镇痛镇静知多少
镇痛镇静治疗是ICU重症患者的基本治疗之一，其目的是保护器官功能！使用原则是在充分镇痛基础上使用镇静药物，使用最小剂量达到目标评分。其成为治疗措施的神经机制如下图所示。
一、镇痛篇
1、首选阿片类药物，可以联合其它镇痛药物多模式组合。
2、非甾体解热镇痛药物包括传统药物：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等，代表药物：对乙酰氨基酚，治疗轻到中度疼痛，有肝毒性，其它不良反应：胃肠道出血、血小板抑制、肾损伤等。新一代药物：塞来昔布、帕瑞昔布等，消化道出血风险降低。
3、曲马多：镇痛作用较弱，对血流动力学影响较小。地佐辛：治疗剂量对心率血压无明显影响，起效快，维持时间适中，呼吸抑制小。哌替啶：对血流动力学影响小，试用于短时镇痛，不推荐重复使用，长期使用容易蓄积，容易发生肾损伤。
4、镇痛作用强度：舒芬太尼=10倍芬太尼，芬太尼=100倍吗啡，吗啡=10倍哌替啶
5、吗啡：累积作用可导致肝肾损伤；低血容量患者容易导致低血压，推荐用于血流动力学稳定患者；兼有镇痛镇静作用，有呼吸抑制、抑制胃肠道蠕动、诱发哮喘等副作用。颅内压增高及颅脑损伤患者不推荐使用。成人中毒量60毫克，致死量250毫克。中毒可使用纳洛酮拮抗。
6、芬太尼：作用时间短，约0.5-2小时，多次给药有蓄积作用，肝肾损伤者慎用，支气管哮喘及重症肌无力禁用；对循环抑制较小，推荐用于血流动力学不稳定或无法耐受吗啡副作用者。有呼吸抑制作用，停用5分钟恢复自主呼吸。快速推注可引起胸壁腹壁肌肉僵硬影响呼吸通气，中毒可使用纳洛酮拮抗。
7、舒芬太尼：作用时间长，是芬太尼的2倍数，适用与长期镇痛患者，停用后作用仍维持3.5小时以上。对血流动力学影响与芬太尼相似。对呼吸抑制呈剂量依赖性，较芬太尼小。
8、瑞芬太尼：起效迅速，1分钟达有效浓度，作用时间短，维持5-10分钟，消除快，无体内蓄积作用，对肝肾影响小，可能导致呼吸抑制；支气管哮喘及重症肌无力禁用。
二、镇静篇
1、苯二氮卓类：代表性药物：咪达唑仑：亲脂性更高，代谢产物仍有活性，体内蓄积作用明显，尤其是肾功能不全患者。长期输注会导致耐受性出现。可导致过度镇静、谵妄、延迟拔管等，PAD指南机械通气患者推荐使用非苯二氮卓类。但在某些情况下，如：需要深度镇静、镇静联合用药、治疗酒精戒断、癫痫等方面有着不可替代作用。相比丙泊酚和右美托咪定，其发生低血压风险相对较低，因此推荐用于低血压患者。
2、丙泊酚：起效快，作用时间短，停用后迅速苏醒，持续使用无蓄积，具有降低颅内压、减少脑氧耗作用。肾衰和中度肝功能不全患者无需调整剂量。最常见不良反应是低血压，具有呼吸抑制作用，尤其是快速推注时。大剂量输注可引起高甘油三酯血症，甘油三酯>3mmol/L需停用。大剂量（>4-5mg/kg.h)长时间（>48小时）容易发生丙泊酚输注综合征，表现为急性难治性心动过缓性心力衰竭、横纹肌溶解、急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒等。
3、右美托咪定：高度选择性中枢α2-肾上腺受体激动剂，兼有镇静和弱镇痛作用；主要在肝脏代谢，严重肝损害患者需减量；约15分钟起效，使用时不影响患者认知水平，无呼吸抑制作用，可用于ICU非气管插管患者。最常见不良反应是低血压和心动过缓，使用负荷量是需慎重。低剂量是具有降低血压作用，高剂量时具有升高血压作用。因具有拮抗去甲肾上腺素导致的交感风暴，被称作“冷静药物”，与其它镇痛镇静药物联合使用，可减少其它镇痛镇静药物剂量，最主要具有器官保护作用。
三、镇静深度选择
PAD指南推荐“浅镇静”策略，浅镇静目标值RASS：-2˜1分，SAS：3~4分；深镇静目标值RASS：-3~-4分，SAS：2分。
下列情况不适应浅镇静，应给予深镇静：1、机械通气严重不协调者；2、严重急性呼吸窘迫综合征早期神经肌肉阻滞、俯卧位、肺复张作为基础者；3、严重颅脑损伤伴颅高压者；4、癫痫持续状态；5、外科需严格制动者；6、任何需要神经肌肉阻滞治疗情况。
图片来源与网络，部分资料来源于安友仲主编《重症镇痛镇静规范化诊疗》、《中国成人镇痛和镇静治疗指南（2018）》。
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