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肘关节僵硬是一种常见且严重影响患者生活质量的病症，传统开放手术虽有效但创伤大、恢复慢。随着微创技术的发展，肘关节镜下松解术以其创伤小、视野清晰、恢复快等优势，逐渐成为肘关节僵硬治疗的重要选择。本文中来自浙江省人民医院的顾海峰教授将系统介绍肘关节僵硬的定义、分类、病因，以及肘关节镜下松解术的手术技术要点和注意事项，为临床医师提供实用的技术指导。

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肘关节僵硬的定义与分类

肘关节正常的活动范围是伸直0°至屈曲145°，但日常功能活动范围仅需30°至130°。除了屈伸活动外，肘关节还具有旋前（85°）和旋后（85°）功能，功能性旋转需要至少50°。

肘关节僵硬的定义：

• 肘关节活动度小于100°

按活动度分类：

• 轻度僵硬：活动度小于90°

• 中度僵硬：活动度60°-90°

• 重度僵硬：活动度30°-60°

• 极重度僵硬：活动度小于30°

肘关节僵硬的解剖病理基础

了解肘关节僵硬的解剖病理基础对手术至关重要。不同方向的活动受限有不同的病理基础：

伸直受限的原因：

• 前方软组织挛缩（前方皮肤、关节囊）

• 后方鹰嘴与鹰嘴窝之间的骨性撞击

屈曲受限的原因：

• 前方冠状突与冠状突窝之间的骨性撞击

• 后方软组织挛缩（皮肤、软组织）

• 内侧副韧带后束挛缩

手术体位与麻醉

麻醉选择：

• 推荐全身麻醉（气管插管或喉罩）

• 不建议使用神经阻滞，以便术后立即评估手指运动功能，判断是否出现神经损伤

手术体位：

• 推荐美国梅奥医学中心O’Driscoll教授发明的侧卧位

• 肩关节外展90°

• 肘关节屈曲90°

• 所有骨性凸起处垫软垫

• 肩关节抬高，便于操作器械和镜头不受身体阻挡

止血带使用：

• 压力通常为26-32kPa（200-250mmHg），低于传统上肢止血带压力

• 安全使用时间可达2小时，最长可至4小时

• 复杂手术要记得导尿，避免膀胱过度充盈

肘关节镜入路选择

肘关节镜入路比肩关节和膝关节更多，需根据不同手术需求选择适当入路。

常用入路：

1、前方入路

• 近端前内侧入路：位于肱骨内上髁近端2cm，紧贴肱三头肌内侧肌间隔

• 近端前外侧入路：位于肱骨外上髁近端2cm，紧贴肱骨前方皮质

• 直接前外侧入路：位于肱桡关节间隙，紧贴桡骨小头上方

2、后方入路

• 后正中入路：位于鹰嘴近端2cm，现多向尺侧偏移

• 后外侧入路：位于鹰嘴与外髁连线的近端部位

• 软点入路：位于肱骨外上髁、肘部皮纹顶点和桡骨小头三点中心

入路选择原则：

• 各入路离重要解剖标志保持约2cm安全距离

• 完成复杂的肘关节僵硬松解通常需要7-8个入路

• 通常需要增加一个尺神经小切口

尺神经松解技术

尺神经松解的必要性：

• 术前尺神经位置不明确，特别是之前做过手术的患者

• 尺神经可能前置或与瘢痕粘连

• 避免术中穿刺损伤

• 预防康复过程中曲肘时神经受压（曲肘时尺神经压力是伸直时的6倍）

尺神经松解范围，需松解三个卡压点：

• 近端内侧肌间隔

• 中间肘管（内侧副韧带后束）

• 远端尺侧腕屈肌两头之间

松解长度：

• 至少8cm，确保神经得到彻底解压

尺神经原位松解vs尺神经前置：

• 最近美国手外科学会讨论认为两者在神经功能恢复方面无本质区别，推荐原位松解。

尺侧副韧带后束松解技术

• 屈肘小于90°的患者常需松解尺侧副韧带后束

• 严重屈肘受限患者，尺侧副韧带后束往往有瘢痕增生和挛缩

注意事项：

• 并非所有患者都需完全切断内侧副韧带后束

• 肘关节不稳定（如冠状突缺损）、有内翻不稳或张力弓的患者不能完全松解

• 此类患者只能进行部分松解或打薄处理，否则可能导致术后关节不稳定甚至脱位

骨性结构处理技巧

处理原则：

• 边磨骨边屈伸关节，找到撞击点后针对性处理

• 避免过度切除骨组织

• 注意恰到好处的去骨

常见处理部位：

• 后方：鹰嘴窝增生、鹰嘴增生

• 前方：冠状突和冠状突窝增生、游离体

过度切除的风险：

• 冠状突切除过多可能导致肘关节不稳定

• 尺侧切除过度可能引起半脱位

手术操作顺序

经典Mayo步骤法：

1. 建立入路

2. 冲洗灌注，去除瘢痕和滑膜，创造操作空间

3. 去除骨性结构

4. 切除关节囊（最后一步）

推荐手术顺序：

• 先后方，再前方

先做后方的理由：

• 多数患者后方增生较多

• 许多患者曲肘不到90°，先处理后方可增加前方操作的安全性

• 后方处理完成后，前方关节囊会适当扩充，降低操作风险

• 后方手术安全性高但操作难度大，前方手术相对简单但安全性差