微精选

二、治疗目的

三、疗效评判标准

头痛的自我管理非常重要，包括生活方式的调整、避免诱发因素等。目前有许多非药物疗法也可以用于偏头痛急性期治疗，这些疗法可以与药物联合使用，也可以在病人对常规药物治疗不耐受或存在药物禁忌时单独应用。主要包括远隔神经调控、经颅磁刺激、迷走神经刺激、三叉神经刺激、枕-三叉神经联合刺激等神经调控治疗，以及针刺、催眠、生物反馈和认知行为疗法等。偏头痛急性期非药物治疗推荐，见表4。

1. 神经调控治疗

(1)远隔神经调控(REN)：REN通过施加微弱的电脉冲刺激上臂中的伤害性感觉纤维，使其激发自身的下行疼痛抑制通路，从而抑制偏头痛发作时三叉神经颈复合体的疼痛传入。真实世界研究及RCT研究均证实了REN在偏头痛急性发作治疗中的有效性及安全性。一项纳入252名成人偏头痛病人的多中心RCT研究中，头痛发作1小时内进行REN设备治疗30～45分钟，治疗后2 小时疼痛缓解率为66.7%，明显高于假刺激对照组(38.8%)，且治疗组对头痛的缓解可持续至治疗后的48小时。REN在缓解头痛同时也能够减少镇痛药物的使用和随之而来的药物过度使用风险，局部感觉异常是最常见的不良反应 。

(2)单脉冲经颅磁刺激(sTMS)：TMS的治疗原理是根据法拉第电磁感应，通过线圈产生的磁场穿透颅骨并在相应的大脑皮质中诱发微小的感应电流，从而调节神经功能。多项研究对sTMS治疗无先兆及先兆偏头痛急性发作的有效性及良好耐受性提供了有力证据。一项多中心RCT研究纳入164名有先兆偏头痛病人，随机分为接受便携式sTMS治疗组及假刺激组，sTMS组的2小时无痛率[32/82(39%)]显著高于假刺激组[18/82(22%)]，且持续无痛率在治疗后24小时和48小时仍显著高于假刺激组。主要不良反应为诱发癫痫发作、头皮感觉异常及听力损害。

(3)非侵入性迷走神经刺激(nVNS)：nVNS是一种轻盈、便携、无创性的迷走神经调控装置。一项RCT研究结果显示在nVNS治疗后30分钟及60分钟时头痛缓解率显著升高。最新的荟萃分析对6项试验共983名病人进行分析，证实了迷走神经刺激治疗偏头痛的有效性。主要不良反应包括刺激部位皮肤的疼痛感、接触部位皮肤过敏、口唇或面部抽搐及味觉异常。

(4)三叉神经电刺激(eTNS)：目前eTNS治疗仪已广泛用于偏头痛急性期治疗，一项多中心RCT研究纳入 106名无先兆偏头痛及有先兆偏头痛病人，研究结果显示eTNS治疗1小时后可显著缓解头痛程度。另一项研究显示，使用该仪器12周后病人依从性仍高达90%，偏头痛的发作次数及急性发作期药物摄入量均明显减少，故被认为是一种安全且耐受性较高的偏头痛治疗手段。此设备最常见的不良反应是电刺激引起的局部不适，部分病人有前额皮肤刺痛感、嗜睡、疲劳、失眠及刺激后头痛。

偏头痛持续状态定义为偏头痛发作持续时间超过72小时并伴随体力虚弱，其治疗方案缺乏充足的证据支持。一项小样本研究提示，在给予常规的急性期治疗(各种给药形式的NSAIDs、曲普坦类药物、含咖啡因的复方镇痛药、吉泮类药物及对乙酰氨基酚等)基础上仍无法终止疼痛，可尝试口服或静脉应用糖皮质激素类药物(如地塞米松)、静脉应用丙戊酸钠或周围神经阻滞 治疗。偏头痛先兆延长指先兆持续时间大于1小时但小于1周，先兆持续状态指先兆持续等于或大于1周(不伴有脑梗死)。若病人出现此类症状，首先需要排除急性脑卒中及癫痫发作。目前仅有少量个案报道提示氯胺酮鼻腔给药、静脉应用呋塞米和镁剂对偏头痛的先兆延长有效，口服乙酰唑胺、口服呋塞米或联合拉莫三嗪对先兆持续状态可能有效。由于现有证据有限，目前尚无法给出明确的药物推荐。急诊接诊的头痛病人，需首先排除继发性头痛。当头痛考虑为偏头痛且程度剧烈、难以缓解，可给予静脉NSAIDs(如布洛芬注射液、酮咯酸），或乙酰水杨酸(如赖氨匹林)，同时也可联合多巴胺受体拮抗剂(如甲氧氯普胺、氯丙嗪等)。应用药物时需确定有无新近出现的消化道出血、冠心病、缺血及出血性脑卒中等禁忌证。若病人伴随呕吐，可联合使用上述多巴胺受体拮抗剂，同时应监测并维持体液平衡和电解质稳定，适当进行补液治疗 。偏头痛病人的就诊环境尽量保持安静。

