KEY POINTS:
1.头颈部血管解剖了不了解？
2.头颈部肿瘤栓塞用多大的栓塞剂？
3.头颈部肿瘤栓塞会不会造成脊髓和脑梗塞？
4.头颈部肿瘤用SL-10微导管栓塞会不会堵管？小注射器注射会造成微球碎裂你知道吗？
5.稀释利多卡因实验如何做？
6.本文解决不了以上所有问题
7.头颈部解剖慢慢来，后续逐渐发上来

缩写
APhA咽升动脉
IMA颌内动脉
MMA脑膜中动脉
MRI磁共振成像
小直径导管颈外动脉系统肿瘤术前栓塞中栓塞球的大小选择和稀释率
摘要：
在高度血管化的脑肿瘤中广泛采用的术前栓塞通常涉及到栓塞微球Embosphere的频繁使用（Merit Medical Systems，South Jordan，犹他州，美国）。然而，不同机构在大小的选择和稀释率方面的并不一致。
本研究探索了Embosphere微球的适当尺寸和稀释率。
为了评估导管堵塞和Embosphere碎裂，将Embosphere 300-500和500-700 μm的各种稀释液（4、10、20、30和60倍）注射到体外导管中。
结果表明，Embosphere 300-500 μm的20倍或更高稀释液和Embosphere 500-700 μm的30倍或更高稀释液未显示Excelsior SL-10微导管（(Stryker, Fremont, CA, USA）闭塞或Embosphere断裂。
内腔0.0165mm，头端1.7F,尾段2.4F,长度150cm。一般用于颅内血管的介入治疗。
对于栓塞，为了进一步降低Excelsior SL-10闭塞的风险，采用了Embosphere 300-500 μm的30倍稀释液和Embosphere 500-700 μ m的60倍稀释液。
对于107例患者（84例脑膜瘤和23例神经鞘瘤）的195条血管，当激发试验为阴性时，使用30倍稀释的Embosphere 300-500 μm进行栓塞，当试验为阳性或存在迁移到神经营养血管的风险时，使用60倍稀释的Embosphere 500-700 μm进行栓塞。（阳性时候使用更大的微球，更安全一点）
栓塞后的对比增强磁共振成像显示69.1%的病例增强效果降低。
使用Excelsior SL-10导管使用30倍稀释的Embosphere 300-500 μm和60倍稀释的Embosphere 500-700 μ m进行栓塞是安全和令人满意的，可最大限度地减少微导管闭塞。
手术切除高度血管化的脑肿瘤对术中出血的控制提出了挑战，导致失血量增加和手术时间延长。对于此类肿瘤，术前栓塞肿瘤供血动脉（肿瘤栓塞）已成为一项关键技术，其目的是减少术中出血并提高手术可行性。1，2）在进行肿瘤栓塞时，Embosphere（Merit Medical Systems，South Jordan，犹他州，USA）被用作一线药物。
Embosphere微球由具有亲水性、不可吸收性和生物相容性的丙烯酸类共聚物组成，外层有猪源性明胶包覆。
将颗粒体积为2 mL的Embosphere微球分散在生理盐水中，以获得9 mL的总体积，并灌装在20 mL注射器中。
Embosphere由尺寸相对均匀的弹性微粒组成，其特征是高度的外周可达性。
可提供五种粒度分布：100-300、300-500、500-700、700-900和900-1200 μm。
在日本，Embosphere于2013年6月获得药品批准，并于2014年1月上市，标志着它是日本首个获批用于头部、颈部和脑神经区域的球形栓塞材料，随后得到广泛应用。
为了降低栓塞到 神经滋养血管的风险，颗粒大小为≥300umEmbosphere推荐在脑神经区域使用。
对于Embosphere 300-500和500-700 μm，推荐微导管内径分别至少为0.018和0.021英寸。
外周微导管肯定是没有问题的。

