随着人们对肘关节的研究兴趣激增，对更优手术入路的需求也随之增加，这催生了众多新的手术入路，并对原有入路进行了改良，最终形成了一套数量更少但实用性更强的肘关节手术入路体系。大量开展肘关节手术的外科医生发现，借助这些入路，多数肘关节手术只需一个皮肤切口即可完成，通常为后侧正中线直切口。掌握深层肌间隙与神经间隙的解剖知识后，医生可通过这一个皮肤切口实现肘关节的环形暴露。该入路不仅能减少伤口并发症，还可允许患者术后立即进行肘关节主动活动。
肘关节手术入路可根据暴露的关节部位进行分类，包括前侧入路、外侧入路、内侧入路、后侧入路和全周入路（表1、表2）。本研究主要介绍作者团队在临床实践中应用的肘关节手术入路，这些入路在肘关节重建手术中被证实安全且效果可靠。作者并非旨在列出所有入路，文中描述的入路可满足几乎所有主要肘关节重建手术的需求。至于肱骨外上髁炎等疾病的简单直接入路，或一些特殊术式，则不在本文讨论范围内。作者认为需要采用单纯外侧或内侧入路的手术指征极少，因此也不对此类入路进行阐述。
肘关节手术入路的核心目标是：在充分暴露手术区域的同时保护神经血管结构，确保术后关节稳定且能早期活动，最终实现关节愈合且无关节挛缩，不影响手术效果。现代肘关节手术入路的发展始于Kocher提出的外侧入路，此后众多学者不断改良入路，以改善手术视野（尤其是肘关节前侧视野），其核心原则是通过神经间隙或肌间隙实现“可延伸性暴露”。因此，回顾这些入路共有的关键解剖结构具有重要意义。
表1 肘关节手术入路汇总
注：ECRB=桡侧腕短伸肌；ECRL=桡侧腕长伸肌；ECU=尺侧腕伸肌；EDC=指伸肌；FCR=桡侧腕屈肌；FCU=尺侧腕屈肌；FDP=指深屈肌；FDS=指浅屈肌；PL=掌长肌；PT=旋前圆肌
表2 手术适应证与推荐/替代手术入路
应用外科解剖
肘关节暴露难度较大，原因是有多组神经血管结构跨越关节。无论从哪个方向接近关节，这些神经血管结构都面临损伤风险，其中肘关节前侧结构的暴露对医生而言难度最大。此外，术后肘关节易出现僵硬或不稳定，这使得许多医生不愿采用复杂或大范围的手术入路。但只要熟悉少量关键解剖关系，就能缓解这种顾虑，安全开展手术。
神经
文中描述的多种皮肤切口位置常存在已命名的皮神经，一旦损伤可能引发痛性神经瘤或感觉异常。肘关节外侧手术时，前臂外侧皮神经存在损伤风险，该神经在外侧上髁近端3cm处穿出臂筋膜，且位于外侧上髁内侧4.5cm处，其前支和后支分别支配前臂前外侧和后外侧皮肤。
肘关节内侧手术时，前臂内侧皮神经易受损，其后方分支分为2-3支，分布范围从内侧上髁近端6cm延伸至远端6cm。这些皮神经位于深筋膜浅层，若采用全厚筋膜皮瓣分离技术，即可对其进行保护。此外，肘关节后侧正中线区域穿越的皮神经相对较少，且即便存在，直径也通常较小。基于上述解剖特点，作者建议：若手术需要，优先采用后侧正中线纵向皮肤切口，以最大限度降低皮神经损伤风险。
在三角肌止点远端，臂部的深层筋膜在两侧增厚形成坚韧的肌间隔，这些肌间隔将筋膜固定于相应的髁上嵴和上髁。桡神经及肱深动脉前降支在外侧上髁近端10-12cm处穿过外侧肌间隔；尺神经及尺侧副动脉则穿过内侧肌间隔。临床建议：无论何时进行尺神经前移位术，均应切除内侧肌间隔。
