该文献综述，系统梳理肘关节4大类（外侧、内侧、前侧、后侧）各种手术入路的适应症、优缺点及操作要点，明确外侧入路中Kaplan入路对桡骨头前半部分暴露更佳（79% Mason II型骨折位于前内侧象限）、后侧入路中鹰嘴截骨术暴露范围最广（可显露57%肱骨远端关节面），同时量化各入路神经血管损伤风险（如Kocher入路需距桡肱关节25mm以避开骨间后神经），为肘关节手术入路选择提供全面解剖与技术参考。
选择最适宜的肘关节手术入路是肘关节手术成功的基础。手术入路需根据待处理的损伤或病变确定，因此需考虑特定的解剖学细节。术者必须熟悉肘关节的骨性、韧带及神经血管解剖，才能为不同病情选择并实施最佳入路，这是避免医源性损伤的必要前提。
本文详细分析了肘关节常用手术入路的技术要点、优缺点，涵盖外侧入路（Kocher入路、Kaplan入路、指总伸肌劈开入路）、内侧入路（Hotchkiss入路、尺侧腕屈肌劈开入路、Taylor-Scham入路）、前侧入路（前侧神经血管间隙入路）及后侧入路（鹰嘴截骨术、肱三头肌保留入路、肱三头肌掀起入路、Boyd间隙入路）。正文及示意图将为临床医师提供结构化的综述参考。
1. 引言
近年文献显示，肘关节复杂损伤及其相关解剖学病变（如肱骨小头骨折、前内侧冠突骨折、“恐怖三联征”损伤、后外侧与后内侧旋转不稳，以及复杂孟氏骨折脱位）的认知度逐渐提升。
肘关节毗邻重要的神经血管与韧带结构，使得任何手术入路的设计与暴露都具有技术挑战性。理论上，肘关节手术可采用通用后侧入路，或多种特定的局限暴露入路（内侧、外侧或前侧入路）（图1）。在临床实践中，通过单一长皮肤切口的后侧通用暴露入路，可实现内侧与外侧的特定显露，是处理急性与非急性肘关节病变的最通用入路。
后侧入路可在患者侧卧位或仰卧位下实施，具体体位可根据术者对肘关节显露的便利性、影像增强器的最佳摆放位置，以及术者在长时间手术中的舒适度偏好选择。
肘关节前侧入路的使用频率较低，在临床实践中，仅用于特定适应症（如儿童移位性肱骨髁上骨折伴严重血管损伤），以显露肘前窝的神经血管结构。
治疗肘关节骨折或其他病变的理想手术入路，应在不影响术野暴露的前提下尽量减少软组织剥离，降低异位骨化与肘关节僵硬的风险。
术前需结合患者具体情况、损伤特点及术者经验熟悉度制定入路方案，遵循这些原则可确保肘关节手术入路安全且高效。
图1 肘关节手术入路总体示意图
2. 外侧入路
外侧入路主要包括Kocher入路、指总伸肌劈开入路、Kaplan入路及外侧柱入路。
2.1 Kocher入路
2.1.1 适应证
桡骨头骨折（固定、切除、假体置换）。
2.1.2 优点
-
骨间后神经（PIN）损伤风险低于Kaplan入路。 -
可延伸为扩大Kocher入路，以显露肱骨远端外侧柱。 -
与指总伸肌劈开入路或Kaplan入路相比，更易显露尺骨旋前圆肌嵴，可处理旋前圆肌嵴骨折或“恐怖三联征”中5%可能出现的尺侧外侧副韧带（LUCL）从旋前圆肌嵴撕脱的情况。 -
可向近端延伸，谨慎操作下也可向远端延伸（如用于LUCL重建）。向近端延伸时，需从肱骨髁上嵴剥离伸肌总腱起点、桡侧腕伸肌长头（ECRL）与肱桡肌（BR）。
2.1.3 缺点
向远端延伸可能损伤骨间后神经。
2.1.4 操作技术
神经间隙位于肘后肌与尺侧腕伸肌（ECU）之间，特征性脂肪条可明确此间隙（图2-4）。将尺侧腕伸肌向前牵开，沿尺侧外侧副韧带前侧、旋前圆肌嵴上方约1cm处切开关节囊。桡肱关节可清晰触及，切口应稍位于肱骨小头赤道前方，以保留尺侧外侧副韧带，避免肘关节后外侧旋转不稳（PLRI）。