RAPIDTHRU微导管是一种广泛应用于介入治疗的医疗器械，具有多种优良特性，以下是其相关参数和特点：

有效工作长度和远端工作长度

  • 有效工作长度：125cm
  • 远端工作长度：70cm

管身设计

  • 管身两段式设计
  • 近端结构为不锈钢螺旋结构

头端设计

  • 头端有铂-铱显影环，距头端1mm距离
  • 头端可塑形，便于超选

显影环材料

周一文献分享-头颈部肿瘤栓塞之微球大小和稀释率
  • 铂-铱合金

常用规格

  • 常用微导管规格为2.8Fr

配件

  • 配备扭控装置、冲洗器、通丝针和塑形针
  • 扭控装置为可拆卸式，方便调整固定位置，提高操控性和使用性

以上参数和特点展示了RAPIDTHRU微导管在介入治疗中的有效性和灵活性。
尽管如此，≥0.018英寸内径的微导管具有更大外径经常导致血管楔入，阻碍血流输送。
小直径微导管的使用旨在避免阻断血流，从而确保有效的肿瘤栓塞。然而，微导管存在堵塞问题。
在本研究中，我们的目的是确定Embosphere的适当尺寸和稀释率，以实现有效栓塞。
我们使用小直径Excelsior SL 10导管（管腔0.0165英寸;斯特赖克，Fremont，CA，USA）评估了Embosphere用于肿瘤栓塞的有效性。
材料和方法
伦理本研究根据涉及人类受试者的研究伦理指南（截至2015年3月的临时翻译）和赫尔辛基宣言及其后续修订的原则进行。此外，东京医科大学伦理审查委员会批准了本研究（批准代码：T20200030），所有参与研究的患者均提供了书面知情同意书。
Embosphere尺寸和稀释方法考虑到尺寸为300 μm或以上的Embosphere适用于脑神经区域，8）我们检查了两种尺寸级别的稀释率：300-500和500-700 μm。
稀释方法如下：在搅拌下从总体积为9 mL的注射器（Embosphere，2 mL）中取1 mL，用作未稀释溶液。然后用半稀释造影剂将溶液稀释4、10、20、30和60倍。
例如，将29 mL半稀释造影剂（15 mL造影剂+ 14 mL肝素化生理盐水）加入到收集的1 mL中，制成30 mL，即30倍稀释液。
随后，将2.0 mL各稀释液置于2.5 mL注射器中。
在模拟脑肿瘤栓塞设置中，上下摇动注射器尖端，将总体积注射到Excelsior SL-10导管中。
我们重复该程序5次，观察到微导管管腔闭塞（无法推动注射器）和Embosphere从生理盐水垫中的微导管头端冒出，并计算断裂率（Embosphere断裂数量/从微导管冒出的所有Embosphere）。
根据这一观察结果，设定Embosphere稀释率，并进行栓塞。
栓塞的安全性和有效性评价如果肿瘤在脑血管造影中高度染色，并且认为在切除手术期间难以治疗供血动脉，则在切除前进行肿瘤栓塞。
肿瘤栓塞后，3-5天后进行对比增强磁共振成像（MRI）以评估栓塞状态，并在5-7天后进行切除。
2015年1月至2023年11月期间，共有107例患者（84例脑膜瘤和23例神经鞘瘤; 32例男性和75例女性;平均年龄53.1岁）接受了颈外动脉系统供血动脉的肿瘤栓塞，我们评估了该方法的安全性和有效性。
评价标准包括栓塞过程中是否存在导管闭塞和并发症、栓塞围手术期是否出现新的神经系统症状以及栓塞后对比增强MRI的增强程度是否降低。

