益处（30天内死亡的校正后比值比，1.32；95% CI，0.70~2.50；P=0.39），这一结果提示炎症影响了医学营养治疗的疗效。此外，最近一份GLIM共识声明指出，炎症是营养不良的驱动因素，也是诊断标准之一；临床体征和CRP水平升高等指标表明，急性和慢性炎症都可能牵涉其中。
ICU患者的代谢反应与损伤或疾病严重程度成正比。在危重症急性期，能量消耗减少，宏量营养素代谢改变，从而为心脏、大脑和红细胞等重要器官提供葡萄糖。此外，内源性葡萄糖生成增加，肝脏、肠道和肾脏的葡萄糖周转增加。在危重症急性期，由于泛素–蛋白酶体通路的过度激活，蛋白质会过度分解。肌肉萎缩在危重症的第一周就会迅速发生，多器官功能衰竭患者的肌肉萎缩比单器官功能衰竭患者更为严重。蛋白质分解产生的氨基酸是肝脏糖异生的主要底物，但在危重症期间会被用于生成急性期蛋白。在危重症急性期的后期，耗氧量和能量消耗增加，持续组织分解提供了维持重要器官功能所需的底物。在恢复期，代谢反应恢复正常，蛋白质和脂肪储存逐渐得到补充。
危重症急性期的持续时间仍有争议，但一般认为在数天左右。急性期会导致合成代谢抵抗、细胞修复过程受抑制和胰岛素抵抗。早期全喂养（full feeding，提供估计热量需求的70%~100%）无益的原因可能是机体无法抵消分解代谢以及喂养增加了代谢负担，其中尿素生成增加、高血糖和高甘油三酯血症就是证明。目前推测，低喂养（underfeeding，营养供给量小于计算或测量的能量需求量的70%）可发生生酮作用、避免高血糖并促进通过自噬清除细胞损伤，从而支持适应性代谢反应。
与之相反，如果完全达到能量和蛋白质目标，将出现急性期过度喂养（overfeeding）的情况。通过早期限制能量和蛋白质摄入的方式促进危重症患者恢复这一概念得到了更多临床和转化证据的支持。然而，目前仍缺乏用于判断危重症急性期结束和合成代谢抵抗的生物标记物和床旁监测仪，而急性期结束预示着可能对喂养产生应答。
特定患者群体的肠内营养
关于营养治疗的循证指南正不断发展。过去15年间开展的几项设计良好的试验为指南提供了依据，并为ICU患者的营养治疗途径、时机和剂量提供了启示（补充附录表S1，补充附录随本文全文可在NEJM.org获取）。然而，早期ICU患者治疗指南和患多种疾病的内科和外科非危重症患者治疗指南缺乏高质量临床证据的支持，未纳入设计良好的试验所产生的最新数据，并且由于商业影响和异质性，存在较高的偏倚风险（表1）。欧洲和美国危重症治疗指南之间的差异反映了针对不同患者群体的营养策略的不确定性，尤其是关于危重症急性期的能量和蛋白质推荐剂量。
表1. 特定患者群体临床指南中的肠内营养注意事项*
* 有关这些指南的更多详情，请参见补充附录表S1。ASPEN表示美国肠外和肠内营养学会，eGFR表示估计肾小球滤过率，EN表示肠内营养，ESPEN表示欧洲临床营养与代谢学会，ICU表示重症监护病房，PN表示肠外营养，SCCM表示重症监护医学会。
ICU患者的肠内营养
对ICU的患者通常采用低喂养，第一周摄入的能量和蛋白质约为建议目标值的50%~60%。在2014年CALORIES试验中，2400例危重症成人患者被随机分成两组，分别在进入ICU后3天内接受等热量肠内或肠外营养，结果显示，两组患者的30天内死亡率没有显著差异。NUTRIREA-2试验的研究者将2410例接受机械通气的休克患者随机分成两组，分别在进入ICU后24小时内接受等热量肠内或肠外营养，热量目标为20~25 kcal/kg/day。
虽然两组患者的30天内死亡率没有显著差异，但早期大剂量肠内营养组的消化系统并发症比肠外营养组更多。在纳入危重症患者，并随机分配其接受较小剂量或较大剂量肠内营养（在危重症急性期启动并持续6、14或28天）的三项随机对照试验中，较大剂量组的死亡率并未低于较小剂量组，并且次要结局显示较大剂量可能有害。
