通信作者
黄昌明教授（上左），郑朝辉教授（上中），秦新裕教授（上右），梁寒教授（下左），陈凛教授（下右）
执笔者：林建贤（左），林密（中），谢建伟（右）
【引用本文】中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中国抗癌协会胃癌专业委员会. 完全腹腔镜胃癌手术消化道重建中国专家共识（2025版）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(7):739-747.
DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.07.02
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建
中国专家共识（2025版）
中华医学会外科学分会胃肠外科学组
中国抗癌协会胃癌专业委员会
中国实用外科杂志,2025,45(7):739-747
DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.07.02
基金项目：福建省医疗“创双高”建设经费项目（No.闽卫医政［2021］76号）；福建省“海纳百川”特殊支持高层次人才“双百计划”第二批双创人才项目（No.2016B013）
通信作者：黄昌明，E-mail：[email protected]；郑朝辉，E-mail：[email protected]；秦新裕，E-mail：[email protected]；梁寒，E-mail：[email protected]；陈凛，E-mail：[email protected]
作为胃癌根治术的关键步骤，消化道重建直接影响病人的术后并发症发生、长期营养状况以及术后生活质量。在腹腔镜胃癌手术开展初期，消化道重建主要通过辅助小切口完成。随着腹腔镜手术技术的进步和吻合器械的发展，腹腔镜消化道重建逐渐被开展，进一步减少了手术创伤、缩短了病人术后恢复时间［1］。而腹腔镜下完成消化道重建对于器械使用、手术流程、操作细节、团队配合均有更高的要求。为了规范完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的临床实践，提升手术的安全性和有效性，中华医学会外科学分会胃肠外科学组等于2018年组织国内部分专家编写了《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（2018版）》（以下简称2018版共识），其针对术前评估、术中操作及术后管理等多个关键环节提出了详细的指导意见，为临床医生提供了系统的操作规范，有效提高了手术质量和疗效［2］。近年来，随着腹腔镜技术的快速进步以及多项重要研究结果的报道，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会组织专家对2018版共识进行更新和修订，制定《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建中国专家共识（2025版）》，以反映最新的循证医学证据和临床实践经验。本共识所采用的证据级别及推荐等级标准见表1。
1 |完全腹腔镜胃癌手术消化道重建定义
目前，关于完全腹腔镜胃癌手术消化道重建尚无明确定义。本共识认为，完全腹腔镜胃癌手术消化道重建定义可分为狭义和广义。狭义定义：胃癌手术消化道重建中所有操作步骤均在腹腔镜直视下完成，小切口仅作为标本取出口。广义定义：以尽量缩小切口为目标，在消化道重建步骤中除空肠⁃空肠吻合口外，其余主要步骤均在腹腔镜直视下完成。
2 |完全腹腔镜胃癌手术消化道重建适应证和禁忌证
