微精选

1.1    文献检索策略    在编撰过程中，充分参考同领域相关指南与共识，并系统检索本指南制定所需的证据基础。为保证科学性、透明性及适用性，经专家组与编写小组讨论，制定的文献检索策略包括：（1）检索范围为2019-01-01—2024-10-31期间发表的中英文文献，必要时可根据证据情况适当扩大。（2）中文数据库包括中国知网、中华医学期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库及中国生物医学文献数据库，英文数据库包括Medline及PubMed。（3）主要检索关键词包括：腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy，ET/endoscopic thyroid surgery，ETS）、全腔镜甲状腺手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）、甲状腺切除（thyroidectomy）、腔镜手术（endoscopic surgery）、手术入路（surgical approach）等，同时涵盖但不限于内镜检查（endoscopy）、颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）、经口腔前庭腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach，ETOVA）、经口入路（transoral approach）、经胸前入路（anterior chest approach/trans-breast approach）、经锁骨下入路（trans-subclavian approach）、经腋窝入路（trans-axillary approach）、机器人手术（robotic surgical procedures）等。（4）文献类型方面，有效性评价包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、队列研究、观察研究、病例报告和共识意见，安全性评价包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验及共识意见。

1.2    证据级别和推荐强度    依据《中国制定/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，采用GRADE工作组提出的证据质量与推荐强度分级体系（表1）。本共识针对每个临床问题，均按照“问题—推荐意见（包括证据质量及推荐强度）”的框架进行阐述。通过对临床问题的证据检索与合成，提出推荐意见；并在总结关键临床问题的基础上，结合卫生经济学效益进行综合判断。当某项干预措施的获益明显大于风险，且具有良好的经济可行性时，推荐意见为“强推荐”；若获益有限或风险增加，则降为“弱推荐”。相反，当风险显著超过获益或获益甚微且经济负担过重时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”。在证据不足或高质量研究稀缺的情况下，可采用专家意见，但同样需综合考虑获益、风险及经济因素。

为确保临床问题的客观遴选、证据的规范检索与评价，以及推荐意见的科学制定，本共识经初稿拟定、反复筛选和多轮讨论，最终形成以下问题及推荐意见。

2.1    问题1  ETS是否属于微创手术    TET通过远离颈部的切口建立操作通道，避免颈部瘢痕形成；切口多为皮肤或黏膜小切口，具有良好的美观性和较高的病人满意度；同时保留颈阔肌的完整性，从而减轻术后颈部不适感［5-6］。部分隐蔽切口能够更好地保护病人隐私，符合心理微创的标准［7-8］。此外，TET依托高清腔镜系统，可放大术野，便于精细解剖，从而实现更佳的功能保护。尽管皮下隧道构建手术腔隙可能涉及较大范围的皮下分离，但综上所述，TET可界定为以隐私保护为导向的微创手术。

        推荐意见1：TET可界定为“隐私保护为导向的微创手术”。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见2：TET目前不作为常规微创手术推广应用，而是作为开放甲状腺手术的补充方式，适用于特定适应证人群。（强推荐，低证据级别）

2.2    问题2  ETS的适应证与禁忌证    目前国际已有多项指南对TET的适应证与禁忌证进行了界定，但部分标准在不同研究中仍存在争议。

        TET适应证：对符合甲状腺疾病手术指征［3-4，9-11］，且具有美容或隐私需求，或对瘢痕存在明显焦虑的病人，若满足以下条件，可考虑实施TET。（1）良性肿瘤最大径≤5 cm。（2）Ⅱ度及以下需手术治疗的甲状腺功能亢进。（3）甲状腺癌最大径≤2 cm，且未累及邻近器官。随着设备与技术的进步，TET的适应证可适当扩展，尤其在腔镜经验丰富的医学中心。