尺神经向后穿过内侧肌间隔，与尺侧上副动脉一同沿肱三头肌内侧缘向远端走行。Struthers弓由一束筋膜构成，连接内侧肌间隔与肱三头肌内侧头，在人群中的发生率为68%。尺神经在臂部无分支。尺神经沟是尺神经沟支持带下方的骨纤维管道，连接内侧上髁与鹰嘴。尺神经经内侧上髁后方进入尺神经沟，并在尺侧副韧带后部形成沟状结构，其发出少量细小分支支配肘关节。在穿过Osborne弓（即尺神经沟支持带，为连接尺侧腕屈肌两头的增厚腱膜带）之前，尺神经发出运动支支配尺侧腕屈肌的两个头，随后穿过两头之间进入前臂，支配指深屈肌的尺侧半。
桡神经在外侧上髁近端10-12cm处穿过外侧肌间隔。进入前侧骨筋膜室后，桡神经走行于肱肌与肱桡肌之间，并向两者（仅肱肌外侧部）发出运动支。桡管长约5cm，范围从桡肱关节水平延伸至旋前圆肌浅层近端边缘。桡神经浅支（皮支）从桡管近端穿出，而骨间后神经则向后外侧分出，穿过旋前圆肌浅层近端边缘进入前臂。
肌肉
深筋膜下方为肌肉层，主要神经血管结构穿行于肌肉之间。理解不同肌间隙的解剖是安全开展肘关节手术的关键，以下重点介绍具有重要外科意义的肌肉。
肱三头肌
肱三头肌构成臂部后侧骨筋膜室的全部肌肉组织。其长头起自肩胛骨盂下结节；外侧头呈线性起自螺旋沟近端外侧，与长头以螺旋沟为界；内侧头位于其他两头深层，起自螺旋沟下方内侧，并向两侧扩展附着于邻近肌间隔。三个头的起点由近端向远端依次排列，且附着面积逐渐增大。长头与外侧头位于浅层，在中线处融合形成共同的浅层肌腱，止于尺骨鹰嘴近端后表面及邻近深筋膜；深层的内侧头为肌性结构，大部分止于共同肌腱的深面，其余部分止于鹰嘴及关节囊，可防止关节囊在肘关节伸直时被“卡压”。
在螺旋沟近端，桡神经向肱三头肌长头和内侧头发出分支；在螺旋沟内，桡神经分支支配外侧头和内侧头，其中支配内侧头的第二分支还会穿过该肌支配肘肌。因此，在采用肘肌与肱三头肌之间间隙的手术入路时，肘肌的神经支配会被切断。
旋前圆肌
旋前圆肌位于肘肌和伸肌肌群深层，因与骨间后神经关系密切而具有重要外科意义。其尺骨深头起自旋前圆肌嵴和尺骨凹，呈水平环绕桡骨；肱骨浅头起自外侧上髁远端边缘、桡侧副韧带及旋前圆肌嵴后方的尺骨近端，肌纤维斜行向下，覆盖在水平走行的深层纤维表面。Frohse弓是旋前圆肌浅层近端的纤维弓，骨间后神经支配旋前圆肌的两个头，并穿过两头之间进入前臂，支配腕关节和指关节的伸肌。
骨间后神经穿行于旋前圆肌实质内，这一解剖特点至关重要。在暴露桡骨近端时，需通过以下方式保护骨间后神经：从桡骨或尺骨骨膜下剥离旋前圆肌（神经位于肌内），或切断肱骨浅头（神经暴露）。当前臂旋前时，骨间后神经会向前内侧移位约1cm，这一特点在肘关节外侧入路中意义重大——旋前可扩大骨间后神经的“安全区域”。
旋前方肌
旋前方肌是屈肌-旋前肌群中位置最 proximal 的肌肉，构成肘窝内侧界。其较大的肱骨头起自内侧髁上嵴和内侧上髁前上部；较小的尺骨头起自尺骨冠突，约10%的人群缺失该头。旋前方肌的两个头之间有纤维弓连接，可能会卡压从下方穿过的正中神经。正中神经在穿过两头之间进入前臂前，会向每个头发出分支。