2.1 完全腹腔镜胃癌手术消化道重建适应证 完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的适应证应建立在综合评估病人的肿瘤位置、肿瘤分期、全身状况以及手术团队技术水平的基础上，以确保手术的可行性和病人的安全性。其基本原则与开放手术相同，但在实际应用中亦有一定的特殊性。
2.1.1 早期胃癌远端胃切除术消化道重建 目前，腹腔镜辅助远端胃癌根治术已成为cⅠ期远端胃癌病人的常规性治疗手段之一［3-5］。完全腹腔镜和腹腔镜辅助远端胃切除术在手术效果和术后并发症方面差异无统计学意义［1］。使用术前标记或术中胃镜定位病灶的完全腹腔镜胃癌手术可为cⅠ期胃癌病人提供与传统方法相当的肿瘤治疗效果［6］。因此，对于cⅠ期胃癌远端胃切除术，可行腹腔镜下消化道重建。
2.1.2 早期胃癌近端胃或全胃切除术消化道重建 多项前瞻性研究结果证实，腹腔镜辅助近端或全胃切除术对于早期胃癌安全可行［7-9］。与腹腔镜辅助手术相比，完全腹腔镜胃癌手术在不增加并发症的基础上，进一步减小了手术创伤，缩短术后恢复时间，但目前尚缺乏远期预后数据［10］。故推荐，对于早期胃癌全胃切除术或近端胃切除术，由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师实施腹腔镜下消化道重建。
2.1.3 局部进展期胃癌远端胃切除术消化道重建 多项随机对照试验（RCT）结果均证实，腹腔镜辅助远端胃癌根治术对于局部进展期胃癌病人安全、有效［11-14］。韩国KLASS-07研究结果表明，与腹腔镜辅助手术相比，完全腹腔镜远端胃切除术在术后疼痛、身体形象、情绪和焦虑方面提供更好的生活质量［15］。鉴于目前暂无远期预后数据，建议对于局部进展期胃癌远端胃切除术，由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师实施腹腔镜下消化道重建。
2.1.4 局部进展期胃癌近端胃或全胃切除术消化道重建 对于局部进展期胃中上部癌，目前尚缺乏高级别循证医学证据，而CLASS-07、KLASS-06等针对局部进展期胃中上部癌的研究正在进行中，仅有包含早期和局部进展期胃癌病人的Meta分析结果证明，基于短期疗效观察，完全腹腔镜胃癌手术安全可行，与腹腔镜辅助手术相比，其创伤更小、病人恢复更快、伤口更美观［10,16］。对于此类病人腹腔镜消化道重建可作为探索性研究开展。
推荐意见1：推荐cⅠ期胃癌远端胃切除术中实施腹腔镜下消化道重建，使用术前标记或术中胃镜定位方法以确保肿瘤切缘的安全性。（证据级别：Ⅰb；推荐强度：A；专家组赞同率：100%）
推荐意见2：推荐早期胃癌行全胃或近端胃切除术，以及局部进展期胃癌行远端胃切除术，由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师实施腹腔镜下消化道重建。（证据级别：Ⅰb；推荐强度：A；专家组赞同率：100%）
推荐意见3：对于局部进展期胃癌行全胃或近端胃切除术，腹腔镜下消化道重建可作为探索性的研究。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家组赞同率：100%）
2.2 完全腹腔镜胃癌手术消化道重建禁忌证 尽管完全腹腔镜胃癌手术消化道重建在技术上不断进步，但仍有一些禁忌证需要严格遵循，以确保病人的安全性和手术效果，对于晚期胃癌、术前及术中评估无法确保切缘、腹腔广泛粘连或全身状况不佳的病人不建议行腹腔镜下消化道重建。
2.3 特殊情况的手术考量
2.3.1 肥胖病人 肥胖病人往往因腹部脂肪层较厚，传统开放手术创伤较大，而完全腹腔镜胃癌手术能有效避免大切口带来的并发症，降低术后感染的发生风险。日本的一项研究结果表明，对于肥胖的胃癌病人，完全腹腔镜全胃切除术安全可行，而且在短期手术效果上，完全腹腔镜胃癌手术对肥胖病人更有利［17］。对于肥胖胃癌病人，完全腹腔镜手术有利于重建吻合口，而不限制术者视野。基于此，对于肥胖的胃癌病人，可优先选择腹腔镜下消化道重建。
