视网膜静脉阻塞,属中医“暴盲”和“视瞻昏渺”范畴。《中医眼科学》规划教材称之为“络瘀暴盲”,是各种原因引起视网膜中央静脉的主干或分支发生阻塞,以阻塞远端静脉扩张迂曲、血流瘀滞、出血和水肿为特征的病变,是最常见的视网膜血管病,也是致盲眼病之一。
本病多见于老年人,单眼发病,偶见于双眼,多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身性疾病。中医认为主要病机是脉络瘀阻,血溢脉外而遮蔽神光。或因情志内伤,肝气郁结,肝失条达,气滞血郁,血行不畅,瘀滞脉内,血溢络外;或年老体弱,肝肾阴亏,水不涵木,肝阳上亢,气血上逆,血不循经,溢于目内;或过食肥甘厚味,痰湿内生,痰凝气滞,血行不畅,痰瘀互结,血脉瘀阻,血不循经,血溢脉外。
L先生从事通信行业,今年39岁,心里自觉还是精神小伙一枚——喝酒熬夜刷手机样样不少。但是半年前开始会常半夜1-2点开始醒并且快天亮才能再睡,这才自觉身体可能出问题了。但因为体检指标问题不大,所以未下决心调理并继续不健康的生活习惯。
直到最近因为工作压力大,于月前某天早晨,跟平时一样开车去公司的路上,看左边后视镜的时候发现看不清楚了,这才慌了,赶紧去医院检查。做了B超、CT和血管造影后诊断为左眼的静脉血管堵塞,有破裂。
医生建议往眼睛里打一种溶血的针,每月打一次,先打三个月,但治疗效果不能保证。L先生跟家人商量后,还是决定用中医治疗,遂来问止中医就诊。
▲ 图1
▲ 图2
▲ 图3
01
一诊时记录情况如下:近8日出现左眼眼球胀伴左眼视力急剧下降(目前左眼戴眼镜0.2,以前是1.0),现在看东西像隔着毛玻璃一样,并有进一步加重的趋势。
整体问诊如下:手冷,小腹臀部冷,中焦冷,吃喝凉的都腹泻。口渴喝水多。身重肥胖。早起疲惫,口苦、口黏、口臭比较厉害。睡眠质量不好,还多梦;半年前有持续半夜醒,喝了小柴胡颗粒一周后半夜不自然醒了,但有夜尿1次。晨勃非常少。血压140/98。
舌诊:舌苔白薄,舌有裂纹,舌有齿痕,舌底静脉怒张。
将症状录入中医大脑,因目系乃厥阴肝经所主,包括视神经及球后血管,肝火上攻目系,窍道闭阻,致眼压高、眼球胀,故选其为主症进行对症治疗。处方如下:
▲ 图4
本诊方剂整体药对结构分析:
▲ 图5
方剂药性分析:
▲ 图6
药性之说明:
我们从患者的“中焦_腹部虚冷、小腹冷、手冷、臀部冷、没有晨勃、食冷则腹泻、舌有齿痕”等表现来看,可以判断这是一位阳虚比较严重的病患,但是我们可以看得出本方剂的寒热性并没有特别偏差之处,整体呈现补性较大的趋势。由于患者是以“视网膜静脉阻塞、眼底出血、眼球胀”为其主诉的病症,因此整体方剂必须要以降性、收性为主。
重要结构符合方剂说明:
在这个中医大脑所开出的方剂中,很明显地就是柴胡加龙骨牡蛎汤结构和当归芍药散结构的合方。

柴胡加龙骨牡蛎汤是一个重镇安神剂,其功能是清热降逆、镇惊驱痰,常应用于神经衰弱症、失眠症、高血压症。柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤减去甘草,加入桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄而成。本方是在小柴胡汤对治柴胡症的基础上加入镇静效果较强的龙骨和牡蛎,再添平冲降逆的桂枝和制止腹部动悸的茯苓,以及泻下化瘀的大黄所组成。由于本方为小柴胡汤之变方,故大体上应属于治疗热证、虚证的方剂。然而当寒热不明确时,此方也可广泛使用,在本医案中的方性寒热分布可知此方并不强调寒热之偏性。
当归芍药散是一个活血祛瘀去湿剂,在《金匮要略》中是用于治疗妊娠中的腹痛,及妇人的各种腹痛,但不一定只有女性可用,不问男女老幼,以属于虚寒症,并有贫血的倾向,肌肉软弱,而容易疲劳,腹痛起于下腹部,有时波及于腰部或心下,然而没有腹痛亦可以适用本方。本方常应用于虚证体质者而有贫血、腹痛、全身倦怠疲劳感、足冷、月经不顺、经痛、眩晕等症状。