韧带
维持肘关节稳定的韧带复合体，是关节囊在内侧和外侧的增厚部分。
尺侧副韧带复合体
尺侧副韧带复合体由前束、后束和横束三部分组成。其中，前束在结构和生物力学上是最重要的组成部分，附着于尺骨冠突内侧的sublime结节。后束呈扇形，起自内侧上髁旋转轴的下方和后方，止于滑车切迹内侧缘中部，在肘关节屈曲时处于紧张状态。横束通常界限不清，对关节稳定性的贡献极小。
外侧副韧带复合体
外侧副韧带复合体由桡侧副韧带、环状韧带和尺侧腕伸肌韧带三部分组成。桡侧副韧带附着于外侧上髁，与环状韧带融合且无明显界限；环状韧带附着于尺骨近端桡骨切迹（小乙状切迹）的前、后缘，环绕桡骨但不与其直接附着；尺侧腕伸肌韧带近端附着于外侧上髁，远端附着于尺骨旋前圆肌嵴结节。尺侧腕伸肌韧带在肱骨的附着点位于肘关节外侧的等长点，是维持尺肱关节外侧稳定的主要结构，其功能缺失会导致肘关节后外侧旋转不稳定。
手术入路
作者团队开展肘关节大手术时，常采用患者侧卧位或仰卧位。在患侧上臂近端绑扎无菌止血带：侧卧位时，将手臂置于软垫支撑物上，便于肘关节屈伸操作；仰卧位时，用垫枕或带衬垫的Mayo手术台支撑患肢，使其越过胸部。若需暴露关节前侧（如关节囊切除或肱骨小头骨折内固定），则优先选择仰卧位。其中一位作者（SDP）对于肱骨远端T型髁间骨折或需行肱骨远端关节内截骨术的患者，也采用仰卧位，尽管这种体位需要助手协助支撑患肢，但能更清晰地暴露关节前侧。
全周入路
全周入路的设计理念是为肘关节复杂重建手术和创伤治疗（尤其是骨折脱位和关节挛缩）提供一种可重复、效果稳定的手术入路。通过一个皮肤切口，结合多种已报道的肌间隙入路，医生可实现肘关节的环形暴露，包括副韧带复合体、前关节囊和尺骨冠突。该入路兼具通用性与可延伸性，不会导致关节不稳定，也不会增加神经血管损伤风险，且无需在肘关节周围做多个切口（图1-8）。
皮肤切口
作者建议：几乎所有肘关节大手术均采用后侧正中线纵向皮肤切口。肘关节的“手术入口”位于后侧，通过该切口可暴露整个肘关节（包括前侧），作者团队采用该切口的患者均未出现皮肤坏死。操作关键在于：皮肤切口需直接切至深筋膜，到达肱三头肌腱和尺骨皮下缘；分离时需掀起内侧或外侧全厚筋膜皮瓣，以保护皮瓣内的皮下动脉网和皮神经。若手术涉及肘关节内侧，需先分离出尺神经，并用1.5英寸的Penrose引流管环绕尺神经，以此时刻提醒其位置；引流管无需夹闭，避免意外牵拉。若需暴露后内侧关节，则需行尺神经前移位术，此时必须切除内侧肌间隔，并完全松解尺神经沟支持带，确保尺神经可向前移位且无压迫或成角。
后内侧入路
若需暴露尺侧副韧带前束、尺骨冠突或前关节囊，需从尺骨骨膜下剥离尺骨近端的后内侧肌肉，仅保留其与尺骨的连接，然后将肌肉向前牵拉。尺侧腕屈肌的筋膜需保持与尺骨皮下缘的附着，以便后续修复（图6、8）。
对于骨折脱位后的前侧结构修复，该入路可良好暴露骨折的尺骨冠突、撕脱的尺侧副韧带及前关节囊，允许从尺骨后侧向冠突置入缝线或螺钉。在重建手术中，若需行关节囊切开，切口应位于尺侧副韧带前束前方。共同屈肌和旋前圆肌的起点，以及尺侧副韧带在内侧上髁的附着点需保持完整。该入路可向近端沿肱骨内侧髁上嵴延伸，向远端则可通过从尺骨上剥离尺侧腕屈肌实现延伸。
