第一节 概述
弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse Large B-cell Lymphoma，DLBCL）是NHL中最常见的类型，在西方国家约占NHL的30%–40%，在我国占比更高，约占NHL的50%。中位发病年龄为50–70岁，男性略高于女性。多数为原发，也可由惰性淋巴瘤转化而来。根据细胞起源，DLBCL分为生发中心型和非生发中心型。R-CHOP为基础的一线治疗方案，约60%的患者可达治愈，但仍有30%–40%的患者发展为复发难治，近年新的免疫靶向治疗药物有望改善患者的预后。
第二节 病理诊断分期
1 病理诊断
诊断DLBCL常规IHC标志物包括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki-67；常表现为CD19（+）、CD20（+）、PAX5（+）、CD3（-）。通过检测基因表达谱，根据细胞起源（cell of origin，COO）的不同将DLBCL分为3类，即生发中心B细胞样（germinal center B-cell like，GCB）型、活化B细胞样型（activated B-cell like，ABC）和第3型。临床上常用Han’s分型进行分类，分为GCB型及非生发中心B细胞样（non-germinal center B-cell like，non-GCB）型，其中GCB型的IHC表现为：①CD10（+）、不论BCL-6和MUM1表达如何；②CD10（-）、BCL-6（+）、MUM1（-）；其他情况均为non-GCB型。
2022年第5版WHO淋巴造血肿瘤分类将伴MYC和BCL2基因易位，即遗传学特征为同时存在MYC和BCL2基因重排的DLBCL列为一个独特分类，称为“双打击”DLBCL，也称为高级别B细胞淋巴瘤。“双表达”DLBCL，即MYC蛋白表达>40%，BCL2蛋白表达>50%。“双表达”DLBCL往往提示预后不良。
2 分期
参照2014 Lugano分期标准。
第三节 治疗
1 一线治疗
1.1 Ⅰ-Ⅱ期的一线治疗
（1）Ⅰ-Ⅱ期不伴大包块（最大径<7.5cm）者：可选择4–6个周期R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案±受累部位放（involved site radiation therapy，ISRT）或4个周期R-CHOP方案化疗后序贯2个周期利妥昔单抗单药±ISRT。
（2）Ⅰ-Ⅱ期伴大包块（最大径≥7.5cm）者：一线推荐6周期R-CHOP方案化疗±ISRT，或6周期Pola-R-CHP（维泊妥珠单抗+利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、泼尼松）方案化疗后序贯2周期利妥昔单抗治疗。
（3）Ⅰ-Ⅱ期者在接受2–4周期R-CHOP方案或Pola-R-CHP方案化疗后推荐进行PET/CT检查以评估疗效，若疗效为完全缓解[PET阴性，five-point scale （5-PS）1–3分]，则继续原方案完成治疗；若疗效为部分缓解（PET阳性，5-PS 4分），参照复发或难治性DLBCL治疗或接受ISRT；若疾病进展（PET阳性，5-PS 5分），需再行活检确认，并按照复发或难治性DLBCL治疗。
1.2 Ⅲ-Ⅳ期的一线治疗
（1）对Ⅲ-Ⅳ期者，一线推荐参加合适的临床试验或R-CHOP方案或R-Pola–CHP方案（IPI≥2）化疗，也可选择DA-EPOCH-R（剂量调整的依托泊苷、长春新碱、多柔比星、环磷酰胺、泼尼松和利妥昔单抗）方案或R-CHOEP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、依托泊苷、泼尼松）方案。
（2）若选择R-CHOP方案治疗，需2–4周期后进行疗效评价。若治疗有效（疗效为完全缓解或部分缓解），可继续R-CHOP方案治疗至6–8周期。
（3）6周期R-CHOP方案治疗结束后需再次全面复查评价疗效，若最终疗效为完全缓解，后续可选择随诊观察，或对初始大包块或孤立的骨受累病灶进行ISRT；若无效或疾病进展，需再次行活检确认，并按照复发或难治性DLBCL治疗。6周期R–Pola-CHP方案治疗结束后序贯2周期利妥昔单抗治疗。
总之，DLBCL的一线治疗是以R-CHOP方案为主的综合治疗，治疗方案详见下表。
1.3 特殊DLBCL的一线治疗
（1）存在MYC/BCL2双表达的DLBCL：一线可选择西达本胺联合R-CHOP方案治疗。