2.3.2 特定部位的胃癌 对于解剖部位较高、肋弓较低、胸骨下角较窄的病人，完全腹腔镜胃癌手术因其灵活性较高，可以更好地应对解剖结构对操作的限制，可作为优先选择的手术方式，但须注意食管受侵犯的情况，确保安全切缘。
2.3.3 残胃癌切除术 有研究结果表明，尽管残胃癌行完全腹腔镜手术难度高、具有挑战性，但其在技术上可行，须进行长期随访以验证肿瘤学结果［18］。残胃癌行完全腹腔镜全胃切除术与开放手术一样安全可行，且完全腹腔镜手术后病人肠蠕动恢复更快［19］。由于残胃癌行完全腹腔镜手术难度较高，故具有丰富腹腔镜手术经验的术者可以作为探索性研究开展。
2.3.4 姑息性胃癌切除术 对于行姑息性手术解除梗阻的胃癌病人，完全腹腔镜手术创伤较小，可以尽量降低术后并发症的风险，有时也可以作为治疗选择之一。
2.3.5 老年病人 老年病人通常伴有多种合并症，其手术方式的选择须结合病人的整体健康状况［20］。Kim等［21］研究结果表明，与非老年人组相比，老年病人在完全腹腔镜胃癌手术消化道重建后肠道功能恢复会受到影响，但术后严重并发症发生率差异无统计学意义，进而推测高龄对完全腹腔镜胃癌手术的效果无严重影响。Zhao等［22］研究结果发现，完全腹腔镜手术对老年胃癌病人安全可行，并具有减少体外失血、促进术后恢复和改善术后生活质量等突出优势。完全腹腔镜胃癌手术虽然具有创伤小、恢复快的优势，但术前必须进行严格的风险评估，以确定老年病人是否适合接受此类手术。
2.3.6 特殊解剖结构病人 对于存在解剖变异（如镜面人等）的病人，完全腹腔镜胃癌手术的操作难度较大，腹腔镜下消化道重建难度也更高，目前仅有一些腹腔镜辅助手术的个案报道，故应结合解剖结构特点审慎选择手术方式［23-24］。
推荐意见4：对于肥胖、解剖部位较高或肋弓较低、胸骨下角较窄的胃癌病人，在确保安全切缘的情况下，可优先选择腹腔镜下消化道重建。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家组赞同率：83.3%）
推荐意见5：对于残胃癌或行姑息性手术的胃癌病人，完全腹腔镜胃癌手术消化道重建创伤较小，可由具有丰富腹腔镜手术经验的术者作为探索性研究开展。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家组赞同率：81.6%）
推荐意见6：对于老年或特殊解剖结构的胃癌病人，应充分考虑各方面因素，慎重选择完全腹腔镜胃癌手术消化道重建。（证据级别：Ⅲ~Ⅳ；推荐强度：C；专家组赞同率：76.3%）
3 |完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的基本原则
完全腹腔镜胃癌手术中的消化道重建应遵循与腹腔镜辅助和开放手术相同的原则：（1）在保证肿瘤根治切除的前提下，根据切除胃的范围，选择安全、简便的消化道重建方式。（2）确保吻合口血运良好、张力低、肠襻通，并尽量减少吻合口数量。（3）保持消化道的连续性，兼顾食物储存功能和预防反流性食管炎的功能。（4）尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、十二指肠和胆道的检查）。
4 |完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的技术挑战与应对策略
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建具有显著的微创优势，但同时也面临一系列复杂的技术挑战。这些挑战不仅对手术团队的技术能力和设备要求高，同时对病人术后恢复和并发症处理至关重要。
