乳腺癌的治疗方法可以分为局部手术、区域放疗、全身治疗（例如化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗）。这些方法及其组成部分相互关联、相互补充，形成微妙的平衡：其中某些方法疗效提高，可以允许简化甚至免去其他治疗。随着早期发现和全身治疗的进步，乳腺癌的疗效越来越高，因此研究者开始探索降低局部手术或区域化疗强度的风险衡量方法。降低治疗强度根本目的是在不影响生存结局的前提下，最大程度减少治疗所致并发症。乳腺癌手术降低治疗强度主要体现于越来越普遍地放弃腋窝淋巴结清扫术（切除至少10枚腋窝淋巴结）转而采用前哨淋巴结活检（切除前1至4枚淋巴结），前哨淋巴结活检显著降低手臂淋巴水肿发生率，并在不影响生存结局的前提下改善患者报告生存质量。放疗降低治疗强度可能包括剂量（辐射量）、分割方式（照射频次）和靶区体积（放疗解剖区域，例如乳房或胸壁、是否包括区域淋巴结）。始终将手术和放疗结合起来考虑至关重要，因为两者解剖靶区相同，并且都是为了降低局部区域复发率。

对于超过三分之一的I期和II期乳腺癌患者，乳房切除术是标准治疗方案。II期乳腺癌包括直径≤5厘米（T1和T2期）且腋窝淋巴结转移1至3枚（N1）或直径≥2厘米（T2和T3期）但淋巴结阴性（N0期）。N1或N0期但组织学特征较差（包括肿瘤较大、组织学3级或淋巴血管侵犯）II期乳腺癌患者被认为复发风险中等。1997年和1999年发表的具有里程碑意义的丹麦和加拿大随机对照研究表明，对于II期和III期乳腺癌，乳房切除术后放疗可降低局部区域复发风险，并提高淋巴结转移患者10年生存率。2014年，早期乳腺癌研究者协作组（EBCTCG）对乳房切除术后放疗研究进行荟萃分析，纳入了丹麦和加拿大研究的数据，结果表明对于病理N1期患者，乳房切除术后放疗与未放疗相比，10年首发局部区域复发累积发生率低16.5个百分点，20年生存率高7.9个百分点。不过，这些研究年代较早，始于1964年至1986年，术后全身治疗方案远远不如当代。全身治疗的重大进步和乳腺癌死亡率的降低，对目前临床实践乳房切除术后放疗的循证依据提出挑战。因此，对于腋窝淋巴结转移1至3枚的患者，乳房切除术后放疗的作用尚不明确，这种不确定性也体现于不同的指南和临床实践。2000年，美国国家卫生研究院将评价乳房切除术后放疗对腋窝淋巴结转移1至3枚患者的作用列为研究重点。对于病理N0期且有其他中风险因素的患者，乳房切除术后放疗也可能获益。由于大多数局部复发发生于胸壁，故该区域被认为是乳房切除术后放疗关键靶区。2006年，英国医学研究理事会（MRC）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）乳腺癌国际协作组（BIG）发起BIG 2-04（SUPREMO）研究，将清晰地展现乳房切除术后±胸壁放疗对中风险患者总生存的影响。

  • BIG 2-04 / SUPREMO (NCT00966888): Radiation Therapy or Standard Therapy in Treating Women With Stage II Breast Cancer Who Have Undergone Mastectomy

  • Official Title: Selective Use of Postoperative Radiotherapy AftEr MastectOmy – SUPREMO

2025年11月5日，国际四大医学期刊之一、创刊于1812年的美国麻省医学会官方期刊《新英格兰医学杂志》在线发表英国爱丁堡大学、西部综合医院、苏格兰公共卫生局、爱丁堡癌症中心、伦敦大学学院、伦敦帝国学院、曼彻斯特大学克里斯蒂医院、谢菲尔德大学韦斯顿帕克癌症中心、贝尔法斯特城市医院、诺福克和诺维奇大学医院、西苏格兰比特森癌症中心、诺丁汉大学皇家德比医院、阿伯丁大学皇家博尔顿医院、利兹大学圣詹姆斯医院、弗农山医院、荷兰癌症研究所、阿姆斯特丹大学医学中心、澳大利亚新南威尔士大学以及中国医学科学院肿瘤医院王淑莲等学者的BIG 2-04（SUPREMO）研究10随访总生存报告。