后外侧入路
通过Kocher间隙可到达桡骨头、肱骨小头和尺侧腕伸肌韧带。在后外侧区域，肘肌与尺侧腕伸肌之间的间隙表现为深筋膜上的一条白色细线，切开浅层深筋膜，分离肘肌与尺侧腕伸肌之间的间隙，即可暴露近端的关节囊和远端的旋前圆肌（图1、2）。
若需暴露鹰嘴窝和肱骨后侧，需将肘肌和肱三头肌从肱骨远端外侧向内侧掀起。若需暴露桡骨头，需将共同伸肌起点从前下方的关节囊、外侧副韧带复合体和肱骨外侧上髁上剥离；随后沿尺侧腕伸肌韧带前缘由关节囊切开至环状韧带，但需保持尺侧腕伸肌韧带的完整性。若需进一步暴露以进行桡骨头内固定（尤其是粉碎性桡骨头颈骨折），可采用外侧上髁“V”形截骨术。操作时需先确定肱骨小头最外侧缘，确保截骨远端不会损伤该结构；在肱骨后侧标记“V”形截骨线，顶点朝向内侧；预先在外侧上髁钻孔并攻丝，以容纳1-2枚4mm松质骨螺钉或3.5mm皮质骨螺钉；使用小型矢状锯或骨凿完成截骨；骨膜下剥离髁上嵴肌肉，使其与外侧上髁及共同伸肌起点保持连续；尺侧腕伸肌韧带需保持完整，并与外侧上髁相连。
若上述操作仍无法充分暴露关节前侧，可分离Kaplan间隙（指伸肌与桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌之间），直至骨间后神经进入Frohse弓处（旋前圆肌入口）（图5）。此时，可将共同伸肌起点（尺侧腕伸肌、指伸肌）及附着的外侧上髁、尺侧腕伸肌韧带一同向前下方牵拉。
外侧入路可向近端延伸至桡神经穿过外侧肌间隔处，向远端延伸至桡骨近端1/3和尺骨区域。若需暴露桡骨颈和桡骨干，需分别切断环状韧带和旋前圆肌。操作时应将前臂旋前，使骨间后神经向前移位，扩大安全区域。环状韧带切断处需距离尺骨桡骨切迹边缘至少5mm，以便后续解剖复位修复；从旋前圆肌嵴上剥离旋前圆肌，与骨间后神经一同牵拉，即可暴露桡骨。关闭切口时，需重点修复外侧副韧带复合体。
在某些情况下（如复杂肘关节挛缩松解，或肱骨小头、滑车前侧剪切骨折内固定），需通过其他或额外的前侧肌间隙入路暴露肘关节前侧。这些暴露可单独进行，更常见的是与上述一种或多种入路联合使用，具体操作是进一步向前掀起后内侧和后外侧筋膜皮瓣。需特别注意：大范围暴露时需防止组织干燥，否则会增加并发症（尤其是坏死和感染）风险。
前内侧入路
该肌间隙入路由Hotchkiss推广（图6、7）。若损伤主要位于关节内侧，作者团队会单独采用该入路；但对于严重关节挛缩，通常会将其与外侧肌间隙入路联合使用。
前内侧入路的操作间隙位于尺侧腕屈肌与桡侧腕屈肌（或存在的掌长肌）之间，该间隙为神经间平面，可最大限度降低尺神经支配的尺侧腕屈肌，以及正中神经支配的桡侧腕屈肌、掌长肌和旋前圆肌的损伤风险。通过识别穿过两肌之间筋膜的血管，即可确定该间隙位置。先定位肱骨内侧髁上嵴，在嵴前侧的肱肌内侧切开包绕筋膜，从肱骨前侧和关节囊骨膜下剥离肱肌；然后分离尺侧腕屈肌与掌长肌、桡侧腕屈肌之间的间隙，直至关节囊，识别尺侧副韧带前缘；在桡侧腕屈肌、掌长肌和旋前圆肌距内侧上髁起点2cm处切断，将其与邻近肱肌一同从前外侧小心剥离内侧上髁和关节囊，同时将正中神经和肱动脉向外侧牵拉保护。