图2 改良Kocher入路：识别肘关节外侧关节囊，于尺侧外侧副韧带前侧切开
图3 黑色线条标记Kocher入路与指总伸肌劈开入路；肘后肌与尺侧腕伸肌（ECU）间隙可通过远端细脂肪条识别
图4 Kocher入路可显露桡骨头后半部分，指总伸肌劈开入路可显露桡骨头前半部分。C=肱骨小头，R=桡骨头，B=尺侧腕伸肌+部分指总伸肌；白色箭头示牵开的肘后肌，黑色箭头示劈开的指总伸肌
2.2 指总伸肌（EDC）劈开入路
该入路无神经间隙，直接从肱骨外上髁的指总伸肌起点处纵向劈开肌腱（图3、4）。与Kocher入路相比，此入路的显露位置稍偏前。
2.3 Kaplan入路
2.3.1 适应证
桡骨头骨折（固定、切除、假体置换）。
2.3.2 优点
-
可良好显露桡骨头前半部分（该部位是骨折高发区）。 -
不破坏尺侧外侧副韧带。
2.3.3 缺点
-
切口过于靠前可能误损伤骨间后神经。 -
向远端延伸可能损伤骨间后神经。 -
注意：若存在尺骨旋前圆肌嵴骨折或“恐怖三联征”中5%可能出现的尺侧外侧副韧带撕脱，不宜采用此入路。
2.3.4 操作技术
肘关节置于中立位、屈曲90°，从肱骨外上髁向李斯特结节方向做4-5cm切口。神经间隙位于指总伸肌与桡侧腕伸肌短头（ECRB）之间。肌肉劈开后，于肱骨小头赤道前方切开关节囊与环状韧带，避免损伤尺侧外侧副韧带（图5、6）。
计算机断层扫描定量分析显示，约79%的Mason II型桡骨头骨折位于前内侧象限，此入路可良好显露该区域。
2.3.5 注意事项
所有外侧入路均存在骨间后神经损伤风险。一项15具尸体解剖研究显示，为避免损伤骨间后神经，从桡肱关节到该神经的安全距离平均为48.2±7.9mm，前臂旋前位时测得的最短距离为29mm。因此，以桡肱关节为参照，Kaplan入路与改良Kocher入路（在尺侧腕伸肌与肘后肌间建立神经间隙后，识别肘关节外侧关节囊并于尺侧外侧副韧带前侧切开）的远端延伸距离应以25mm为标准。
处理肱骨小头骨折时，可将Kaplan入路或改良Kocher入路向近端延伸至肱骨髁上嵴。
“恐怖三联征”损伤中，桡骨头骨折常合并冠突骨折。已有文献报道通过外侧入路切开复位内固定冠突，但通常需在桡骨头切除（后续行桡骨头置换术）后进行。事实上，切除桡骨头后，通过外侧入路可充分显露冠突；但若桡骨头完整，通过扩大Kaplan入路或Kocher入路仅能显露约23%的冠突高度。因此，当桡骨头未切除时，Regan-Morrey I型与II型冠突骨折仍可通过扩大外侧入路处理，无需额外采用内侧入路。冠突固定可采用缝线套索技术或由后向前螺钉固定。
综上，与Kocher入路相比，Kaplan入路对桡骨头前侧（骨折高发区）的显露更充分且可靠，可降低尺侧外侧副韧带医源性损伤风险及后外侧旋转不稳发生率。此外，Kaplan入路与改良Kocher入路避开骨间后神经的安全区域范围相近。但处理“恐怖三联征”或孟氏骨折脱位时，Kocher入路更易显露尺骨旋前圆肌嵴，可直接处理尺侧外侧副韧带从旋前圆肌嵴撕脱的情况。因此，建议根据肘关节外侧柱损伤类型选择这两种入路。
图5 切口沿桡侧腕伸肌短头（ECRB）与指总伸肌（EDC）间隙切开
图6 白色箭头示需纵向切开的深层关节囊，可显露桡骨头最前部；黄色箭头示指总伸肌，红色箭头示桡侧腕伸肌短头
2.4 外侧柱入路
外侧柱入路用于治疗严重肘关节囊挛缩。皮肤切口与扩大Kocher入路的近端部分一致，向远端延伸6cm。从肱骨远端外侧柱剥离桡侧腕伸肌长头与肱桡肌起点，将肱肌与关节囊分离，用钝角拉钩牵开（同时保护正中神经与肱动脉）。从外侧向内侧切开外侧关节囊，切除1cm宽的关节囊条。通过该入路还可显露肘关节后间室：用骨膜剥离子从外侧柱剥离肱三头肌，牵开后显露后关节囊，切除后关节囊并清除鹰嘴窝内的瘢痕组织与骨赘。显露鹰嘴窝内侧时，需注意保护尺神经。