该国际多中心随机对照三期临床研究于2006年8月4日至2013年4月29日从英国125个研究中心、欧盟7个国家25个研究中心以及中国等其他23个国际研究中心入组中风险早期乳腺癌乳房切除术、腋窝手术以及全身治疗后女性患者1679例，按1比1随机分为两组，其中808例进行胸壁放疗，剂量40至50戈瑞，其余799例未放疗。主要终点为随访10年总生存，同时评定胸壁复发、区域复发、无病生存、无远处转移生存、死亡原因及放疗相关不良事件。


结果，中位随访9.6年，根据10年生存曲线估计，胸壁放疗组与未放疗组相比：

  • 总生存率：81.4%比81.9%（死亡风险比：1.04，95%置信区间：0.82～1.30，P=0.80）

  • 胸壁复发率：1.1%比2.5%（复发风险比：0.45，95%置信区间：0.20～0.99）

  • 无病生存率：76.2%比75.5%（复发或死亡风险比：0.97，95%置信区间：0.79～1.18）

  • 无远处转移生存率：78.2%比79.2%（远处转移或死亡风险比：1.06，95%置信区间：0.86～1.31）




因此，该研究结果表明，对于中风险早期乳腺癌乳房切除术、腋窝手术以及全身治疗后患者，胸壁放疗并未提高总生存率。

对此，瑞典卡罗林学院和圣乔治医院学者发表同期编委评论：乳腺癌乳房切除术后可免胸壁放疗，认为该研究乳房切除术后放疗可能有助于避免11例胸壁复发，而治疗71例患者才能预防1例复发。考虑到放疗并未带来总生存获益，且存在治疗相关毒性反应风险，该结果值得深思。放疗所致不良反应不容忽视，虽然放疗所致不良反应和放射相关死亡发生率越来越低，但是对乳房切除术后乳房重建的不利影响，例如失败率增加和患者报告生活质量恶化，由于长期生存率和乳房重建手术率提高，已经具有临床意义。放疗计划将使一些外科医生放弃乳房切除术同期乳房重建，这不仅意味着患者需要等待一段时间才能进行乳房重建，而且还意味着自体组织重建需求增加。因此，SUPREMO研究结果可能最受那些希望患者同期乳房重建外科医生的欢迎。SUPREMO研究需要置于不断变化的乳腺癌治疗格局中进行解读，虽然由于乳腺癌晚期复发特性以及放疗远期疗效和毒性作用，长期随访至关重要，但是其不足之处在于如果临床实践发生改变，将研究结果应用于当前的治疗将面临挑战。从外科角度而言，最重要的问题是SUPREMO研究淋巴结阳性患者全部进行腋窝淋巴结清扫术已不再是标准治疗：多项随机对照研究表明，对于仅有1或2枚前哨淋巴结转移的患者，免去腋窝淋巴结清扫术是安全的。不过，除两项研究外，其余研究乳房切除术患者比例不足，且放疗率很高；因此，尚未比较免去乳房切除术后放疗和腋窝淋巴结清扫术的效果。目前，正在进行的T-REX研究（针对乳腺癌临床淋巴结阴性但1至2枚前哨淋巴结大转移灶的个体化区域外放疗）和加拿大癌症研究协作组MA.39研究（针对生物标志物低风险淋巴结阳性和T3N0期乳腺癌的区域放疗）正在比较低至中风险淋巴结阳性乳腺癌±淋巴结放疗的效果。然而，仅T-REX研究要求免去腋窝淋巴结清扫术。因此，对于未行腋窝淋巴结清扫术的淋巴结阳性患者，乳房切除术后是否可以安全地不放疗仍然是难题。在获得更多前瞻研究数据之前，需要与患者以及多学科团队讨论个体化的治疗方案，以评价风险并优先考虑患者生存结局，同时确保治疗安全。

N Engl J Med. 2025 Nov 5;393(18):1771-1783. IF: 78.5

Ten-Year Survival after Postmastectomy Chest-Wall Irradiation in Breast Cancer.

中风险乳腺癌患者可避免胸壁放疗

Kunkler IH, Russell NS, Anderson N, Sainsbury R, Dixon JM, Cameron D, Loncaster J, Hatton M, Westenberg H, Clarke J, McCarty H, Evans R, Geropantas K, Wolstenholme V, Alhasso A, Woodings P, Barraclough L, Bayman N, Welch R, Muturi F, McEleney T, Burns J, Riddle K, Macdonald E, Dunlop J, Sergenson N, van Tienhoven G, Taylor KJ, Bartlett JMS, Piper T, Velikova G, Aird E, Chua B, Hurkmans C, Venables K, Williams LJ, Thomas JS, Hanby AM, Maclennan M, Cleator S, Verghese ET, Li Y, Wang S, Canney P; SUPREMO Trial Investigators.

