知源
中医
主治肝郁血虚脾弱证。
疏肝解郁，养血健脾。
︹
逍
遥
散
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柴胡（15g） 当归（15g） 白芍（15g） 白术（15g） 茯苓（15g） 生姜（15g） 薄荷（6g） 炙甘草（6g）
出处
《太平惠民和剂局方》为宋代太平惠民和剂局编写，是全世界第一部由官方主持编撰的成药标准。
功效主治
疏肝解郁，养血健脾。肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。
加减
肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮以疏肝解郁；血虚者，加熟地以养血；肝郁化火者，加丹皮、栀子以清热凉血。
歌诀
逍遥散用当归芍，
柴苓术草加姜薄；
肝郁血虚脾气弱，
调和肝脾功效卓。
摘录
《太平惠民和剂局方》卷九
治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体赢瘦，渐成骨蒸。
《医宗金鉴·删补名医方论》卷四
五脏苦欲补泻云：肝苦急，急食甘以缓之。盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣，而或为目赤；发于中则胸满胁痛，而或作吞酸；发于下则少步腹疼疝，而或溲溺不利；发于外则寒热往来，似疟非疟。凡此诸症，何莫非肝郁之象乎？
而肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁；阴血少，则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，益荣血以养肝也；薄荷解热，甘草和中。独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经云：木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。若内热、外热盛者，加丹皮解肌热，炒栀清内热，此加味逍遥散之义也。
《古今医鉴》卷十一
加减逍遥散组成
当归酒洗 白芍酒炒 白术土炒 白茯 柴胡各一钱 甘草炙,五分
功效主治
养血健脾，肝脾血虚发热，或潮热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或怔忡不宁，颊赤口干，或月经不调，或肚腹作痛，或小腹重坠，水道涩痛，或肿痛出脓，内热作渴。
加减化裁
如发热盛，加地骨皮、知母，如手擅掉，加防风、荆芥、薄荷；如咳嗽，加五味子、紫菀；如气恼胸膈痞闷，加枳实、青皮、香附；如吐痰，加半夏、贝母、瓜蒌仁，如饮食不消，加山楂、神曲；如发渴，加麦门冬、天花粉；如胸中作热，加黄连、栀子；如心慌心跳，加酸枣仁、远志肉；如久泻，加干姜炒黑；如遍身痛，加羌活、防风、川芎以利关节；如吐血，加生地、阿胶、牡丹皮；如自汗，加黄芪、酸枣仁；如左腿血块，加三棱、莪术、桃仁、红花；如右腹气块，加木香、槟榔；如怒气伤肝，眼目昏花，加龙胆草、黄连、栀子、白豆蔻；如经闭不通，加桃仁、红花、苏木；如小腹痛，加玄胡索、香附米。
现代医案
症状：腹胀、纳差
提要：酒精性肝硬化症见腹胀，胁痛，为肝郁血瘀、脾虚水停、气阴两虚之证。治以一贯煎合逍遥散疏肝健脾利水、益气养阴消瘀。
患者：李某，男，53岁。
初诊：2008年11月24日
反复腹胀，纳差1年。
患者1年前因腹胀，纳差到南桐矿业公司医院就诊，诊断为肝硬化，因发现肝昏迷而转至重庆医科大学附属第二医院住院，诊断为酒精性肝硬化，症状缓解后出院，出院后予以利尿药治疗。一周前因饮食不节，大便排泄不畅，每2～3天一次，质干，腹胀加重，而来我院治疗。症见腹胀，口干，右胁痛，纳差，乏力，时有皮肤瘙痒，大便难解。理化检查：肝功：ALT24U／L，AST45U／L，GGT117U／L，CHE2047U／L，TP67g／L，ALB37g／L，A／G1.23，TBIL49.6μmol／L，DBIL29.2μmol／L，IBIL20.4μmol／L；B超：肝硬化，脾大，腹水、最深处约4.5cm，肝病性胆囊。中医诊断：鼓胀，证属肝郁血瘀、脾虚水停、气阴两虚；西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期。治以疏肝健脾、益气养阴。