4.1 腹腔镜下视野和操作空间的限制 与开放手术比较，腹腔镜手术的操作空间和视野受到一定限制。由于消化道重建通常需要在胃、十二指肠、空肠等器官之间进行吻合，精确的操作对于消化道重建的成功至关重要。而腹腔镜的二维视角使术者难以感知深度，加之腹腔空间的限制，手术难度明显增加。高清腹腔镜设备和三维视觉技术有助于改善手术视野，提高操作的精确性，降低并发症发生风险［25］。对于高难度的完全腹腔镜胃癌手术消化道重建，推荐使用新型设备如3D腹腔镜、4K腹腔镜等，有助于增强空间感知，使吻合操作更加精准。
4.2 吻合技术的要求和吻合器械的掌握 消化道重建需要多个复杂的吻合过程，如食管胃吻合、胃肠吻合、空肠-空肠吻合等。在腹腔镜下进行这些吻合对技术水平要求较高，尤其是对于吻合器的使用需要精准控制。操作不当可能导致吻合口张力过大、血供不足、吻合口漏或狭窄等严重并发症。对于完全腹腔镜下的吻合，直线切割闭合器和圆形吻合器的标准化使用能够提高吻合的一致性，减少人为操作差异。术者熟练掌握吻合操作技术，能够在有限的空间内灵活使用器械。此外，术中应特别注意确保吻合口的血供，以降低术后吻合口并发症的风险。
4.3 手术时间和团队协作的要求 完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的操作复杂性通常导致手术时间延长，增加了术者的疲劳感，对团队协作要求更高。消化道重建步骤较多，涉及多个吻合部位，需要术者与助手在操作上高度配合。若术中配合不当或操作不协调，可能影响手术的开展甚至增加并发症发生风险。为了缩短手术时间、减少并发症，术前详细规划和团队默契配合至关重要。术者应具备丰富的腹腔镜手术经验，并确保团队成员熟练掌握相关操作步骤。此外，术前模拟训练和手术演练有助于提高团队的协调性和手术效率。
推荐意见7：对于高难度的完全腹腔镜胃癌手术消化道重建，推荐使用3D或4K腹腔镜等新型设备，选择合适的吻合器械，并要求术者具备熟练的吻合技术，同时确保团队熟练掌握各项操作步骤。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：C；专家组赞同率：94.7%）
5 |完全腹腔镜胃癌手术消化道重建方式的选择
5.1 完全腹腔镜远端胃切除术消化道重建方式
5.1.1 Billroth Ⅰ式吻合 对于早期、局限于胃远端的肿瘤，通常首选Billroth Ⅰ式吻合，其更符合生理功能，能够减少术后并发症（如反流性胃炎或倾倒综合征）发生。Billroth Ⅰ式吻合是将胃残端直接与十二指肠端端吻合，在完全腹腔镜下多应用直线切割闭合器完成，目前采用最多的是三角吻合法（Delta-shaped），也有少部分研究采用交叉重叠吻合（Overlap）或线形吻合（Linear-shaped）［26-27］。2002年，Kanaya等［28］首次报道完全腹腔镜下实施三角吻合；2014年，Huang等［29］在此基础上提出了改良三角吻合法，缩小了吻合口的薄弱区域；Yoshitomo等［30］和Junichiro等［31］的研究均指出改良三角吻合法安全可行，重建后的解剖更符合生理结构，有望改善术后功能。消化道重建的关键在于吻合口张力的控制，术中如果胃切除范围较大，残胃与十二指肠之间的距离增大，可能导致吻合口张力过大，增加吻合口漏和狭窄的发生风险，这在肿瘤位于幽门附近或较大的胃下部肿瘤尤为明显。另一关键点是吻合部位血运良好，如果术中处理不当，血供不足可能导致吻合口愈合不良，增加术后并发症的风险。Billroth Ⅰ式吻合适用于胃肠道未受病变显著影响的胃癌病人，并且能够提供更符合生理的消化道重建。另外，也有研究报道，在完全腹腔镜远端胃切除术中使用双层端到端手工缝合完成Billroth Ⅰ式吻合，但其研究证据级别较低［32］。