由于切口位于尺侧腕屈肌前方，尺侧副韧带前束会被保留在尺侧腕屈肌下方，且尺侧腕屈肌起点完整，可维持肘关节稳定。通过该入路可切开或切除前关节囊、清除异位骨化，或修复滑车骨折，也可用于重建缺损的尺侧副韧带。
前外侧入路
该肌间隙入路由Kaplan描述，浅层操作间隙位于指伸肌与桡侧腕长伸肌之间。作者团队常采用该入路进行肘关节挛缩松解、骨间后神经暴露，以及移位性肱骨小头或外侧髁骨折的内固定（图5）。
寻找该肌间隙的最佳方法是：观察指伸肌腱膜前缘血管穿入筋膜的位置，纵向切开筋膜，分离指伸肌与桡侧腕长伸肌；向深层分离至桡侧腕短伸肌，继续深入可见旋前圆肌的横行纤维，以及被脂肪包绕的骨间后神经，需保护该神经，其位置即为暴露的远端界限。若需进一步暴露，可将桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和肱桡肌从前侧骨膜下剥离肱骨外侧髁上嵴，以暴露前关节囊。当该入路沿肱骨外侧髁上嵴向近端延伸时，被称为“改良外侧入路”。
作者团队在从外侧松解关节挛缩时，常联合使用Kaplan入路和Kocher入路，此时指伸肌、尺侧腕伸肌和外侧副韧带复合体仍附着于外侧上髁，可维持关节稳定，该术式近期被重新命名为“柱式手术”（图4）。
后侧入路
单独的后侧入路通常用于肱骨远端骨折、鹰嘴骨折、肱三头肌腱撕脱修复、肘关节置换术、尺神经移位术、游离体取出术和后关节囊切除术。
Campbell后侧入路
该入路适用于肱骨远端骨折，也可用于肘关节置换术。在中线处劈开肱三头肌腱膜和深层内侧头肌，将肘关节周围其他肌肉（肘肌、尺侧腕伸肌、尺侧腕屈肌）分别从肱骨和尺骨近端骨膜下剥离，向外侧和内侧牵拉；在中线处锐性切开关节囊和肱骨骨膜，即可暴露肱骨远端。Gschwend等对该入路进行改良，采用带骨块的骨膜瓣剥离技术。
Campbell及其他学者对该基础入路进行了改良：保留肱三头肌腱膜舌形瓣与鹰嘴的附着，在中线处切断深层头肌。Campbell建议：仅在肱三头肌挛缩（如慢性肘关节脱位）时采用肌腱膜舌形瓣入路，关闭切口时需采用V-Y延长技术。该技术可使肘关节屈曲度增加多达40°，但会导致肱三头肌力量减弱。目前作者团队仅在Campbell最初推荐的适应证中使用该入路。
Alonso-Llames入路
该入路最初用于儿童肱骨髁上骨折，被称为“肱三头肌双侧入路”。通过后侧正中线皮肤切口，从内外两侧分离肱三头肌，将其从两侧肌间隔上剥离。作者团队将该入路用于肱骨远端关节外髁上骨折治疗，对于非粉碎性肱骨远端T型髁间骨折，也可采用该入路：按鹰嘴截骨术的准备步骤打开内侧和外侧关节囊，对鹰嘴施加牵引力，即可暴露肱骨远端关节面。
Bryan和Morrey入路
该入路专为全肘关节置换术后保留肱三头肌连续性而设计，可允许患者术后立即主动活动肘关节。