3. 内侧入路
肘关节内侧入路主要用于冠突骨折固定、内侧副韧带（MCL）修复重建及关节囊松解。
3.1 Hotchkiss入路（“over-the-top”入路）
3.1.1 适应证
作为最靠前的内侧入路，可良好显露冠突尖与肘关节前间室。
3.1.2 优点
可清晰显露冠突尖骨折部位。
3.1.3 缺点
-
需探查并显露尺神经。 -
可能损伤前臂内侧皮神经。
3.1.4 操作技术
皮肤切口可采用后侧切口（带内侧皮瓣）或直接内侧切口，操作时需保护向前走行的前臂内侧皮神经分支。通常在肱三头肌内侧缘（内上髁近端3-4cm处）识别尺神经并保护，随后在尺神经沟内及向远端进入尺侧腕屈肌（FCU）两头之间筋膜处进行减压，注意保护尺侧腕屈肌的第一运动支（图7-10）。对于翻修手术，可考虑将尺神经行前皮下移位以保护神经。
通过钝性分离劈开屈肌旋前圆肌肌群，识别内上髁处的屈肌总腱起点，分离桡侧腕屈肌（FCR）与掌长肌（PL）间隙。切开屈肌旋前圆肌肌群时，可在内上髁处保留一小段组织瓣，便于术毕修复。随后将旋前圆肌（PT）、桡侧腕屈肌与肱肌从前方关节囊上剥离（图10）。在肱肌深层进行仔细的骨膜下分离，可保护肱动脉与正中神经。此时可通过前侧关节囊切开进入肘关节。该入路可良好显露冠突尖，但对冠突前内侧关节面与冠突基底的显露有限。
3.1.5 技术要点
通过在可触及的内上髁隆起前方分离，可保留内侧副韧带前束。
图7 白色箭头示切开的Osborne韧带
图8 白色箭头示尺侧腕屈肌（FCU）的两个头
图9 黑色箭头示前臂内侧皮神经
图10 Hotchkiss入路：上方拉钩牵开旋前圆肌与桡侧腕屈肌，下方拉钩牵开掌长肌与尺侧腕屈肌
3.2 尺侧腕屈肌（FCU）劈开入路（Ring入路）
3.2.1 适应证
冠突骨折。
3.2.2 优点
可清晰显露骨折部位，尤其对冠突前内侧关节面的显露更佳。
3.2.3 缺点
-
需探查尺神经。 -
可能损伤前臂内侧皮神经。
3.2.4 操作技术
皮肤切口后，按上述方法近端识别尺神经并向远端减压。将尺侧腕屈肌前部及整个屈肌旋前圆肌肌群从冠突上剥离并向前牵开，显露冠突与尺骨近端前半部分（图11-13）。分离需保持在内上髁隆起前方，避免损伤内侧副韧带前束。在创伤病例中，若冠突前内侧关节面已撕脱，损伤本身可能已形成显露通道，保护尺神经后即可利用该通道操作。
与Hotchkiss入路相比，尺侧腕屈肌劈开入路对冠突前内侧、尺骨近端及内侧韧带结构的显露更充分。
图11 尺侧腕屈肌劈开入路：标注示前臂内侧皮神经后支、内上髁、屈肌旋前圆肌肌群、尺神经及肱骨内侧髁
图12 白色箭头示尺神经，两个黄色箭头示尺侧腕屈肌的两个头
图13 白色箭头示从内上髁隆起撕脱的内侧副韧带前束；两个黄色箭头示屈肌起点切断面；紫色箭头示经尺侧腕屈肌两头间原位减压、血供保留的尺神经；蓝色箭头示移位的冠突前内侧关节面骨折块
3.3 Taylor-Scham入路
3.3.1 适应证
适用于冠突基底大型骨折的内侧钢板固定。
3.3.2 优点
可清晰显露骨折部位。
3.3.3 缺点
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需探查尺神经。 -
可能损伤前臂内侧皮神经。
3.3.4 操作技术
皮肤切口后，识别并保护尺神经。从尺骨嵴向鹰嘴平面，由后向前剥离整个屈肌旋前圆肌肌群（图14）。
3.3.5 注意事项