脑肿瘤栓塞技术
（1）局麻下经股动脉插入6 F导管鞘。在确认穿刺部位成功后，静脉内给予肝素以保持活化凝血时间在200-250 s。
(2)将6 F导引导管保留在颈外动脉中，并将微导管（Excelsior SL-10）尽可能深地引入营养血管的外周，确保避免楔入。
(3)超选择性血管造影证实肿瘤的血流分布，并检查是否存在危险吻合口。(4)从计划的闭塞部位，输注30 mg 1%的利多卡因进行激发试验（在阳性结果的情况下，跳过后续激发试验，因为症状改善需要时间）。
(5)在激发试验结果为阴性的病例中使用Embosphere 300-500 μm进行栓塞，在激发试验结果为阳性的病例中使用Embosphere 500-700 μm进行栓塞，以防止迁移到神经营养血管中（在没有激发试验的情况下，当存在迁移到神经营养血管中的解剖学风险时，使用Embosphere 500 -700 μm）。以体外确定的速率进行稀释。
(6)使用2.5 mL注射器进行注射。在垂直摇动注射器头端的同时注射Embosphere，以搅拌微球，避免微球过多出现，这可能导致微导管漏斗形座闭塞。（变摇晃边注射，避免HUB处微球聚集）
(7)注意在透视下搏动时可能的返流。当滋养血管血流停滞时，使用数字减影血管造影术确认肿瘤分布。
(8)在肿瘤内无分布的情况下，在营养血管的近端侧进行栓塞，以防止再开放，并从该部位使用铂弹簧圈。
（下图为微导管堵塞后用1ml注射器冲管，微球碎裂的情况）
体外结果
Embosphere 300-500 μ m的不同稀释度在体外均未发生断裂，但在10倍稀释度时发生1次微导管堵塞。
对于Embosphere 500-700 μm，4倍和10倍稀释液分别有0.89%和1.25%的样品发生断裂，而20倍或更高稀释液未发现断裂。
4倍和10倍稀释液各发生两次微导管闭塞。
20倍稀释液未引起闭塞，但在1例病例中观察到阻力。
30倍和更高稀释度与无闭塞或阻力增加相关（表1）。
在微导管闭塞的情况下，用1 mL注射器压入成功重新打开闭塞的微导管，但Embosphere断裂率高达60-69%（图1）。
Embosphere 300-500和500-700 μm分别在20倍或更高和30倍或更高稀释度下未出现并发症。
然而，为了进一步降低微导管闭塞的风险，我们使用了1度以上的稀释液，即Embosphere 300-500 μm稀释30倍，Embosphere 500-700 μm稀释60倍。
临床结果
在107例患者的队列中（32例男性和75例女性;平均年龄53.1岁[范围18-83岁]），84例脑膜瘤，23例神经鞘瘤，平均肿瘤大小为40.0 mm（范围15-77 mm）。
总体而言，91例（85.0%）患者患有颅底肿瘤。
栓塞血管195条，其中脑膜中动脉76条，（39.0%）血管其中岩分支29支，咽升动脉53支（27.2%）血管其中神经脑膜分支43支，颌内动脉27支结果显示，耳后动脉17条（13.8%），枕动脉17条（8.7%），包括乳突分支12条，脑膜副动脉15条（7.7%），耳后动脉7条（3.6%）。
Embosphere 300-500 μm用于20例（10.3%）血管，Embosphere 500-700 μm用于175例（89.7%）血管（表2A）。
栓塞期间，4条血管发生微导管闭塞（1条MMA岩骨分支、1条APhA神经脑膜分支和2条IMA）。
在所有这些病例中使用了Embosphere 500-700 μ m的60倍稀释液。当发生闭塞时，基本程序是取出微导管并在体外清洗管腔，这是对两条血管进行的。
在一个病例中，认为重新引入微导管困难，插入微导丝以重新打开导管。
在一条血管（MMA岩骨分支）中，用1 mL注射器压入实现了再开放，但肿瘤中发生了轻微出血（图2）。
患者未出现头痛或神经系统症状，表明临床病程可接受。
3例（2.8%）病例在栓塞后发生神经系统症状恶化（表2B）。
1例患者在栓塞前伴有脑积水，栓塞后加重，表明意识障碍进展。
另2例栓塞后出现轻度颅神经功能紊乱，6-12个月后好转。
在107例接受栓塞治疗的患者中，94例在栓塞后进行了对比增强MRI评估，65例（69.1%）患者观察到增强效果降低。
增强效果减弱组的平均出血量和手术时间分别为267.5 ± 251 mL和359.5±89.5 min;增强效果未减弱组的平均出血量和手术时间分别为460.3± 409.3 mL和320.8 ± 143.1 min。
一名39岁的女性，以右耳听力丧失为首发症状，在对比增强MRI上被诊断为后岩部脑膜瘤（直径30 mm，均匀强化）（图3）。
右侧颈外动脉血管造影显示右侧APhA神经脑膜分支的肿瘤染色。
将Excelsior SL-10导管导入右侧APhA，微血管造影显示颈静脉动脉神经脑膜分支的肿瘤染色。当用30 mg 1%利多卡因进行激发试验时，发生CNS X损伤。
症状改善后，使用60倍稀释的Embosphere 500-700 μm进行栓塞，肿瘤染色消失。然后，用铂弹簧圈闭塞神经脑膜分支，导致供血动脉消失。栓塞后没有新的神经系统症状发生，栓塞后4天的对比增强MRI上肿瘤的增强明显减少。
讨论
在本研究中，我们探索了不同尺寸和稀释度，以确定Embosphere的适当尺寸和稀释率。
我们在本研究中使用的Excelsior SL-10管腔为0.0165英寸（0.419 mm，419 μm），通过该管腔时，粒径为500 μm的颗粒需要减少16.2%，粒径为700 μm的颗粒需要减少40.1%。
