2025年7月18日，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准司美格鲁肽注射液（诺和泰®）新增慢性肾脏病适应症，用于降低伴有慢性肾脏病的2型糖尿病成人患者eGFR持续下降、终末期肾病和心血管死亡的风险。
“肾三联”+司美格鲁肽=“新四联”
我国有大约7450万糖尿病合并慢性肾病的患者[1]，在进入“慢性病时代”的今天，这一数据还在进一步增加。
针对糖尿病肾病的“肾三联”、“新四联”已经讲了很多年，点击回顾👉《“肾三联”是哪三联，“新四联”又是什么？什么情况下考虑用？》
此次司美格鲁肽的获批可以让糖尿病肾病治疗更加成熟，对肾友们来说，绝对是利好消息。
肾三联 = RAS抑制剂（RASi）+ 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）+ 非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMAR）。
在“肾三联”的基础上加用司美格鲁肽就是“新四联”。
这里，RAS抑制剂（RASi）就是沙坦类和普利类降压药，也是目前慢性肾病的一线治疗药物。
去年在最新指南中跻身一线治疗的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）就是列净类药物，可以降低慢性肾病患者的尿蛋白，还能降低主要复合终点事件的风险。
非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMAR）中，非奈利酮是目前上市的此类药物代表，可以降低尿蛋白，延缓肾衰并降低心血管事件风险。
司美格鲁肽就是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）的代表药物，此次慢性肾病适应症的获批，让司美格鲁肽成为中国首个且目前唯一同时具有降糖、心血管保护和肾脏保护三重适应症的GLP-1受体激动剂。
复合终点事件降低24%的含金量
我们说列净类药物除了可以降低蛋白尿，还具有降低慢性肾病复合终点事件风险的能力，而让司美格鲁肽最终获批的关键研究FLOW直接将这一能力具象化了。
对于慢性肾病患者来说，eGFR持续下降≥50%（并且持续至少28天）、持续性eGFR<15 ml/min/1.73m²（持续至少28天）、开始长期肾脏替代治疗（如血液透析、腹膜透析或肾移植），或者出现肾脏相关死亡或心血管死亡，都是非常恶性的终点事件。
eGFR下降 ≥ 50%，经过及时治疗短期恢复还好，要是持续下降 ≥ 50%（并且持续至少28天），再想恢复到原来的肾功能水平就很难了。
持续性eGFR < 15 ml/min/1.73m²（持续至少28天），就是妥妥的终末期肾病了，只能通过透析或者换肾来治疗。
这些个恶性事件合在一起，只要发生任何一种，就被计入复合终点，统称为复合终点事件。
FLOW 研究由全球 28 个国家和地区的多个医学中心共同参与，历时3年多的跟踪观察，共纳入 3533 名 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的患者，其中包括来自中国等亚洲国家的患者，占总研究人群的约四分之一[2]。
研究纳入的患者 eGFR 范围为 25~75 ml/min/1.73m²，涵盖了从轻度到重度的各个慢性肾病阶段，同时要求患者的尿蛋白肌酐比值大于 300 mg/g，确保了研究对象都是真正需要肾脏保护的高危患者。
特别值得一提的是，研究允许患者同时使用其他肾脏保护药物，其中 95% 的患者接受了沙坦类或者普利类药物治疗，15.6% 的患者使用了列净类药物，这使得研究结果更贴近临床实际情况。
FLOW的研究结果也着实令全球医学界为之振奋，相比安慰剂组，司美格鲁肽显著降低了 24% 的复合终点事件风险。
也就是说，如果 100 个伴有慢性肾脏病的 2 型糖尿病成人患者使用司美格鲁肽 3 年，会有 24 个患者能够避免肾病恶化。扩大到百万、千万级的患者群体，这一影响不言而喻。
尿蛋白、心血管事件等都有下降
除了复合终点事件降低 24%，使用司美格鲁肽的患者尿白蛋白肌酐比值降低 40%，主要心血管不良事件风险降低 18%，全因死亡风险比安慰剂组降低 20%[2]。
并且，无论患者的年龄、性别、体重、糖尿病病程、基线肾功能水平如何，司美格鲁肽都显示出了一致的保护效果。
特别值得关注的是，无论是 eGFR 在 60 ml/min/1.73m² 以上的早期慢性肾病患者，还是eGFR低于 30 ml/min/1.73m²的晚期患者，都能从司美格鲁肽治疗中获得显著的肾脏保护效果。
而已经使用肾三联中其他药物的患者，加用司美格鲁肽还能带来额外的保护效果。
至于药物安全性，司美格鲁肽最常见的不良反应主要是胃肠道症状，如恶心、腹泻等，这些症状通常在治疗初期出现，随着治疗时间的延长会逐渐减轻或消失。
而且，研究中没有观察到严重的安全性信号，包括胰腺炎、甲状腺癌等此前关注的潜在风险，在司美格鲁肽组和安慰剂组之间也没有显著差异。
国内、国际指南都做了推荐
基于FLOW研究的突破性结果，司美格鲁肽的肾脏保护作用得到了全球医学界的广泛认可。
2025年美国糖尿病协会糖尿病医学诊疗标准将具有明确肾脏获益的GLP-1受体激动剂列为2型糖尿病合并慢性肾病患者的A级推荐治疗，这是医学指南中的最高推荐级别[3]。
慢性肾脏病和风险管理：糖尿病护理标准——2025年
中国糖尿病防治指南也在2024年的更新中，将司美格鲁肽与SGLT-2抑制剂并列推荐为2型糖尿病合并慢性肾病的首选药物，特别强调了其对中重度蛋白尿患者的保护作用[4]。
中国糖尿病防治指南（2024版）
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南也认可了GLP-1受体激动剂在慢性肾病管理中的重要地位[5]。
KDIGO-2024年慢性肾病指南
小结
其实，司美格鲁肽的独特价值在于其实现了从单纯血糖血压控制到“心-肾-代谢”综合保护的跨越，不仅能改善血糖控制，更能直接维持肾脏功能、提供心血管保护并最终转化为生存获益。
对于广大糖尿病肾病患者而言，这一获批意味着虽然无法逆转已有损害，但能够显著延缓疾病进展，改善长期预后，为患者和家庭赢得更多宝贵时间，真正意义上开启糖尿病肾病治疗的新篇章。
参考文献
[1] Jia W, Yu R, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease among Chinese adults with diabetes: a nationwide population-based cross-sectional study. Lancet Reg Health West Pac. 2025;55:101463. Published 2025 Jan 11. doi:10.1016/j.lanwpc.2024.101463
[2] Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. doi:10.1056/NEJMoa2403347
[3] Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Supplement_1):S239–S251. doi.org/10.2337/dc25-S011
[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705
[5] KDIGO Diabetes Work Group. Kidney Int. 2024;105(2)(suppl):S1-S127.