需注意保留内侧副韧带。有时难以区分尺侧腕屈肌起点与内侧副韧带纤维，一个实用技巧是从远端向近端分离至可触及的内上髁隆起，只要保持骨膜外分离且仅从骨面剥离肌肉纤维，即可保护韧带安全。
图14 Taylor-Scham入路：尺神经置于吊带中保护，拉钩牵开整个屈肌旋前圆肌肌群
4. 前侧入路
4.1 适应证
探查前侧神经血管束、固定冠突骨折（尤其前外侧关节面骨折）、肱骨滑车骨折。
4.2 优点
可良好显露冠突前外侧关节面。
4.3 缺点
可能损伤前侧神经血管结构。
4.4 操作技术
患者仰卧位，使用止血带，在肘横纹处做“S”形弧形切口，沿前臂桡侧缘向远端延伸。进行浅层分离，分离肱动脉、尺动脉与正中神经间隙，将肱动脉、尺动脉、肱二头肌肌腱与肱桡肌向外侧牵开，正中神经与旋前圆肌向内侧牵开，即可充分显露肱肌（图15）。用骨膜剥离子在肱肌内做钝性纵向劈开，显露肘关节前关节囊的尺侧部分。切开关节囊后，可显露肱骨滑车关节面与冠突（尤其前外侧关节面）。
该神经血管间隙入路位于肱二头肌肌腱内侧，也称为肘关节前内侧入路。此入路可充分显露神经血管解剖结构，与前侧Henry入路不同（Henry入路可用于显露桡骨头、桡骨颈与桡骨近端）。
已有多种冠突修复手术入路报道，对于冠突前内侧关节面骨折（尤其伴内翻后内侧旋转损伤者），推荐采用直接内侧入路；但内侧入路难以显露冠突前外侧关节面，若经内侧入路显露前外侧关节面，需做较长切口并广泛剥离软组织，可能导致不良后果。
一项尸体研究探讨了冠突骨折（尤其前外侧关节面骨折）的显露问题，研究了利用肱动脉与正中神经间隙的前内侧入路。该入路的优势在于，肱动脉无内侧分支、正中神经无外侧分支，两者间存在易于分离牵开的疏松间隙。
此外，该入路仅需少量软组织剥离，未观察到异位骨化发生。
图15 a示肘关节前侧“S”形切口；b红色箭头示覆盖肱动脉与正中神经的肱二头肌腱膜，黑色箭头示肱二头肌，蓝色箭头示桡神经分为桡神经浅支与骨间后神经；c蓝色箭头示肱动脉，紫色箭头示正中神经，黑色箭头示肱二头肌，红色箭头示肱动脉分为桡动脉与尺动脉；d示劈开的肱肌，蓝色箭头示向桡侧牵开的肱肌桡侧半与肱动脉，紫色箭头示向内侧牵开的正中神经与肱肌内侧半；e示切开关节囊后显露的冠突与滑车，黑色箭头示滑车冠状面剪切骨折（可通过该入路处理）
5. 后侧入路
以下介绍肘关节“通用”后侧入路，无论用于骨折手术还是择期手术，均可显露关节大部分区域。该入路有多种改良方式，术者需根据具体手术需求选择可优化显露的入路。所有后侧入路均可良好显露肱骨远端关节面，其中鹰嘴截骨术的显露范围最广。Wilkinson与Stanley通过量化研究发现，鹰嘴截骨术可显露57%的肱骨远端关节面，肱三头肌掀起入路可显露46%，肱三头肌劈开入路可显露35%。鹰嘴截骨术的缺点包括存在少量不愈合风险，且可能需二次手术取出内固定物；但需注意，其他后侧入路（如肱三头肌掀起入路）也有风险，例如术后肱三头肌无力（鹰嘴截骨术无此问题）。
切口设计
与内侧或外侧切口相比，后侧切口的皮神经损伤风险更低。切口起自内上髁近端10cm处，从中线向鹰嘴尖外侧弯曲，沿尺骨皮下缘向远端延伸5cm（图16）。术后可放置引流管24小时，并用伸直位支具固定48小时，以降低长手术切口相关的伤口并发症风险。
患者体位
患者可采用仰卧位或侧卧位。仰卧位时，将手臂置于胸前，便于影像增强器操作，也便于处理多部位损伤患者（如需取髂骨植骨时）；侧卧位虽使术者操作更舒适，但术中影像学检查难度较大。
图16 患者侧卧位，切口呈弧形避开尺神经，向外侧弯曲
5.1 鹰嘴截骨术
5.1.1 适应证