Laurent等人4）显示，Embosphere具有弹性，即使在内径较小的情况下也可作为椭圆体通过微导管，并在33-40%的缩小率下通过，而未发生断裂，这与我们的体外实验数据一致，即通过时断裂率较低。
在手术期间的微导管闭塞方面，在用30倍稀释的Embosphere 300-500 μm栓塞的20条血管中未观察到闭塞，但在用60倍稀释的Embosphere 500-700 μm栓塞的175条血管中有4条（2.3%）发生闭塞。
尽管Embosphere 500-700 μm微球已在体外证实在使用30倍或更高稀释度时不会引起微导管闭塞，但即使使用60倍稀释度，栓塞期间也会发生闭塞。
这种差异是由于微导管的强弯曲性，导致椭圆形Embosphere微球通过期间摩擦力增加和随后阻塞。
原则上，闭塞涉及移除微导管并在体外清洗管腔。
然而，如果重新导入微导管具有挑战性，则可以考虑使用微导丝重新打开。
在这种情况下，当堵塞的Embosphere微球被推到微导管头端时，由于该部位可能堵塞，应谨慎进行手术。
此外，体外实验表明，用1 mL注射器压入可导致再通，但快速注射可能会导致供血动脉受到强烈压力，从而导致瘤内出血。
在本研究中，在一条血管中观察到该事件（图2）。因此，如果微导管选择性插入供血动脉，则不应实施压入。当在通常情况下注射栓塞材料时，过度的压力可能会破坏肿瘤中的血管并诱导瘤内出血;9）因此，需要谨慎。
当粒径为100-300 μm时，2 mL Embosphere含有约400，000个微粒;
因此，30倍稀释液每毫升含有1776个微粒。
对于300-500 μ m、500-700 μ m、700-900 μ m和900-1200 μm的每个尺寸级别，微粒数分别约为60，000、18，000、7，000和3，000;
对于30倍稀释液，每毫升微粒数分别为222、66、26和11。
注射的颗粒数量越少，导管堵塞的风险越低，但栓塞所需的时间越长。
在本研究中，Embosphere 300-500和500-700 μm分别稀释30倍和60倍用于栓塞。
对于Embosphere 500-700 μm的60倍稀释，闭塞发生率低至2.3%，认为稀释率适当。
在栓塞后神经系统症状加重的3例患者中，1例意识障碍伴脑积水加重，诊断为栓塞后神经系统综合征，10）定义为现有神经系统症状的迟发性恶化，沿着全身症状，包括炎症反应。
在另外两名患者中，栓塞后症状出现时间稍长，并被判定为代表神经营养血管缺血。
然而，Embosphere 500-700 μm较大，不会引起神经营养血管的完全阻塞。
因此，据推测，一段时间后出现的症状是轻微的，不会导致永久性损害。
由于神经营养血管的直径约为200-300 μm，Embosphere 500-700 μ m无法到达神经营养血管。
然而，当从微导管加压时，由于血管扩张和Embosphere的弹性，微球可以到达神经营养血管附近。
为避免刺激性试验结果呈阳性时压入血管，应小心操作。
在该系列中，在4例（3.7%）患者中观察到不良事件，包括1例无症状肿瘤出血和3例神经系统症状恶化，但没有永久性并发症。
据报道，脑肿瘤栓塞的并发症发生率为3.7%-5.6%，11 -13），罗森等人14）报道，在167例接受颅底脑膜瘤栓塞治疗的患者中，9%的患者发生了永久性并发症。考虑到91例（85.0%）患者患有颅底肿瘤，可以说栓塞是安全的。
栓塞后对比增强MRI上的对比度损失表明存在肿瘤坏死，并且是肿瘤切除术中失血量减少的预测因素。15 -17）我们探讨了颅底脑膜瘤栓塞后每种手术入路的失血量，并报告称，在外侧枕下入路中，当增强MRI显示对比效应减弱时，失血量明显减少;对比效应越弱，观察到的失血量就越少。18）因此，对比增强MRI对于评价栓塞很有用。
在本研究中，94例患者在栓塞后进行了对比增强MRI，65例（69.1%）患者的增强效应减弱。
使用相对较大尺寸的Embosphere进行栓塞，300-500 μ m 20支（10.3%）血管和500-700 μm 175支（89.7%）血管，结果令人满意。这表明使用小直径微导管允许Embosphere微球随血流流动而不会楔入血管并到达更远的部位，显示出其特征。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，参与者的数量有限。其次，由于Embosphere是手动注射的，因此注射体积和压力不恒定。注射体积和压力的差异是否会影响微导管中的闭塞风险尚不清楚。
此外，在其他因素（包括注射压力增加和血管扩张）的影响下，压入可能会增加Embosphere到远端区域的可及性。虽然这一点尚未得到证实，但在相关案件积累之后，必须进一步分析。
结论
总之，使用小直径微导管（Excelsior SL-10）将Embosphere 300 – 500 μ m稀释30倍和Embosphere 500 – 700 μ m稀释60倍可实现安全和满意的栓塞。Embosphere 300 – 500 μ m的30倍稀释和Embosphere 500 – 700 μ m的60倍稀释仅与小直径微导管中的少数闭塞相关，被认为是有助于增强栓塞有效性的适当稀释率。
脑血管解剖方面，赵沃华教授的专栏非常详细，有兴趣的自己去搜一下学习，还有宣武医院的脑血管加油站CAN,讲解解剖的也非常详细。