在最近进行的NUTRIREA-3试验中，3044例接受机械通气的休克患者被随机分配接受大剂量营养（25 kcal/kg/day和1.0~1.3 g蛋白/kg/day）或小剂量营养（6 kcal/kg/day和0.2~0.4 g蛋白/kg/day）（在进入ICU后第一周内接受肠内或肠外营养）。试验结果表明，大剂量营养组患者受到危害，该组的ICU停留时长更长，并发症也更多。为了最大限度地达到热量需求，人们开发了易于使用的间接热量计，可以测量患者的能量需求。然而，在一项纳入417例ICU患者的随机对照试验中，与预测公式相比，使用间接热量计指导能量供给对感染发生率并无显著影响（P=0.17）。
EFFORT Protein试验比较了为1301例接受机械通气的危重症患者提供大剂量蛋白质（≥2.2 g/kg/day）与常规剂量蛋白质（≤1.2 g/kg/day）的效果（营养支持在患者进入ICU后96小时内启动，持续28天）。较大的蛋白质剂量并未缩短出院时间（风险比，0.91；95% CI，0.77~1.07；P=0.27），也未降低死亡率（死亡的相对风险，1.08；95% CI，0.92~1.26），而且对急性肾损伤和器官衰竭评分较高的患者有害。与之相反，最近对2012—2022年间发表的29项研究进行的荟萃分析表明，蛋白摄入量超过1.2 g/kg/day的情况下，死亡率几乎不会降低，患者也未受到损害。
综上所述，现有数据揭示了危重症患者接受早期全剂量营养的潜在危害。这些数据提示，与肠外营养相比，肠内营养可能不会影响ICU患者的死亡率，但肠内营养有更多的胃肠道并发症。此外，热量摄入较高的肠内营养和肠外营养会对人体造成损害，尤其是对器官衰竭患者。关于危重症患者的营养，我们的知识仍有欠缺。
观察性研究显示，累积的蛋白质和能量摄入不足与危重症患者结局恶化之间存在关联，这些研究结果说明了在患者的整个ICU停留期间确保适当剂量营养可能有益。目前尚无指导危重症患者恢复期（恢复期约在第9~16天之间）营养治疗的指南。有必要开展更多研究，以调整危重症急性期的肠内营养方案，使其适用于患者从ICU转出后的恢复期。
内科和外科患者的肠内营养
对内科和外科非危重症患者进行的肠内营养随机对照试验提示，低喂养可能会造成危害。一项纳入1024例各种疾病住院患者的研究显示，16%患者的食物摄入量低于估计需求量的70%。食物摄入量低与感染风险增加相关（比值比，2.26；95% CI，1.24~4.11）。一项研究纳入了有多种合并症且有营养不良风险的内科患者，结果显示，接受肠内营养患者的并发症发生率低于未接受肠内营养的患者（20.3% vs. 28.1%；P=0.009），并且在对混杂因素进行校正后的分析中，营养支持是高危患者出现并发症的防护因素（比值比，0.54；P<0.001）。
OPENS（优化重症卒中患者早期肠内营养）试验纳入了321例重症卒中患者，并将其随机分配接受低热量肠内营养（估计热量需求的40%~60%）、全肠内营养（估计热量需求的70%~100%）或“改良”全肠内营养（全肠内营养联合促动力药）。由于低热量肠内营养组的90天死亡率显著高于改良全肠内营养组（34% vs. 17%；校正后比值比，2.89；95% CI，1.46~5.72；P=0.002），该试验提前终止。
有关外科患者肠内营养的研究提示，术后提供的能量会影响结局。Cochrane的一项荟萃分析表明，外科患者尽早启动肠内营养比后期启动肠内营养更有优势。一项试验纳入接受腹部大手术，且单纯肠内营养无法提供充分营养的ICU患者，该试验比较了早期补充肠外营养（术后第3天开始）和后期补充肠外营养（术后第8天开始）的效果。早期补充肠外营养能提供更多能量（26 kcal/kg/day vs. 后期补充肠外营养为15 kcal/kg/day），并显著减少了院内感染（风险差异，9.7个百分点；95% CI，0.9~18.5；P=0.04）。
在一项纳入接受食管切除术的食管癌患者的试验中，患者被随机分成三组，分别在术后48小时内、术后48~72小时或术后72小时之后启动肠内营养，术后48小时内启动肠内营养的患者与术后72小时之后启动肠内营养的患者相比，前者的能量供给量较高，肺部感染显著较少（P=0.008）。
使用肠内营养的实际考虑因素