深层切口沿肱三头肌内侧缘切开，向远端延伸至尺侧副韧带后束和关节囊，然后斜行穿过尺侧腕屈肌表面筋膜，跨越尺骨皮下缘至尺侧腕伸肌处结束。该操作需将尺神经向前移位，因此必须切除内侧肌间隔，并完全松解尺侧腕屈肌两头之间的筋膜，避免尺神经受压或成角。将肱三头肌与筋膜作为一个整体从内侧向外侧掀起，“显露”鹰嘴和尺骨皮下缘，操作时需将肘关节屈曲20°-30°，以缓解皮瓣张力，便于分离。尺骨近端皮下缘处的皮瓣较薄，此处易出现“纽扣孔”样缺损，因此可采用骨膜瓣剥离技术：用小型骨凿掀起带骨片的筋膜瓣。将皮瓣向外侧游离，从肱骨远端剥离肘肌起点，直至皮瓣可翻折至肱骨外侧髁处，此时可显露桡骨头；可切除鹰嘴尖以更好地暴露滑车；通过锐性分离将尺侧副韧带前束从肱骨上剥离，使肘关节脱位，获得足够暴露以植入铰链式全肘关节假体。
作者团队几乎仅在植入铰链式全肘关节假体，或使用铰链式外固定架进行间置关节成形术时采用该入路，也用于肱骨远端骨折（包括部分关节内骨折）的切开复位内固定。但在此类骨折手术中需保留尺侧副韧带，且作者团队更倾向于采用Alonso-Llames入路，因后者在肱三头肌双侧入路暴露不足时，仍可转为鹰嘴截骨术。
Morrey和Adams建议：用5号不可吸收编织缝线通过骨孔将骨膜和肱三头肌止点重新固定于尺骨近端，额外用横向缝线将肱三头肌固定于鹰嘴。其中一位作者（SDP）采用Morrey技术时，曾观察到肱三头肌与鹰嘴固定的隐匿性失效，因此目前改为用2根5号不可吸收缝线纵向贯穿肱三头肌并固定于鹰嘴。
Boyd入路
该入路旨在安全暴露桡骨近端1/3，避免损伤骨间后神经，常用于孟氏骨折脱位、肱二头肌远端肌腱撕脱修复和关节挛缩松解。Boyd推荐将其用于孟氏骨折脱位、桡骨头骨折和环状韧带重建。
从尺骨骨膜下剥离尺骨外侧的肌肉（肘肌和旋前圆肌），牵拉肘肌和旋前圆肌，即可暴露覆盖桡骨头和桡骨颈的关节囊。该外侧关节囊包含外侧韧带复合体，切断后可能导致后外侧旋转不稳定；旋前圆肌可保护骨间后神经。若需暴露桡骨干，可沿尺骨皮下缘延长切口，从尺骨外侧剥离肌肉（尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌），必要时结扎骨间后动脉和骨间返动脉。作者团队强烈建议：将外侧韧带复合体重新附着于旋前圆肌嵴，以避免后外侧旋转不稳定。
骨膜下暴露桡骨近端和尺骨时，可能发生桡尺骨骨性连接。作者团队曾观察到Boyd入路术后出现后外侧旋转不稳定和桡尺骨骨性连接，因此建议仅在桡尺骨骨性连接切除术中采用该入路。Gordon建议：治疗孟氏骨折脱位时，采用骨膜下分离暴露尺骨，通过Kocher间隙（肘肌与尺侧腕伸肌之间）暴露桡骨头。Gordon偏爱该改良术式，因其可保留尺骨近端骨折块的血供，降低桡尺骨骨性连接风险。目前作者团队推荐采用Gordon改良入路治疗孟氏骨折脱位，以规避Boyd入路的潜在风险。
MacAusland经鹰嘴入路
该入路的主要适应证是肱骨远端T型髁间骨折，作者团队也将其用于肱骨小头、滑车骨折重建，以及肱骨远端关节内畸形愈合后的关节内截骨术。