5.1.2 Billroth Ⅱ式吻合 对于局部进展期远端胃癌，若无法安全实施Billroth Ⅰ式吻合，可考虑选择Billroth Ⅱ式或 Roux-en-Y吻合，尤其当肿瘤累及幽门或十二指肠时，上述术式安全性更具优势。Billroth Ⅱ式吻合通过将胃残端与空肠直接吻合，绕过了十二指肠，在完全腹腔镜下可以应用直线切割闭合器完成吻合。另外，由于Billroth Ⅱ式吻合易导致术后胆汁反流，故目前多采用Billroth Ⅱ式 Braun吻合，以降低反流风险。虽然Billroth Ⅱ式吻合的操作较Billroth Ⅰ式复杂，但较其他消化道重建方式操作简单，因而一直被国内外很多中心所采用。建议在实际操作中采用直线切割闭合器完成胃肠吻合和Braun吻合，共同开口的闭合可以采用手工缝合或使用直线切割闭合器闭合。Fu等［33］研究结果认为，Billroth Ⅱ式 Braun吻合在完全腹腔镜远端胃切除术中安全可行，可降低术后反流性食管炎和倾倒综合征的发生率，与单独Billroth Ⅱ式吻合相比，加做Braun吻合在维持术后营养状况和电解质平衡以及提高生活质量方面具有优势。Yalikun等［34］对比完全腹腔镜胃癌手术中采用Billroth Ⅱ式 Braun吻合与Roux-en-Y吻合的效果，结果显示，前者的恢复时间更短，并发症更少，病人术后生活质量更高。
5.1.3 Roux-en-Y吻合 Roux-en-Y吻合是远端胃切除术常采用的消化道重建方式之一。该术式通过胃与空肠的端侧吻合，形成类似“Y”型的消化道重建，可有效预防和治疗术后反流性食管炎、倾倒综合征等并发症。Ren等［35］研究结果显示，对于全腹腔镜远端胃切除术，在术后并发症方面，Roux-en-Y吻合优于 Billroth Ⅰ式和Billroth Ⅱ式。但完全腹腔镜Roux-en-Y吻合操作较复杂，易发生系膜血管损伤，且有术后发生Roux-en-Y潴留综合征的报道。为了解决Roux-en-Y潴留综合征等问题，也有研究提出非离断式（uncut）Roux-en-Y吻合。该重建方式在腹腔镜下无需游离肠袢和离断系膜血管，操作更简便，其实际是在Billroth Ⅱ式 Braun吻合的基础上，阻断了输入袢空肠。Wang等［36］研究结果证明，对于完全腹腔镜胃癌手术，与Billroth Ⅱ式 Braun吻合相比，Uncut Roux-en-Y吻合术后胆汁反流性胃炎和Roux潴留综合征的发生率明显较低。Chen等［37］研究结果显示，完全腹腔镜胃癌手术Uncut Roux-en-Y吻合相较于Roux-en-Y吻合可促进病人术后恢复并改善长期预后，特别是对于晚期、老年和分化较差的病人。尽管Uncut Roux-en-Y吻合术后Roux潴留综合征发生率低于传统Roux-en-Y吻合，但是仍存在输入袢再通的可能［38］。而Xu等［39］研究结果发现，与传统Roux-en-Y吻合相比，Uncut Roux-en-Y吻合无明显优势，可能是由于环路再通造成，这对Uncut Roux-en-Y吻合重建的优越性提出了质疑。因此，完全腹腔镜远端胃切除术消化道重建采用Roux-en-Y或Uncut Roux-en-Y吻合方式可作为探索性研究。
推荐意见8：对于早期、局限于胃远端的胃癌，完全腹腔镜远端胃切除术消化道重建推荐使用Billroth Ⅰ式吻合，首选改良三角吻合。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家组赞同率：82.9%）
推荐意见9：对于局部进展期远端胃癌，尤其在肿瘤累及幽门或十二指肠时，完全腹腔镜远端胃切除术消化道重建推荐行Billroth Ⅱ式 Braun吻合，而Roux-en-Y或Uncut Roux-en-Y吻合可作为探索性研究。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家组赞同率：81.6%）