1. 妊娠、哺乳期病人治疗

妊娠期和哺乳期的急性期偏头痛治疗首选非药物治疗。若非药物治疗效果不佳，妊娠期药物治疗首选对乙酰氨基酚，但建议尽可能减少使用频率，尤其在孕晚期。曲普坦类药物在妊娠期使用的研究有限，基于人群和登记的研究显示应用曲普坦类药物不增加出生缺陷比例，其中舒马普坦导致出生缺陷发生率为最低，推荐为二线治疗。NSAIDs(如布洛芬、阿司匹林和萘普生)仅可用于妊娠中期。由于前列腺素对胚胎植入至关重要，对计划怀孕的女性不推荐使用NSAIDs。若伴随恶心或呕吐，或疼痛缓解不充分，可联合甲氧氯普胺治疗 。外周神经阻滞(利多卡因、罗哌卡因)是安全可行的。

哺乳期药物治疗首选对乙酰氨基酚、布洛芬和双氯芬酸。因曲普坦类药物的蛋白结合程度高，乳汁中浓度低，可作为NSAIDs效果不佳的次要选择 ，舒马普坦是最常用的药物。因神经阻滞所用药物不会大量进入乳汁，可以进行周围神经阻滞。在新的证据出现前，CGRP相关的单克隆抗体和受体拮抗剂应避免在哺乳期使用。

2. 心脑血管疾病病人治疗

有脑卒中、冠心病或难以控制的高血压病人，对乙酰氨基酚可作为一线治疗方案。拉米地坦并不增加心血管疾病风险，可作为合并心脑血管疾病病人急性期偏头痛治疗的二线治疗方案，但此药物目前国内尚未上市。

吉泮类药物无直接收缩血管的作用，仅可抑制CGRP诱导的血管扩张，其临床研究未排除稳定心血管疾病的受试者，并显示了良好的安全性和耐受性 ，目前尚未发现吉泮类药物导致急性心脑血管疾病事件的文献报道，可作为合并心脑血管疾病病人急性期治疗的二线治疗方案。但是，由于CGRP的舒张血管作用有可能对缺血性心脑血管疾病产生保护，其被阻断有可能使缺血性心脑血管疾病加重，在未有更多证据前，血管意外风险高的病人或已经出现血管损害、雷诺现象或小血管疾病症状的病人，应慎用吉泮类药物。

NSAIDs可用于心脑血管疾病病人的急性期治疗，但应尽量减少使用次数，以避免出血和血栓事件。另外，NSAIDs长期或过量使用可增加静脉血栓和房颤的风险，部分 NSAIDs(如布洛芬、萘普生)可能会抑制阿司匹林的抗血小板作用，应用后可增加缺血事件的风险，因此，近期发生卒中或心血管事件的病人应避免使用。心脑血管疾病病人通常已进行长期抗栓治疗。若因偏头痛急性发作需要使用NSAIDs，建议同时应用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风。

多年来，曲普坦类药物与心血管事件的相关性一直备受争议。人体内实验证实曲普坦具有收缩冠状动脉的作用，且有报道部分病人应用曲普坦后出现心肌梗死。因此，合并心血管疾病是曲普坦应用的禁忌。然而，2004年发表的一项大型队列研究并没有发现曲普坦与卒中、心血管事件或死亡率之间存在相关性。需要注意的是，该研究中曲普坦治疗组的病人心血管风险整体较未应用曲普坦治疗组低，两组病人的心血管事件的基线风险不同，研究结果的可靠性有待考证。2024年1项病例交叉对照研究结果显示，曲普坦治疗可增加缺血性卒中、心肌梗死的风险，但对于基线心血管风险较低的病人，曲普坦治疗后发生缺血事件的风险非常低。

