微精选

01

免疫组织化学检测（2A类推荐证据）

晚期NSCLC：对于晚期NSCLC，与驱动基因检测同样重要的是应检测程序性死亡配体1（PD-L1）的表达情况（2A类推荐证据）。

02 

分子病理学检测

标本类型

除酸处理的标本外，甲醛固定、石蜡包埋标本、细胞块和细胞涂片均适用于分子检测。所有待检测组织学和细胞学标本需经过病理医师质控，评估肿瘤类型、细胞含量、坏死率，筛选适合分子检测的组织学类型，并确保有足量肿瘤细胞提取DNA或RNA（1类推荐证据）。如具备条件可进行肿瘤富集操作（2A类推荐证据）。

基本原则

1）尽量保留足够组织进行分子检测：标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗（1类推荐证据）；晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗（2A类推荐证据）。

2）含腺癌成分的NSCLC分子检测说明：含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规行EGFR、ALK重排、ROS1重排、BRAF V600E突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变、NTRK1/2/3重排的分子生物学检测（1类推荐证据），ⅠB～Ⅲ期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测（1类推荐证据）。

检测方法应选择经国家官方批准的试剂和平台设备，也可使用获官方批准的二代测序（NGS）检测试剂平台。组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA检测EGFR突变（2A类推荐证据）。

3）NSCLC推荐必检基因：NSCLC推荐检测必检基因为EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAF V600E和MET14外显子跳跃突变（1类推荐证据），扩展基因为包括MET扩增或过表达、HER-2、KRAS、NTRK等（2A类推荐证据）。

采用经过验证的NGS平台或RT-PCR多基因联检平台可同时检测全部必检基因和扩展基因；若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）进行检测（2B类推荐证据）。

4）耐药后基因检测：对于EGFR⁃酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药EGFR T790M检测；对于无法获取组织的患者，可用ctDNA行EGFR T790M检测（2A类推荐证据）。当ctDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态。

原发肿瘤和转移病灶均适于靶向驱动基因检测（1类推荐证据）。

01

Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗（图5）

基本原则

ⅠB～Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。

ⅡA～Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。

ⅡA～Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者，如 PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A类推荐证据）。

02

Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗（图7、8）

对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼、奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者，如 PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A类推荐证据）。

03

IV期NSCLC患者的全身治疗（图9）

①EGFR敏感基因突变的患者：推荐使用EGFR-TKI，可选择奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、阿美替尼（1类推荐证据）或达克替尼（无脑转移者，2A类推荐证据），脑转移患者优先推荐奥希替尼，（2A 类推荐证据）；

也可使用厄洛替尼联合贝伐珠单抗（2A 类推荐证据）, 化疗联合吉非替尼［功能状态（performance status, PS）评分为2分以下］；对于 G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者，首先推荐阿法替尼。

一线已经开始化疗的过程中发现 EGFR 敏感基因突变的患者，推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用 EGFR-TKI，或者中断化疗后开始靶向治疗（2A 类推荐证据）。

 ②ALK融合基因阳性的患者：可选择阿来替尼 、塞瑞替尼、恩沙替尼、克唑替尼（1类推荐证据）、布格替尼（2A类推荐证据）。

一线已经开始化疗的过程中发现ALK融合基因阳性的患者，推荐可完成常规化疗，包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗（2A类推荐证据）。

③ROS1融合基因阳性的患者：推荐选择克唑替尼（1类推荐证据），也可接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗（2A类推荐证据）。

④MET14外显子跳突的晚期非鳞状细胞癌患者：无法耐受化疗可使用赛沃替尼（2A类推荐证据）。BRAF V600突变阳性的晚期NSCLC患者可使用达拉非尼联合曲美替尼（2A类推荐证据）。其他少见突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验。

2）非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

对于PD-L1表达阳性（≥1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达（≥50%）的患者获益更明显（1类推荐）。对于PD-L1高表达（≥50%）的患者，可单药使用阿替利珠单抗（2A类推荐）。

3）鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

对于PD-L1表达阳性（≥1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达（≥50%）的患者获益更明显（1类推荐）。对于PD-L1高表达（≥50%）的患者，可单药使用阿替利珠单抗（2A类推荐）。

4）鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

①尽管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突变率明显高于非腺癌，但在非腺癌中检测的EGFR突变结果支持对所有NSCLC患者进行EGFR检测。推荐对不吸烟、小标本或混合型的鳞状细胞癌患者进行EGFR、ALK、ROS1基因检测（2A类推荐证据）。

②鳞癌驱动基因阳性患者的治疗参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者治疗方法。

二线及后线治疗

首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。

1）非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

①EGFR驱动基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI（1类推荐证据）。一线使用EGFR-TKI后疾病进展患者，根据进展类型分为寡进展型、广泛进展型。

（ａ）若为寡进展型，推荐继续原EGFR-TKI治疗±局部治疗（2A类推荐证据）。治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。

（ｂ）若为广泛进展型，第一代或第二代TKI耐药后推荐二次活组织检查检测T790M突变状态，T790M阳性者，推荐奥希替尼或阿美替尼、伏美替尼治疗（1类推荐证据），T790M阴性者推荐含铂双药化疗联合或不联合贝伐珠单抗（非鳞癌患者）（1类推荐证据）。若未进行T790M状态检测，推荐含铂双药化疗联合或不联合贝伐珠单抗（非鳞癌患者）。三线PS评分0~2分可接受单药化疗或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

②ALK融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用ALK-TKI，二线治疗时建议首先使用ALK-TKI，也可使用含铂双药化疗（1类推荐证据）。一线克唑替尼治疗出现疾病进展者，若为寡进展推荐继续口服克唑替尼±局部治疗（2A类推荐证据）；若为快速进展者，推荐阿来替尼或塞瑞替尼或恩沙替尼（1类推荐证据）或布格替尼（2A类证据）治疗，也可接受含铂双药化疗（2A类推荐证据）。在无禁忌证的情况下，三线可使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

③ROS1基因重排阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：如果一线未使用克唑替尼，二线治疗时建议首先使用克唑替尼（2A类推荐证据）。若一线接受克唑替尼治疗后进展者，建议接受含铂双药化疗（2A类推荐证据）。在无禁忌证的情况下，三线推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

④RET融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者铂类化疗进展后可使用普拉替尼。

⑤MET14外显子跳突的晚期非鳞状细胞癌患者含铂化疗后疾病进展可使用赛沃替尼。

2）非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

PS评分0~2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武单抗（1类推荐证据）或替雷利珠单抗（2A类推荐证据）。PS评分0~2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛（1类推荐证据）或培美曲塞（2A类推荐证据）单药化疗。对于PS评分＞2分的患者，二线建议最佳支持治疗。

若前期未使用培美曲塞或多西他赛单药治疗者，三线可接受培美曲塞或多西他赛单药治疗（2A类推荐证据），或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据），后线建议最佳支持治疗。

3）鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

对于EGFR敏感基因突变的Ⅳ期鳞状细胞癌患者，如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI（2B类推荐证据）。若一线使用EGFR-TKI后疾病进展，参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗。三线建议单药化疗，或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。

4）鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

ＰＳ评分0~2分驱动基因阴性鳞状细胞癌患者一线进展后，如果未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武单抗（1类推荐证据）或替雷利珠单抗（2A类推荐证据）。PS评分0~2分驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛单药化疗（1类推荐证据）。

对于PS评分＞2分的患者，二线及后线建议最佳支持治疗。三线在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐证据）。