5.2 完全腹腔镜全胃切除术消化道重建方式 完全腹腔镜全胃切除术消化道重建通常采用食管空肠Roux-en-Y吻合。目前，完全腹腔镜全胃切除术消化道重建的食管-空肠吻合主要由两种方式演变而来：一种是使用管型吻合器进行食管空肠端侧吻合，包括反穿刺法和经口置入抵钉座装置法（OrvilTM法）［40-42］；另一种是使用直线切割闭合器进行食管空肠侧侧吻合，包括食管空肠逆蠕动侧侧吻合和π型吻合、食管空肠顺蠕动侧侧吻合［43-48］。
5.2.1 反穿刺法和OrvilTM法 反穿刺法由Omori等［41］在2009年首次报道。该方法用切割闭合器代替传统的荷包缝合，简化了操作步骤，易于在腹腔镜下操作。OrvilTM法由Jeong等［42］于2009年首先报道，该方式的抵钉座是经口由上而下自食管内置入，应避免用力过大导致食管撕脱。管型吻合器吻合对于食管长度的要求较低，也可适用于食管胃结合部肿瘤，适应证较广，但该术式放置抵钉座操作较困难，且吻合时需做腹壁小切口，将管状吻合器身置入并重新建立气腹，操作繁琐，故不做常规推荐［41-42］。
5.2.2 功能性端端吻合与π型吻合 功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）由Uyama等［49］在1999年首次报道，吻合后由于食管与空肠蠕动方向相逆，又称为逆蠕动吻合法。该方法不受食管管径的影响，吻合口直径大，术后吻合口狭窄发生率低。改良FEEA因吻合部位形似“π”，故被称为π型吻合［45］。与传统FEEA的区别在于，π型吻合先进行食管与空肠的侧侧吻合，然后同步完成关闭共同开口和切断食管、胃的步骤。这一方法相较于FEEA操作更简便，可以缩短吻合时间。然而，也存在一个明显的缺陷，即：在进行消化道重建前未能切除肿瘤，无法在重建前检查切缘。鉴于此，在采用π型吻合技术时，必须通过术前或术中胃镜检查确保切缘的安全性。此外，FEEA与π型吻合存在共同的问题，即：吻合后空肠输出端有一拐角，可能导致消化不良、碱性反流性食管炎等术后并发症，故此两种方法目前关注度逐渐降低。
5.2.3 Overlap法及改良术式 Overlap法是由Inaba等［46］在2010年首先提出的一种食管空肠侧侧吻合方法。其在完全腹腔镜胃癌手术中可以通过使用直线切割闭合器和手工缝合完成。与传统的FEEA相比，Overlap吻合的主要优点是在空肠与食管进行顺蠕动侧侧吻合时，无需折叠空肠，从而减小吻合口张力，使其能够在有限的操作空间内进行更高位的食管切断。2016年，Huang等［47］在传统Overlap法基础上进行改良，提出延迟离断空肠的Overlap法（later-cut Overlap），即在不离断空肠的情况下，先进行如上的食管空肠Overlap吻合，然后再使用直线切割闭合器在距离食管空肠吻合口3~5 cm处离断近端空肠。该改良方式减小了远端肠袢的游离程度，操作相对简便。2023年，Aslan等［48］也对传统 Overlap 法进行改良，提出自牵引后离断Overlap法（self-pulling and latter transection-based），即在不离断胃的情况下用自牵引法，通过绳索将食管下拉5~6 cm后使用直线切割器进行食管空肠侧侧吻合，而后再切除肿瘤，并通过手工缝合关闭共同切口。该改良吻合方法克服了传统Overlap法难以获得食管残端牵引、在纵隔内关闭共同入口孔时存在技术困难等局限，但其同π型吻合一样存在无法在重建前检查切缘的缺陷。
目前，关于Overlap法及其改良方法的相关研究报道较多，Aiolfi等［50］研究结果认为，Overlap法与FEEA等方法比较时，术后吻合口漏和吻合口狭窄风险相近；而且，在吻合口出血、手术时间、恢复软食、肺部并发症、住院时间和30 d病死率方面差异亦均无统计学意义。而Guo等［51］的Meta分析结果显示，在完全腹腔镜全胃切除术中，Overlap法是一种安全有效的吻合方式，在降低吻合口狭窄发生率方面优于其他类型吻合。然而，使用直线切割闭合器的吻合方式需要裸露较长段的食管，不适用于肿瘤位置较高的病人，而更适合Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤及胃中上部癌病人。对此类病人建议进行术前肿瘤定位、术中胃镜或冰冻病理检查切缘等，以确保肿瘤R0切除。