肱骨远端骨折（伴关节内骨折延伸）的固定。需注意，该入路不适用于全肘关节置换术，因骨水泥固定的尺骨假体可能影响截骨部位愈合。
5.1.2 优点
为肱骨远端骨折固定提供最佳显露。
5.1.3 缺点
截骨部位愈合可能延迟康复进程，后期可能需二次手术取出内固定物。
5.1.4 操作技术
本文介绍改良Mayo鹰嘴截骨术：采用后侧通用入路的单一长皮肤切口，掀起内侧与外侧全厚皮瓣，在肱三头肌内侧缘识别尺神经，进行减压并保护。传统鹰嘴截骨术会破坏肘后肌止点（肘后肌对肘关节外侧具有动态稳定作用），而改良Mayo入路可解决此问题——通过锐性分离从肘后肌床剥离该肌肉，保留其与肱三头肌的附着。术前行预塑形钢板（通常用于截骨固定）定位，在鹰嘴与尺骨近端预钻螺钉孔，再进行截骨，便于术毕解剖复位。
使用摆动锯进行截骨，在尺骨无关节软骨的“裸区”用骨凿完成“V”形截骨（ apex向远端）。骨凿形成的轻微不规则骨面，便于术毕鹰嘴复位。与横形或斜形截骨相比，“V”形截骨的接触面积更大，可提高稳定性与加压效果。将肱三头肌从内、外侧肌间隔剥离，最终将附着鹰嘴骨折块与肘后肌的肱三头肌整体向近端掀起（形成肱三头肌-肘后肌蒂瓣，TRAP瓣），即可充分显露肱骨远端关节面（图17、18）。
图17 “V”形截骨后，肱三头肌与鹰嘴骨折块整体牵开，充分显露肱骨远端后侧关节面，可见双柱钢板固定；白色箭头示“V”形鹰嘴截骨线，黑色箭头示尺神经，黄色箭头示镊子指向的桡神经
图18 黄色箭头示鹰嘴截骨的钢板固定；镊子夹持的肘后肌（肱三头肌-肘后肌蒂瓣，TRAP瓣）由白色箭头标注
后侧入路总体分类
肘关节后侧入路大致可分为“肱三头肌不保留入路”（triceps-off）与“肱三头肌保留入路”（triceps-on）。
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肱三头肌不保留入路：需将部分或全部肱三头肌从尺骨止点剥离，或在某一部位切断肱三头肌结构，可进一步分为肱三头肌翻转入路、肱三头肌掀起入路与肱三头肌劈开入路。肱三头肌翻转入路需在尺骨止点上方切断肱三头肌腱；肱三头肌掀起入路需从尺骨骨膜下剥离肱三头肌；肱三头肌劈开入路需沿肱三头肌腱长度方向及其止点纵向劈开。该类入路的缺点是可能导致肱三头肌无力，存在肱三头肌撕脱风险及相关并发症。
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肱三头肌保留入路：保留肱三头肌结构及其在尺骨的止点。缺点是对肱骨关节面的显露与视野不如肱三头肌不保留入路；优点是肱三头肌腱在鹰嘴的附着完整，可维持肱三头肌力量，避免肱三头肌损伤，且允许早期主动活动。
这两类入路均可用于处理多种肘关节病变（如肱骨远端关节内骨折、全肘关节置换术），具体选择由术者判断。
5.2.1 肱三头肌掀起/反射入路（Bryan-Morrey入路/肱三头肌不保留入路）
5.2.1.1 适应证
全肘关节置换术。
5.2.1.2 优点
无需鹰嘴截骨的后侧改良入路。
5.2.1.3 操作技术
将肱三头肌腱、骨膜与筋膜作为连续组织瓣，从内侧向外侧直接从鹰嘴表面剥离（图19-21）。可用薄骨凿从鹰嘴剥离带薄层骨片的肱三头肌，便于肱三头肌止点的骨-骨愈合（而非腱-骨愈合）。最后将肱三头肌从肱骨远端后侧向近端掀起。
全肘关节置换术时，需从肱骨远端内外上髁剥离内、外侧副韧带，屈曲肘关节以显露关节。显露过程中，当外侧牵开肱三头肌时，需密切监测尺神经，避免牵拉损伤。
术毕，通过“十字形”分布的两个trans-osseous骨道将肱三头肌腱修复至鹰嘴，在两骨道之间额外钻一个横向骨道，用不可吸收缝线进行缝合。术后需保护肱三头肌修复部位6周，避免主动抗阻伸肘。