        TET禁忌证：（1）合并严重全身性疾病而不宜手术者。（2）伴有胸廓、锁骨、口腔等径路畸形或感染者。

        TET相对禁忌证：（1）既往有颈部手术或放疗史和(或)存在颈部瘢痕。（2）肥胖［体重指数（body mass index，BMI）＞30］。（3）消融治疗术后［12-15］。（4）术前评估存在以下淋巴结特征之一：颈部Ⅰ、Ⅴ区淋巴结转移、胸锁关节水平以下淋巴结转移、锁骨下淋巴结转移、上纵隔淋巴结转移，或任何部位转移淋巴结发生融合固定或囊性变。

        推荐意见3：TET作为甲状腺外科手术方式之一，其适应证与禁忌证应首先符合我国现行指南及规范要求；TET适应证相对更为严格，应结合病人需求、肿瘤特征及术者经验综合评估。（强推荐，高证据级别）

        推荐意见4：随着手术技术、器械、设备及理念的进步，TET适应证可不断调整。（强推荐，高证据级别）

        推荐意见5：在腔镜经验丰富的医学中心，可适当放宽TET适应证。（强推荐，中证据级别）

2.3    问题3  术前评估    TET术前评估包括病情评估和入路条件评估。

        病情评估：（1）对肿瘤性质、大小、位置及淋巴结情况进行综合评估，需结合超声检查及增强CT检查，必要时辅以细针穿刺活体组织学检查（fine-needle aspiration，FNA）、正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）。（2）进行全身情况评估，包括实验室检查及重要器官功能评估，并明确是否存在TET禁忌证［3-4，9-11］。

        入路条件评估：（1）评估病人心理状态、美容需求及BMI。（2）评估与拟选择入路相关的特殊情况，如乳腺条件、胸部畸形、下颌及口腔情况等，以指导入路的选择［3，16-17］。

        推荐意见6：TET术前应详细评估病人的全身情况、原发肿瘤及淋巴结情况及临床分期。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见7：TET术前宜行颈部增强CT，以明确原发肿瘤及淋巴结位置，评估是否接近喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）喉入喉处及有无侵犯气管、食管、RLN；并判断是否存在喉不返神经、气管食管憩室等异常；若拟行颈侧区淋巴结清扫，还应评估转移淋巴结位置及异常血管走行情况。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见8：TET术前评估应结合拟选择的入路方式，综合分析体型及解剖条件、既往相关手术或外伤史，评估手术难度及有无相对禁忌证。（强推荐，高证据级别）

2.4    问题4  手术器械选择    TET手术器械主要包括成像系统、空间维持系统、能量器械及辅助器械［18-20］。

2.4.1    成像系统    常用腹腔镜系统由内镜录像系统、30°镜头及图像显示设备构成。

2.4.2    空间维持系统    包括二氧化碳气腹系统、TET专用U型拉钩及其他维持腔隙的专用装置。

2.4.3    能量器械    包括电凝钩、腔镜双极电凝、超声刀及多功能能量平台。

2.4.4    辅助器械    包括trocar、腔镜吸引器、无损伤抓钳、分离钳、持针器、皮瓣注水器、皮下剥离棒、可视皮下剥离棒、神经监测多功能分离钳及minilap等。

        推荐意见9：充气式TET需配备稳定的气腹系统，无充气式TET则需相应悬吊装置及拉钩，不同入路方式需配合选择合适的空间维持系统。（强推荐，中证据级别）

        推荐意见10：可视皮下剥离棒适用于初学者开展经口及经胸前入路建腔，可辅助明确手术层次。（弱推荐，中证据级别）

        推荐意见11：TET专用拉钩有助于扩大术野暴露和腔隙调整，减少组织损伤并缩短手术时间。（强推荐，中证据级别）

        推荐意见12：神经监测多功能分离钳兼具分离与神经监测功能，可减少术中更换器械次数，缩短手术时间，并实现神经功能的实时监测，有助于神经保护。（强推荐，中证据级别）

        推荐意见13：TET专用双极器械可用于分离及精细止血，尤其适用于RLN入喉处及甲状旁腺周围的操作。（弱推荐，中证据级别）

        推荐意见14：条件允许的单位可加用神经监测仪、甲状旁腺试纸、甲状旁腺检测仪及甲状旁腺显影技术，以提高腔镜手术的精准性。（弱推荐，中证据级别）

2.5    问题5  ETS的入路与分类及其优缺点    TET入路方式多样，本共识按照切口与甲状腺的相对位置分为3类：自下而上入路、自上而下入路及侧方入路［21-25］。