推荐意见10：对于Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤及胃中上部癌病人，完全腹腔镜全胃切除术消化道重建推荐采用Overlap法或其改良方式。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：A；专家组赞同率：84.2%）
5.3 完全腹腔镜近端胃切除消化道重建方式 根据第6版日本《胃癌治疗指南》，对于早期胃上部癌，若能在R0切除后保留远端一半以上的残胃，可行近端胃切除术［52］。对于直径≤4 cm的食管胃结合部肿瘤，T2~T3期胃上部癌可作为研究性手术［53］。完全腹腔镜近端胃切除术消化道重建方式较多，主要包括食管-残胃（esophagogastrostomy，EG）吻合、双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、间置空肠（jejunal interposition，JI）吻合等［52］。另外，由传统的EG方式衍化而来的抗反流重建方法，包括双肌瓣吻合、食管胃侧壁（side overlap，SOFY）吻合和管状残胃食管吻合等［54-55］。
5.3.1 EG EG是经典的近端胃切除术消化道重建方式之一。通过将食管残端与胃残端进行直接吻合，恢复消化道的连续性。常用的方式包括食管胃前壁吻合和后壁吻合以及由此衍生出来的各种抗反流方法。当吻合口位于残胃前壁，病人平卧时，吻合口位于最高点，不容易发生反流，因而更建议行食管-残胃前壁吻合。
双肌瓣吻合在EG基础上进行改良，通过增加食管下段的高压区，改善残胃内容物的反流，也被称为Kamikawa法。该方法最早于2016年由Muraoka等［56］报道，其核心是在食管末端形成双肌瓣，以减少术后反流的发生。该术式抗反流的效果较确切，但是在完全腹腔镜下操作过程复杂，手术时间较长。SOFY由Yamashita等［57］于2016年首先报道，该术式保留食管后壁，在完全腹腔镜下采用直线切割闭合器将食管左侧与残胃吻合，并将食管缝合固定在残胃中心，保留的食管后壁在受到假穹窿压迫后可以形成有效的抗反流效果。该术式的缺点是要求保留较长腹段食管和较大的残胃（>2/3），手术适用范围相对较窄。对于各类改良的术式，目前尚无大样本研究报道，可作为探索性研究进一步探讨其优劣。
管型胃食管吻合由Shiraishi等［58］在1998年首次报道。该术式通过在残胃顶端形成类似胃底的结构，减少胃液直接反流至食管，并部分切除胃窦以减少胃酸分泌，保持了胃的基本解剖结构，较行传统食管残胃吻合病人具有更高的生活质量［59］。该吻合方法在完全腹腔镜下需使用直线切割闭合器裁剪管型胃，费用相对较高，管型胃的长度较长，适用于食管切缘较高的病人。2020年，Xu等［60］首次报道了食管胃的Cheng’s GIRAFFE重建，该术式不仅间置管状胃，而且重建His角和胃底，结果显示，其应用于Ⅱ型食管胃结合部腺癌病人近端胃切除术是安全可行的，具有良好的动力及抗反流效果。基于上述研究报道，在食管切缘较高如Ⅱ型食管胃结合部腺癌病人近端胃切除术，可采用管型胃食管吻合进行消化道重建。
5.3.2 DTR DTR由Aikou等［61］在1988年首次报道，具有良好的抗反流效果。该术式通过先行食管空肠Roux-en-Y吻合，再将残胃与空肠侧侧吻合，形成双通道，既增加了反流距离，又保留了残胃的储存功能。其优势在于术后反流发生率低，但缺点是增加了吻合口数量和术后并发症的风险。该术式对残胃的要求不高，尤其适用于胃切除过多、不适合做食管残胃吻合的病人。此外，糖耐量减低的胃癌病人可以优先选择DTR［62］。近年来，有部分小样本研究结果证实，该操作安全可行，具有临床应用前景，有经验的外科医师可以安全地实施完全腹腔镜DTR［63-64］。