5.2.1.4 缺点
可能导致肱三头肌无力，存在肱三头肌撕脱风险及相关并发症。
图19 肱三头肌劈开入路与掀起入路均需将肱三头肌从鹰嘴止点完全剥离；鹰嘴截骨术或肱三头肌保留入路则保留肱三头肌止点，仅截骨术需移除鹰嘴
图20 识别尺神经（1）后，从肱骨后侧（3）骨膜下剥离肱三头肌（2）
图21 从鹰嘴（4）止点剥离肱三头肌，与肘后肌（5）一同向外侧牵开
5.2.2 肱三头肌保留入路
5.2.2.1 适应证
作为避免鹰嘴截骨术与肱三头肌掀起入路缺点的替代入路。
5.2.2.2 操作技术
如前所述，识别并保护尺神经（1）。从肱骨后侧（3）的内侧与外侧，骨膜下剥离肱三头肌（2），但保留其在鹰嘴的止点（图22、23）。通过肱三头肌内侧与外侧的“窗口”显露肘关节。
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尺肱关节内侧窗口：从尺骨内侧骨膜下剥离内侧副韧带与尺侧腕屈肌，从内上髁骨膜下剥离屈肌旋前圆肌肌群与内侧副韧带，再将肱三头肌向外侧牵开。前臂极度旋前可显露关节面与尺骨近端。
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桡肱关节与肱骨远端外侧窗口：通过肘后肌与尺侧腕伸肌远端间隙显露桡骨头，操作时需注意保护骨间后神经。从外上髁剥离外侧副韧带与伸肌起点，将肱三头肌向内侧牵开，同时将伸肌与外侧副韧带复合体向外侧游离。
技术要点
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肱骨准备最好通过外侧窗口进行，以避免牵拉尺神经。 -
肘关节观察最好通过内侧窗口进行。
5.2.2.3 优点
肱三头肌腱在鹰嘴的附着完整，可维持肱三头肌力量，避免肱三头肌损伤，且允许早期主动活动。
5.2.2.4 缺点
对肱骨关节面的显露与视野不如肱三头肌不保留入路；假体定位难度较大（尤其尺骨假体易出现屈曲位放置偏差），可通过合理使用定位导向器避免。
综上，肱三头肌保留入路具有显著功能优势，但显露范围较小，存在假体定位偏差风险。
图22 标注示尺神经（1）、肱三头肌（2）、肱骨（3）
图23 患者侧卧位，切口长约16-20cm，以鹰嘴为中心；掀起皮瓣后，识别并保护尺神经（1）；从肱骨后侧（3）骨膜下剥离肱三头肌（2）内外侧缘，保留其在鹰嘴的止点；通过肱三头肌内外侧窗口显露肘关节
5.2.3 Boyd间隙后侧入路
5.2.3.1 适应证
作为Kocher入路、Kaplan入路与指总伸肌劈开入路的替代选择，可良好显露桡骨头与桡骨颈。
5.2.3.2 操作技术
在尺骨皮下缘外侧做约8cm纵向皮肤切口，掀起全厚皮瓣，保留尺骨表面3-5mm宽的筋膜瓣，沿肘后肌与尺侧腕伸肌纵向切开筋膜。骨膜下剥离肘后肌，显露旋前肌与外侧副韧带复合体（图24）。通过锐性分离，从尺骨旋前圆肌嵴剥离环状韧带、尺侧外侧副韧带与关节囊，显露桡骨头与桡骨颈。前臂极度旋前（保护骨间后神经），从旋前圆肌嵴剥离旋前肌，可进一步显露桡骨近端骨干。
切口可向近端与远端延伸，以显露肱骨远端外侧柱与尺骨。该入路可用于桡骨头骨折固定或置换（图25）。桡骨头钢板固定时，需将前臂置于最大旋前位，清晰显露“安全区”，避免内固定物与近端桡尺关节（PRUJ）撞击导致前臂旋转受限。若需使用桡骨头螺钉，需将螺钉埋于软骨面下方，避免与近端桡尺关节撞击。此外，通过该入路还可复位固定肱骨小头骨折；向近端延伸并掀起外侧肱三头肌，可显露肱骨远端外侧柱，便于外侧或后侧钢板固定。