暴露鹰嘴，若计划使用6.5mm松质骨螺钉，则预先钻孔；从鹰嘴外侧剥离肘肌，从内侧剥离尺侧腕屈肌；用持骨钳牵引关节，识别鹰嘴的非关节区域；使用薄型摆动锯锯至前侧皮质，再用小型骨凿完成“V”形截骨。截骨“V”形顶点朝向远端，确保副韧带仍附着于尺骨远端；将鹰嘴与肱三头肌装置一同向近端掀起，即可暴露肱骨远端。“V”形截骨的优势在于：增大愈合面积，且具有一定内在旋转稳定性。鹰嘴复位固定可采用以下方式：6.5mm空心松质骨螺钉联合张力带钢丝、克氏针张力带结构，或3.5mm骨盆重建钢板。其中一位作者（GIB）偏好使用空心螺钉，因其有助于鹰嘴复位对齐；固定时用持骨钳控制旋转，对截骨面施加加压。
外侧入路
肘关节外侧入路有多种术式，最著名的是Kocher描述的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙入路，另一种外侧入路为桡侧腕短伸肌与指伸肌之间的间隙入路，该入路已在全周入路部分提及（图1）。
无论采用何种外侧入路，骨间后神经的位置都至关重要。Kaplan强调：手术时需将前臂旋前，使神经向前移位，扩大安全区域；前臂旋前时，骨间后神经会向内侧移位约1cm。
Kocher外侧入路
单独采用该入路时，常用于非铰链式全肘关节假体植入或关节挛缩松解；作者团队更多将其作为全周入路的组成部分，如前文所述（图3）。
Kocher推荐采用“J”形皮肤切口，从肱骨外侧髁上嵴延伸至尺骨皮下缘；作者团队则更偏好后侧正中线皮肤切口。识别尺侧腕伸肌与肘肌之间的肌间隙，牵拉两肌，即可暴露外侧关节囊、环状韧带和旋前圆肌。
从肱骨后侧剥离肱三头肌，暴露鹰嘴窝；剥离外侧上髁肌肉，暴露桡骨头；将共同伸肌起点及髁上嵴肌肉（肱桡肌、桡侧腕长伸肌）向前牵拉，暴露关节前侧。Kocher建议：连同外侧上髁取下一块骨壳，以保留骨膜附着；从肱骨骨膜下剥离外侧关节囊；从尺骨上剥离环状韧带。
根据需要，该入路可向近端延伸以扩大肱骨暴露范围，或向远端延伸以扩大尺骨暴露范围。从鹰嘴掀起肱三头肌-肘肌瓣并向内侧移位，使肘关节在尺侧副韧带完整的情况下脱位。作者团队建议：用1号或2号不可吸收贯穿缝线仔细修复外侧副韧带复合体和共同伸肌起点，以防止后外侧旋转不稳定。
其中一位作者（GIB）对该入路进行改良：在尺侧腕伸肌韧带前方采用“Z”形阶梯状切开环状韧带，既保留尺侧腕伸肌韧带，又确保环状韧带可无张力轻松修复。
类风湿关节炎患者常在内侧副韧带的尺骨附着处存在细小骨赘，在操作过程中可能损伤尺神经。其中一位作者（SDP）在采用该入路植入非铰链式全肘关节假体时曾发生此类损伤，因此目前通过后外侧入路进行全肘关节置换术时，常规将尺神经向前移位。
Pankovich通过分离Kocher间隙，再从尺骨骨膜下剥离肘肌止点，暴露肘关节后外侧腔室。
前侧入路
Henry入路
在作者团队的临床实践中，Henry入路几乎仅用于痉挛性肘关节挛缩治疗，不过该入路也可通过后侧全周入路完成，此外还可用于单纯前关节囊挛缩松解。切口始于肘关节屈曲皱纹近端一掌宽处、肱二头肌外侧一指宽处，越过肘关节屈曲皱纹，沿伸肌活动肌束尺侧缘向远端延伸。操作时需保护头静脉及前臂内、外侧皮神经。