University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom; University of Edinburgh, Western General Hospital, Edinburgh, United Kingdom; Public Health Scotland, Edinburgh, United Kingdom; Western General Hospital, NHS Lothian, Edinburgh, United Kingdom; Edinburgh Cancer Centre, NHS Lothian, Edinburgh, United Kingdom; University College London, London, United Kingdom; Barts Health NHS Trust, London, United Kingdom; Imperial College Healthcare NHS Foundation Trust, London, United Kingdom; Christie NHS Foundation Trust, Manchester, United Kingdom; Weston Park Cancer Centre, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Sheffield, United Kingdom; Belfast City Hospital, Belfast Health and Social Care Trust, Belfast, United Kingdom; Norfolk and Norwich University Hospital NHS Trust, Norwich, United Kingdom; Beatson West of Scotland Cancer Centre NHS Foundation Trust, Glasgow, United Kingdom; Royal Derby Hospital, University Hospitals of Derby and Burton NHS Foundation Trust, Derby, United Kingdom; Royal Bolton Hospital, Bolton NHS Foundation Trust, Farnworth, United Kingdom; University of Aberdeen, Aberdeen, United Kingdom; St. James’s University Hospital, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, United Kingdom; Mount Vernon Hospital, Hillingdon Hospitals NHS Foundation Trust, Northwood, United Kingdom; Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, the Netherlands; Amsterdam University Medical Center, Amsterdam, the Netherlands; Radiotherapie Groep, Arnhem, the Netherlands; Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, the Netherlands; University of New South Wales, Sydney, Australia; Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, China.

BACKGROUND: The role of postmastectomy chest-wall irradiation in patients with breast cancer classified as pN1 (with involvement of one to three axillary nodes) or pN0 (pathologically node negative) with additional risk factors is uncertain.

METHODS: In this international, phase 3, randomized trial, we evaluated the omission of chest-wall irradiation in women with “intermediate-risk” breast cancer – defined as cancer that was stage pT1N1, pT2N1, or pT3N0 or stage pT2N0 with a histologic grade of 3, lymphovascular invasion, or both (tumor size: T1, ≤2 cm; T2, >2 cm to 5 cm; or T3, >5 cm) – that was treated with mastectomy, an axillary procedure, and systemic therapy. Patients were assigned to undergo chest-wall irradiation (40 to 50 Gy; the irradiation group) or not to undergo chest-wall irradiation (the no-irradiation group). The primary end point was overall survival, with 10 years of follow-up. Chest-wall recurrence, regional recurrence, disease-free survival, distant metastasis-free survival, causes of death, and radiation-related adverse events were also assessed.

RESULTS: The intention-to-treat population included 808 patients in the irradiation group and 799 in the no-irradiation group. The median follow up was 9.6 years. Overall survival was 81.4% with chest-wall irradiation and 81.9% with no chest-wall irradiation according to 10-year Kaplan-Meier estimates (hazard ratio for death, 1.04; 95% confidence interval [CI], 0.82 to 1.30; P = 0.80). A total of 29 patients had a chest-wall recurrence – 9 (1.1%) in the irradiation group and 20 (2.5%) in the no-irradiation group (between-group difference, <2 percentage points; hazard ratio, 0.45; 95% CI, 0.20 to 0.99). Disease-free survival was 76.2% in the irradiation group and 75.5% in the no-irradiation group (hazard ratio for recurrence or death, 0.97; 95% CI, 0.79 to 1.18), and distant metastasis-free survival was 78.2% and 79.2%, respectively (hazard ratio for distant metastasis or death, 1.06; 95% CI, 0.86 to 1.31).

CONCLUSIONS: In this trial, chest-wall irradiation did not result in higher overall survival than no chest-wall irradiation among patients with intermediate-risk, early breast cancer treated with mastectomy and contemporary adjuvant systemic therapy.

Funded by the Medical Research Council and others

SUPREMO ISRCTN Clinical Study Registry number: 61145589

PMID: 41191939

DOI: 10.1056/NEJMoa2412225

N Engl J Med. 2025 Nov 5;393(18):1852-1853. IF: 78.5

Omission of Chest-Wall Irradiation after Mastectomy for Breast Cancer.

de Boniface J.

Capio St. Goran’s Hospital, Stockholm. Karolinska Institutet, Stockholm.

PMID: 41191945

DOI: 10.1056/NEJMe2512077