（2）左室功能较差的DLBCL：一线可选择R-CEPP（利妥昔单抗、环磷酰胺、依托泊苷、泼尼松、甲基苄肼）方案、R-CDOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星脂质体、长春新碱、泼尼松）方案、R-CEOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、依托泊苷、长春新碱、泼尼松）方案或R-GCVP（利妥昔单抗、吉西他滨、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）方案等。
（3）体质较差和年龄大于80岁伴或不伴并发症者：一线治疗可选择R-CEPP方案、R-CDOP方案、R-mini-CHOP方案或R-GCVP方案等。
（4）存在中枢受侵的DLBCL患者：若为脑实质受累，需在R-CHOP方案化疗基础上加用静脉高剂量甲氨蝶呤（≥3g/m2）；若为脑膜受累，需鞘内注射甲氨蝶呤和（或）阿糖胞苷，也可在R-CHOP方案化疗基础上静脉加用甲氨蝶呤（3–3.5g/m2），或在R-CHOP方案联合鞘内注射后采用静脉甲氨蝶呤作为巩固治疗。
（5）中枢神经系统预防：CNS-IPI高危、HIV相关淋巴瘤、伴MYC和BCL2重排阳性的高级别B细胞淋巴瘤、原发睾丸DLBCL、原发皮肤DLBCL腿型、ⅠE期乳腺DLBCL，应考虑给予中枢神经系统预防。可用鞘内注射4–8周期的甲氨蝶呤和（或）阿糖胞苷，或静脉应用3–3.5g/m2甲氨蝶呤2–4周期进行中枢神经预防性治疗。
对原发中枢、原发纵隔、原发乳腺、原发睾丸的DLBCL，高级别B细胞淋巴瘤参照相应章节进行治疗。对高肿瘤负荷患者，应采取水化等措施预防肿瘤溶解综合征；对CNS-IPI高危患者，要进行鞘注等CNS预防。
2 复发/难治性DLBCL的治疗
2.1 适合移植的DLBCL
（1）适合移植的患者：可先进行二线方案治疗。二线治疗后获得完全缓解者，推荐高剂量化疗联合自体干细胞移植±ISRT或参加合适的临床试验，或异体造血干细胞移植，后者适用于自体外周血干细胞动员失败或持续骨髓受侵的患者。二线治疗获得部分缓解或疾病稳定或疾病进展者，若既往未用过抗CD19嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T） 治疗，可选择抗CD19 CAR-T细胞治疗，或参加临床试验，或给予其他二线治疗方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治疗。
（2）适合移植患者的二线治疗方案包括：DHAP（地塞米松、顺铂、阿糖胞苷）±R （利妥昔单抗）方案、DHAX（地塞米松、阿糖胞苷、奥沙利铂） ±R方案、GDP（吉西他滨、顺铂、地塞米松）±R 方案、ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）±R方案、ESHAP（依托泊苷、甲基强的松龙、高剂量阿糖胞苷、顺铂）±R方案、GemOx（吉西他滨、奥沙利铂）±R方案、MINE（依托泊苷、异环磷酰胺、美司钠、米托蒽醌）±R方案等。
2.2 不适合移植的 DLBCL
（1）不适合移植的患者：如化疗后获得完全缓解，可随诊观察；获得部分缓解或疾病稳定或疾病进展者，若既往未接受过抗CD19 CAR-T细胞治疗，可选择抗CD19 CAR-T细胞治疗，或参加临床试验，或给予其他二线治疗方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治疗。
（2）不适合移植患者的二线治疗方案：GemOx±R方案、CEPP±R方案、CEOP±R方案、DA-EPOCH±R方案、GDP±R方案、吉西他滨+长春瑞滨±R方案和利妥昔单抗单药方案、BR（苯达莫司汀、利妥昔单抗）、格菲妥单抗（glofitamab）、维泊妥珠单抗+BR、R2（来那度胺、利妥昔单抗）±BTK 抑制剂、BTK抑制剂、塞利尼索（selinexor）、维布妥昔单抗（CD30阳性患者）、坦昔妥单抗等。
与标准二线治疗相比，CD19 CAR-T治疗能显著延长12个月内复发/难治DLBCL患者的PFS，但因治疗费用和患者的可及性问题，作为Ⅱ级推荐（表40-2-2）。DLBCL具体治疗方案见表40-19-19（1-20）：中国肿瘤整合诊治指南（CACA）2025-淋巴瘤治疗方案汇总。
第四节 预后
IPI是DLBCL患者预后的经典评价系统，aaIPI适合<60岁的患者（详见附录表40-19-3）。另外，在IPI基础上将年龄和LDH进一步分层形成的NCCN-IPI、修正的IPI（revised international prognostic index，R-IPI）被认为能更准确地预测患者预后（详见表40-19-4～表40-19-7）。