肱二头肌腱是重要解剖标志，如同垂直分隔带，将肘前窝近端分为危险的内侧区和安全的外侧区。但需注意：肱二头肌腱外侧的前臂外侧皮神经存在损伤风险，需识别并保护。切开肱二头肌腱外侧的深筋膜，Henry建议：沿引导性肱二头肌腱外侧缘，将手指伸入“脂肪区”，直至触及旋返血管袢的阻力感。该血管袢仅是呈扇形分布的多层血管的近端分支，每层血管均需切断结扎；若需进一步暴露，需切断结扎桡动脉的肌支。游离由三块肌肉组成的活动肌束，将肘关节屈曲90°，即可暴露旋前圆肌。由于桡神经仅向外侧发出分支，因此可将其与肱桡肌一同向外侧安全牵拉。
随后沿肱二头肌腱走行分离至桡骨粗隆和肱桡滑囊，切开滑囊，在骨膜下剥离旋前圆肌，骨间后神经即位于旋前圆肌实质内。
若需行前关节囊松解，需先识别外侧的桡神经，以及内侧的正中神经和肱动脉，分离肱二头肌腱与旋前圆肌之间的间隙；从后向前剥离附着于前关节囊的肱肌；外侧分离位于桡神经与肱肌之间；将包含正中神经、肱动脉、肱肌和肱二头肌的整个前侧软组织束从前关节囊上剥离，即可完全显露并松解前关节囊。
掌握肘关节外科解剖和手术入路知识，是安全、熟练开展肘关节手术的关键。本文回顾了相关外科解剖和手术入路，期望能推动肘关节外科手术的科学化实践。
图1 肘关节正常外侧解剖结构
图1 肘关节正常外侧解剖结构示意图。ECRB=桡侧腕短伸肌；ECRL=桡侧腕长伸肌；EDC=指伸肌；ECU=尺侧腕伸肌
图2 有限Kocher入路（肘肌与尺侧腕伸肌之间）
图2 有限Kocher入路示意图（位于肘肌与尺侧腕伸肌之间）。ECRB=桡侧腕短伸肌；ECRL=桡侧腕长伸肌；EDC=指伸肌；ECU=尺侧腕伸肌
图3 改良Kocher入路
图3 改良Kocher入路示意图。从肱骨外侧掀起共同伸肌起点，从肱骨后侧掀起肘肌和肱三头肌。ECRL=桡侧腕长伸肌；EDC=指伸肌；ECU=尺侧腕伸肌；ECRB=桡侧腕短伸肌
图4 柱式入路
图4 柱式入路示意图。联合Kocher入路和Kaplan肌劈开入路，指伸肌和尺侧腕伸肌仍附着于肱骨。ECRB=桡侧腕短伸肌；ECRL=桡侧腕长伸肌；EDC=指伸肌；ECU=尺侧腕伸肌
图5 Kaplan入路（指伸肌与桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌之间）
图5 Kaplan入路示意图（位于指伸肌与桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌之间）。ECRB=桡侧腕短伸肌；ECRL=桡侧腕长伸肌；EDC=指伸肌；ECU=尺侧腕伸肌
图6 肘关节正常内侧解剖结构
图6 肘关节正常内侧解剖结构示意图。FCR=桡侧腕屈肌；PL=掌长肌；FCU=尺侧腕屈肌
图7 Hotchkiss入路（屈肌-旋前肌起点与肱肌之间、尺侧腕屈肌与肱三头肌之间）
图7 Hotchkiss入路示意图（位于屈肌-旋前肌起点与肱肌之间、尺侧腕屈肌与肱三头肌之间）。FCR=桡侧腕屈肌；PL=掌长肌；FCU=尺侧腕屈肌
图8 Taylor和Scham入路
图8 Taylor和Scham入路示意图。从尺骨近端内侧剥离尺侧腕屈肌和指深屈肌，直至冠突和肱肌止点水平。FCR=桡侧腕屈肌；PL=掌长肌；FCU=尺侧腕屈肌；MCL=尺侧副韧带
参考文献
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