目前曲普坦类药物仍禁用于心脑血管疾病病人。麦角胺或双氢麦角胺可持续收缩血管，引起血压升高、冠状动脉痉挛及心肌缺血，心血管疾病病人禁用。

3. 儿童及青少年病人治疗

与成人病人相比，儿童(6～11岁，含11岁)及青少年(12～17岁，含17岁)病人的双侧头痛更为多见，持续时间多较短。对于头痛持续时间较短的病人，仅卧床休息就可以缓解。首先推荐非药物治疗，如果非药物治疗无效，则启动药物治疗。治疗的评价标准与成人相同。一项随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究结果显示，儿童及青少年偏头痛病人(平均年龄10.7岁)服用对乙酰氨基酚口服液(15mg/kg)和布洛芬口服液(10mg/kg)后，2小时头痛缓解率及无痛率均优于安慰剂组，且布洛芬疗效优于对乙酰氨基酚。另一项纳入了138名6～12岁儿童偏头痛病人的随机、双盲、安慰剂对照平行试验显示，口服布洛芬混悬液(7.5mg/kg)后恶心症状及用药后2小时头痛缓解率优于安慰剂组。因此，推荐对乙酰氨基酚(15mg/kg；最大每日剂量60 mg/kg)和布洛芬(10mg/kg；最大每日剂量30mg/kg)为儿童及青少年急性期治疗的一线用药。阿司匹林不建议用于16岁以下的病人，可能会诱发瑞氏综合征。曲普坦类药物的临床试验多针对于青少年，舒马普坦鼻喷剂20mg及佐米曲普坦鼻喷剂5mg在1小时、2小时疼痛缓解率及2小时无痛率均显著优于安慰剂，舒马普坦鼻喷剂10mg在1小时缓解率方面优于安慰剂。然而大部分口服制剂，如舒马普坦25mg/50mg、阿莫普坦6.25mg/12.5mg/25mg、依来曲普坦40mg并未显示较安慰剂更好的治疗效果，考虑与较强的安慰剂效应有关。利扎曲普坦在6岁及以上的儿童及青少年偏头痛治疗中有显著疗效。舒马普坦/萘普生合剂(10/60mg、30/180mg、85/500mg)的2小时无痛率显著优于安慰剂 。就目前国内已上市的曲普坦类药物，推荐佐米曲普坦鼻喷剂5mg应用于对乙酰氨基酚或布洛芬效果不佳的青少年，利扎曲普坦(5mg，体重<40kg；10mg，体重≥40kg)应用于6岁及以上的对乙酰氨基酚或布洛芬效果不佳的儿童及青少年。

一项纳入了1629名青少年的评估REN急性期治疗效果的真实世界研究显示，治疗后2小时，60.3%的病人疼痛缓解，26.3%的病人疼痛消失，66.3%的病人功能缓解，41.2%的病人功能完全恢复，仅报告3起与器械相关的不良事件，均为轻微事。另外，一项小样本开放标签研究也证实了sTMS和nVNS的有效性及安全性。以上神经调控装置可作为青少年偏头痛急性期治疗的选择。

4. 老年病人治疗

对乙酰氨基酚为首选药物，但应考虑老年病人的体重和肝功能，适当调整剂量。对乙酰氨基酚联合咖啡因的复方制剂也可选用，但需注意药物过度使用的风险。如果对乙酰氨基酚效果不佳，NSAIDs可作为次选，但需注意其消化道出血及肝肾损伤的风险。若对乙酰氨基酚或 NSAIDs存在禁忌或效果不佳时，曲普坦类药物、地坦类药物和吉泮类药物也可作为选择，曲普坦类药物需应用于高血压控制尚可且无心脑血管疾病的病人，使用拉米地坦时应告知潜在的中枢抑制和因头晕而跌倒的风险。吉泮类药物经肝脏细胞色素P450酶代谢，需注意药物相互作用。CGRP通路靶点药物临床试验已开始纳入老年病人，但是仍排除了多种合并症的人群，目前尚需更多临床实践验证其在老年病人中的有效性及安全性。止吐剂方面，多潘立酮不通过血脑屏障，不易产生锥体外系不良反应及头晕、嗜睡等中枢症状，但需注意排除药物禁忌证。甲氧氯普胺由于易出现锥体外系效应，以及嗜睡、头晕等不良反应，老年人使用时需要密切观察。

本指南是我国针对偏头痛急性期治疗的第一部临床实践指导，全面阐述了偏头痛急性期治疗的原则、药物治疗及非药物治疗方案，同时对特殊人群的治疗也提供了治疗建议。近年来，随着偏头痛病理生理机制的日益深入，催生了针对靶点的新型药物及非药物治疗新方法。尽管如此，治疗新方法在国内获批时间短，应用经验尚显不足，临床医生使用本指南时，需结合所在地区和医院实际情况等多方面综合做出临床决策；同时也鼓励有条件的医院开展药物、非药物治疗研究，进一步推动我国头痛治疗水平的提高。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

声明：本指南由中国医师协会神经内科医师分会与中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会共同制订。它基于循证医学的指导原则和最新的研究成果，结合了来自全国多家医院专家的意见，并邀请了多学科专家进行论证和最终审定。然而，指南中所包含的推荐意见并不代表中国医师协会神经内科医师分会及中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会所有成员和专家的观点。此外，本版指南不可避免地存在一些不足之处，我们诚挚欢迎使用者提供宝贵的建议和意见，以便在下一版中进行改进。此外我们郑重声明，本指南中的观点不得用于商业推广和宣传。