为了提高人们对肠内营养的接受度，将患者价值观、信仰和目标纳入共同决策非常重要，这样可以提高接纳度、舒适度和整体体验。患者可能不相信肠内营养是一种可接受的治疗方案，尤其是在病情并不危重的情况下。对于轻度或中度痴呆患者，肠内营养是一种可选择的方案，但专业指南不建议对重度痴呆患者或处于生命末期的患者使用肠内营养。
肠内营养通路
肠道营养通路的选择取决于疾病、胃肠道解剖结构和功能，以及预期疗程（图2）。鼻肠管的床旁置管既可在无人协助的情况下完成，也可通过各种先进技术（如电磁或实时可视设备）实现。有些医院由受过培训的专门临床医师负责短期饲管的置管。短期肠内营养通路（持续时间不超过6周）通常通过鼻孔置入，饲管末端位于胃内或者幽门以下的十二指肠或空肠。
图2. 肠内营养通路
肠内营养通路的注意事项包括路径、持续时间、末端位置、饲管口径和材料以及插入方法。MD表示内科医师，RD表示注册营养师，RN表示注册护士。
幽门后喂养可能对无法以目标速度接受经胃喂养的患者有益。一项荟萃分析比较了经胃喂养和幽门后喂养，此项分析包括41项研究，3248名参与者。幽门后喂养的肺内误吸、胃反流和肺炎发生率较低（每项结局的P<0.001）；胃肠道并发症发生率较低（P<0.05）；达到营养目标所需的时间较短（P<0.05）。
硅树脂或聚氨酯制成的小口径（8~12 French）饲管比大口径饲管更软、更舒适，但可能易堵塞。大口径（≥14-French）饲管较硬，不易堵塞，便于抽吸胃内容物，但应在5~7天内更换为更软的饲管。目标通常是使住院患者从短期肠内营养过渡到经口摄入营养，但如果需要肠内营养的时间超过4~6周，则应考虑置入长期饲管。选择哪位专科医师置入长期饲管通常取决于医疗机构内部的转诊模式、排班表的限制以及资源。在一项纳入美国全国性再入院数据库中184,068例患者的研究中，与X线透视下或手术置管相比，内镜置管的住院患者发生不良事件、死亡和再入院的风险显著较低。
达到营养需求
如果宏量营养素热量至少为1500 kcal/day，则肠内营养液通常可达到微量营养素和蛋白质需求。然而，肠内营养的处方剂量往往低于这一目标，最常见剂量是1000 kcal/day。如果患者的热量摄入低于1500 kcal/day，则可能需要补充蛋白质和微量营养素。目前已有多种市售肠内营养液，其浓度、宏量营养素和微量营养素成分、纤维含量以及所含的其他营养素各不相同。
管理与安全
喂养泵持续喂养是提供肠内营养的最常用方法，通常缓慢开始并逐渐推进，同时监测患者是否出现电解质失衡迹象或其他潜在负面影响。表2详细列出了减少肠内营养危害，最大程度实现其益处的策略。最近在安全性方面取得的一项进展是使用肠内饲管专用接头（ENFit），避免发生连接错误。无需测量胃残余量也提高了肠内营养供给量。一项试验表明，未接受胃残余量测量的患者比接受胃残余量测量的患者更有可能达到100%热量目标，而且患呼吸机相关肺炎的风险没有显著增加。在其他ICU获得性感染、机械通气时长、ICU停留时长或死亡率方面，两组间无显著差异。在继续测量胃残余量的医院，指南建议只有当胃残余量大于500 ml时才停止喂养。
表2. 减少EN患者受到的危害，最大程度实现获益
肠内营养通常以恒定速率输入（基于速率的喂养策略）。而基于体积的喂养策略侧重于在24小时期间提供处方中的全量，并通过调整速率达到处方总量。该方法有助于抵消因实施手术或进行治疗而中断肠内营养所造成的影响，可用于危重症和非危重症患者，并且在达到热量目标方面优于基于速率的喂养策略。
开始接受肠内营养的患者可能需要加强血糖控制并治疗再喂养综合征。再喂养综合征的定义是出现低磷酸盐血症、低钾血症和低镁血症，可通过密切监测、补充电解质和维生素以及缓慢增加热量的方式控制。
结论
肠内营养常用于ICU患者，也是治疗内科和外科非危重症患者的重要手段。肠内营养的主要功能是预防和治疗导致疾病相关营养不良及其后果的营养缺乏。肠内营养的管理需要多学科治疗和以患者为中心的方法。关于急性病期间的营养代谢以及肠内营养作为住院患者喂养策略的效果，我们的认识仍在不断发展。
参考文献
Gramlich L and Guenter P. Enteral Nutrition in Hospitalized Adults. N Engl J Med 025;392:1518–30.