由于柴胡加龙骨牡蛎汤有大黄、龙骨、牡蛎可去上热和降压(脑压或眼压),搭配当归芍药散可加强活血化瘀和利水,加上三七之后又可化瘀兼止血,因此常应用在脑中风和严重的眼疾上,尤其是眼中风、视网膜血管阻塞、眼底出血、眼睛水肿等。值得一提的是,大黄是各种眼疾最常用的药,不管是角膜炎、结膜炎,还是眼睛出血,只要是眼睛有红肿热痛的问题,有时用热水泡大黄一片来喝就可迅速缓解这些病症。而三七是眼底出血必用之药,能够迅速止血而不留瘀,如此用药才能遏止眼疾症状的恶化。
很快一周过去了,回访L先生时得知症状缓解很多。
02
二诊时反馈情况如下:
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感觉眼睛好了10%,具体表现为原来书上的字看不清楚,现在能看到了,但还是有点模糊。
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自觉舌头没那么肿胀了。
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睡眠尚可,时间长了些,不会早醒了(原来5-6点早醒,现在7点闹钟响)。
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口渴的感觉好多了。
03
▲ 图7
患者反馈:
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眼球胀几乎没了;眼睛视力进一步好转,之前0.2,目前0.8左右了,但感觉还是有点模糊。
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口苦好了6-7成;早起吐的褐色的东西很少了。
整体比较顺利,这一诊根据患者阳虚的体质以及服药期间的反应,适当加了扶阳的药味,准备收尾工作。
不成想,10月20日下午,突然接到L先生信息说自己按方抓药吃了胃疼并且身体发冷。
▲ 图8
在这里强调一点,我们身体的内环境是动态的,特别是在就诊的过程中,每一诊的症状反馈,都决定着下一诊的用药情况。故,切勿效仿。
04
由于L先生的眼球胀全好,视力也恢复到原来的9成以上,遂在巩固疗效的基础上调整处方以顾护正气。
果然,再次回访L先生时得知L先生的脾胃状态果然好了,余证俱无。
至此,L先生的病程结束。恭喜L先生!
期间L先生写了一份诊疗过程跟心路历程的信件与我,感念。
▲ 图10
本医案之整体分析
中医的治疗和西医最大的不同是考虑人体整体的体质表现,从宏观的角度来解决身体失调的问题。在这个医案里,患者的主述中强调了眼球胀,这是眼中水液代谢较差的表现。中医当然在总结历代的经验之下有可能会用专方来解决一个问题,但是更多的情况下是要了解患者所有的症状表现,从整体改善身体的偏失来唤醒身体本有的自愈能力。
在这个医案中,虽然一开始医者着重在眼球胀的主诉上,而事实上从患者“口渴、夜尿、小便淋沥不尽、眼球胀、视线模糊”这些症状来看,他全身水液代谢都有问题,因此使用了补血又能去水的当归芍药散作为调整水液代谢的处方。这里需要注意的是,当归芍药散的去水并不仅是把水从小便排出(利尿),而同时还把组织中的多余水液收回脉管,因此这个方剂可以调整身体虚弱者身上水液代谢困难的情形,在本案方剂的方性也因此方结构而呈现偏收性。但又因为患者阳虚的表现用当归芍药散的力量是不足的,所以中医大脑针对阳虚的现象另以柴胡加龙骨牡蛎汤结构作为潜阳的考虑。
人类医者在分析所收录的症状时,往往会根据自己比较熟悉的辨证法来分析,越有经验的医者自然就能够很快掌握出整个辨证结果而开出相关的方剂。但是有了中医大脑不断地分析比较所有症状组合所呈现的可能的辨证趋势,一般的医者也能够如同多年经验的老医师一样,精确而迅速地找到整体治疗的方法。在这个医案里面我们就看到了这样的表现。
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