闭合时，从尺骨后侧向旋前圆肌嵴钻3个骨道，用骨缝线修复尺侧外侧副韧带；在尺骨近端放置锚钉修复环状韧带，用Kessler缝合法修复尺侧外侧副韧带，缝线在尺骨内侧打结，前臂中立位、肘关节屈曲30°位下调节张力（图26）。最后修复筋膜与肘后肌。
图24 白色箭头示牵开的肘后肌，黑色箭头示旋前圆肌嵴；镊子夹持环状韧带、关节囊与尺侧外侧副韧带复合体，红色箭头示桡骨头，紫色箭头示部分牵开的旋前肌
图25 桡骨头置换假体在位，黄色箭头示尺骨小乙状切迹，白色箭头示肱骨小头
图26 黄色箭头示通过trans-osseous缝线修复尺侧外侧副韧带、环状韧带与关节囊复合体；白色箭头示用于环状韧带修复的Mitek锚钉（绿色缝线）；蓝色箭头示修复部位（旋前圆肌嵴）
5.2.3.3 优点
向远端延伸时，骨间后神经损伤风险低于Kocher入路、Kaplan入路与指总伸肌劈开入路（后三者位置更偏外侧与前方）。
5.2.3.4 缺点
分离旋前肌时，骨间后神经仍存在损伤风险。
5.2.4 其他肘关节后侧入路
5.2.4.1 Alonso-Liames入路（肱三头肌旁入路）
-
适应证：儿童肱骨髁上骨折、肱骨远端关节外骨折。 -
操作技术：采用后侧通用皮肤切口，掀起内侧与外侧全厚皮瓣，识别并保护尺神经。切开肱三头肌腱内外侧缘，从肱骨远端后侧剥离该肌肉，术中将肱三头肌向内侧或外侧牵开，将肱骨远端显露于术野中，便于手术操作。
5.2.4.2 Van Gorder入路（肱三头肌翻转入路）
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适应证：关节挛缩松解、全肘关节置换术。 -
操作技术：采用后侧通用皮肤切口，掀起内侧与外侧全厚皮瓣，识别并保护尺神经。切开筋膜与肱三头肌腱膜，形成以鹰嘴为基底、长10cm的倒“V”形腱膜瓣。在中线处切断肱三头肌内侧头并向两侧掀起，显露肱骨后侧。
5.2.4.3 外侧鹰嘴旁入路
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适应证：肱骨远端关节内骨折。 -
操作技术：患者侧卧位，做后侧中线切口，掀起两个筋膜皮瓣，识别并保护尺神经。从尺骨近端切断肘后肌，切口向近端延伸，在肱三头肌外侧1/3与内侧2/3交界处劈开肌肉（保留肱三头肌腱在鹰嘴尖的止点）。切开内侧副韧带与外侧副韧带，即可充分显露关节骨折块。
将肱三头肌内侧2/3从内侧肌间隔与肱骨远端后侧剥离。对于关节内骨折，需从鹰嘴窝切除关节囊与脂肪垫（保留内侧副韧带），通过将肱三头肌内侧2/3向外侧与内侧牵开，从内侧与外侧窗口显露肱骨远端。
Iwamoto等报道的改良入路中，不切开环状韧带与外侧副韧带。
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优点：肱三头肌腱在鹰嘴的附着完整，可维持肱三头肌力量，避免肱三头肌损伤，且允许早期主动活动。
结论
肘关节手术可选择多种入路，术者需根据具体病变选择适宜入路：内侧柱损伤（如冠突前内侧关节面骨折）应选择内侧入路；外侧柱损伤（如桡骨头、肱骨小头骨折及尺侧外侧副韧带损伤）可选择某一种外侧入路；前侧入路仅用于处理前侧神经血管束病变；后侧入路为“通用主力入路”，可同时显露内侧与外侧柱。鹰嘴截骨术适用于复杂肱骨远端骨折，但如需行关节置换术，则需保留鹰嘴完整；Boyd间隙入路是治疗孟氏骨折脱位的优良选择。术者需熟悉各入路的优缺点，以做出最佳选择。
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