推荐意见11：完全腹腔镜近端胃切除消化道重建可行食管-残胃前壁吻合，其相关的改良术式（如SOFY等）可作为探索性研究。（证据级别：Ⅳ；推荐强度：C；专家组赞同率：63.4%）
推荐意见12：对于食管切缘较高如Ⅱ型食管胃结合部癌病人，完全腹腔镜近端胃切除术消化道重建可采用管型胃食管吻合。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家组赞同率：67.5%）
推荐意见13：对于胃切除过多、不适合做食管残胃吻合以及糖耐量减低的胃癌病人，完全腹腔镜近端胃切除术中可由有经验的外科医师采用DTR进行消化道重建。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家组赞同率：85.4%）
5.4 完全腹腔镜功能保留性胃切除术消化道重建方式 功能保留性胃切除术（function preserving gastrectomy，FPG）通常包括保留幽门的胃切除术（pylorus⁃preserving gastrectomy，PPG）、近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）、节段胃切除术（segmental gastrectomy，SG）和胃局部切除术（local gastrectomy，LG）等。其中，近端胃切除术消化道重建在前文已详细讨论，而LG不涉及消化道重建，SG主要术式为PPG，故此处重点针对PPG进行讨论。
2010年，在第3版日本《胃癌治疗指南》中，PPG已被列入早期胃癌的可选手术方式之一，适应证建议为 cT1N0M0期、肿瘤位于胃中段 1/3、病灶下极距幽门>4 cm的胃癌病人［65］。此外，有研究结果指出，对于侵犯胃上1/3的早期胃癌（术前内镜或术后病理检查证实），满足肿瘤近端边界距离食管胃结合部≥3 cm，肿瘤远端边界距幽门
>4 cm，同样可行PPG［66］。多位学者分享了胃中段早期胃癌完全腹腔镜PPG中采用手工缝合进行消化道重建的经验，认为该技术安全可行［67-68］。Harada等［69］研究结果表明，与体外手工吻合相比，PPG腔内吻合主要是由直线切割闭合器完成，安全可行，故建议对早期胃癌病人行完全腹腔镜PPG。多项回顾性研究结果也证明，在治疗早期胃癌病人时，完全腹腔镜PPG不仅安全可行，而且对肥胖病人具有潜在的益处，如减少失血量和伤口面积，值得进一步探索［70-72］。
推荐意见14：早期胃癌完全腹腔镜PPG应用直线切割闭合器或手工缝合完成消化道重建安全可行，并具有一定的优势。（证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家组赞同率：69.1%）
综上所述，随着腹腔镜技术的迅猛发展和新型设备的普及，腹腔镜下进行消化道重建在微创性、精确性和术后恢复方面取得了显著进步。未来，高清腔镜设备、三维视觉技术和术中导航将极大地改善术中视野，增强术者的空间感知能力，使得复杂的吻合操作更加精确，进而降低术后并发症发生率。同时，吻合技术和器械的创新将优化消化道重建，有望进一步提升手术的安全性、有效性和病人的生活质量。
随着循证医学的深入发展，未来的专家共识和临床指南将更加注重基于大数据和多中心随机对照试验的证据支持。精准医疗理念的引入，将为个体化治疗方案的制定提供更可靠的科学依据，推动胃癌手术的规范化和个性化治疗并行发展。总之，完全腹腔镜胃癌手术将继续朝着更加微创、高效、安全和个体化的方向发展，助力胃癌病人获得更快的术后康复和更好的长期预后。
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（2025-06-01收稿）