初诊处方：
拟方逍遥散加减，柴胡12g，当归12g，茯苓30g，制鳖甲（先煎）30g，赤芍15g，香附12g，大腹皮30g，麦冬20g，厚朴15g，枳实15g，车前子30g，太子参30g，猪苓30g，泽泻25g，炮甲珠（先煎）6g，甘草10g。7剂，日1剂，水煎服。
二诊：2008年12月1日
右胁痛减轻，双下肢不肿，未觉腹胀，口干好转，纳眠可，二便调。仍皮肤瘙痒。经疏肝健脾、益气养阴治疗后，气机调畅，水湿得去，诸症得减。原方减麦冬、太子参，换用佛手疏肝理气而不伤阴，加党参、白术健脾益气。
二诊处方：
柴胡12g，当归12g，茯苓30g，制鳖甲（先煎）30g，赤芍15g，香附12g，大腹皮30g，炮甲珠（先煎）6g，厚朴15g，佛手15g，车前子30g，党参30g，猪苓30g，泽泻25g，白术20g，甘草10g。7剂，日1剂，水煎服。
三诊：2008年12月9日
服药后，水湿得去，但根据现有症状右胁隐痛，口干，大便偏干，可见伤阴之象。肝功：GGT117U／L，CHE2322U／L，ALB37g／L，A／G1.23，TBIL49.6μmol／L，DBIL29.2μmol／L，IBIL20.4μmol／L。证属肝郁血瘀、脾虚水停、气阴两虚，故用肝硬化基本方合一贯煎疏肝健脾利水、益气养阴消瘀。
三诊处方：
柴胡12g，当归12g，茯苓15g，白芍30g，党参30g，白术20g，延胡索15g，丹参30g，赤芍20g，郁金15g，制鳖甲（先煎）30g，炮甲珠（先煎）10g，田基黄30g，南沙参25g，枸杞子15g，麦冬15g，生地12g，甘草10g。10剂，日1剂，水煎服。
四诊：2008年12月23日
依然有肝区隐痛，口干，余无特殊不适。“阴虚难复”，养阴化瘀需要一个长期的治疗过程，嘱患者原方制成丸剂，继续服用3月。3月后，肝区偶有隐痛，口干缓解。复查肝功能：AST46U／L,GGT117U／L,CHE2953U／L,TP67g／L,A／G1.26,TBIL29.4μmol／L,DBIL15.2μmol／L,IBIL14.2μmol／L。B超：肝硬化，脾大，少量腹水，肝病性胆囊。7剂，日1剂，水煎服。
按语
罗老认为，该患者属于阴虚水停之鼓胀病例之一，病程日久肝之阴血不足，肝失所养，故常以长期胁肋隐痛为主症；气虚则气化不利，气郁血阻，肝脉不畅，血瘀水停，形成肝内癥积，腹中水液停聚。正虚邪恋，本虚标实，以虚为主。治疗不可攻伐太过，不能强求速效。药用疏肝健脾利水、益气养阴消瘀之品，循循治之。治疗后症状和理化指标明显减轻或消失。（以上医案作者：罗本清）
古代医案
逍遥散可治木郁，又可治数郁。
如丹皮、栀子，宜加于木郁之中，黄连宜加火郁之中，黄芩、苏叶宜加于金郁之中，石膏、知母宜加于土郁之中，泽泻、猪苓宜加于水郁之中也。（以上医案作者：陈士铎）
真题训练
1
1.薄荷在逍遥散中的作用是（ ）。
A.疏散肺经风热
B.透达肝经郁热
C.辛凉散邪利咽
D.清利头目利咽
E.辛凉解表疏肝
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解析
B对，逍遥散中加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热。（执业医师2012年）
2
2.逍遥散与一贯煎相同的功用是（ ）。
A.和营
B.益气
C.滋阴
D.疏肝
E.补脾
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解析
D对，逍遥散功用：疏肝解郁，养血健脾，主治：肝郁血虚脾弱证。一贯煎功用：滋阴疏肝，主治：肝肾阴虚，肝气郁滞证。两者相同的功用是疏肝。（执业医师2009年）
3
3.逍遥散中柴胡的配伍意义是（ ）。
A.疏利肝胆
B.升清阳
C.疏肝解郁
D.和解少阳
E.透邪疏郁
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解析
C对，逍遥散中以柴胡为君，疏肝解郁，条达肝气。（助理医师2016年）
END
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