        自下而上入路：包括全乳晕入路、胸乳入路、腋乳入路及改良全乳晕入路，其中以胸乳入路最具代表性，应用较为广泛。全乳晕入路较胸乳入路美容效果更佳，但存在“筷子效应”，操作相对困难。

        自上而下入路：包括口腔前庭入路、口底入路、耳后入路、颏口入路及颏下入路。口腔前庭入路具有体表无瘢痕优势，隐私保护效果显著；颏下入路虽增加颏下切口，但因切口属一类切口，可降低感染风险，且隧道路径短、创伤小，近年来发展迅速。

        侧方入路：包括腋窝入路和锁骨下入路，其中以腋窝入路为代表［21］，多具有良好的美容效果；锁骨下入路路径较短，操作相对简便，但切口偶有外露，美容效果稍逊。个别中心可根据病人个体需求，开展联合入路TET，如口胸联合或胸口联合入路等。

        三类入路方式各具优缺点。对于临床评估无颈部淋巴结转移的单侧甲状腺癌，各入路均适用；具体选择应结合病情特点、病人需求及术者经验进行个体化决策。其优缺点及选择原则详见表2［7，17，26］。

        推荐意见15：TET手术入路多样，分类方式不一；依据切口与甲状腺的相对位置进行三分法更为直观，符合外科习惯，便于医师与病人理解。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见16：TET手术入路选择的基本原则为综合权衡病人需求、病情及术者条件三方面因素作出决策。（强推荐，高证据级别）

        推荐意见17：各类腔镜入路各具优缺点，应结合具体情况进行个体化选择。（强推荐，低证据级别）

2.6    问题6  全腔镜下颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）手术的入路选择原则与优缺点    LND是TET中技术难度较高的术式。自下而上入路［3，27-28］、侧方入路［29-30］、自上而下入路［31］以及多种联合入路［32-34］均有探索性研究报道，且各有优缺点。

        自下而上入路：手术空间相对宽裕，视角与开放手术相近，学习曲线相对平缓；Ⅱ区视野优于低领式开放手术，副神经暴露与保护相对便利。但受锁骨遮挡，清扫Ⅳ区下端及静脉角时需通过提拉法显露锁骨下静脉，此为主要技术难点。

        侧方入路：受锁骨与肌肉阻挡，Ⅱb区及双侧清扫较为困难，适用于选择性Ⅲ、Ⅳ区清扫。

        自上而下入路：Ⅳ区低位清扫具视野优势；但受下颌骨遮挡，Ⅱ区清扫难度增加，常需扩大下颌面切口。

        综合而言，应依据病情与病人需求、并结合术者经验选择最适宜的入路；必要时可采用联合入路（如胸口联合入路）以确保清扫的彻底性［3，27-28］。

        推荐意见18：对胸骨柄及锁骨水平以上侧颈转移的LND，优先选择自下而上入路，首选经胸前入路。（强推荐，高证据级别）

        推荐意见19：TET中LND的入路选择应基于病情、病人需求与术者经验综合考量，并鼓励开展多入路方式的规范化探索。（强推荐，低证据级别）

2.7    问题7  自下而上入路TET手术步骤及要点难点    以胸乳入路为代表，阐述空间建立、甲状腺切除及中央区淋巴结清扫的要点与难点［35］。

2.7.1    胸乳入路TET手术空间建立    （1）建立“Y”型隧道。（2）建立操作空间。（3）界限：上界为甲状软骨水平，下界为胸骨角水平，左右侧界为胸锁乳突肌中部（呈“上宽下窄”的倒梯形空间）。

        要点及难点如下。（1）切口设置：观察孔位于胸骨右缘、右乳头水平，约12 mm；操作孔分别位于右侧乳晕12–1点与左侧乳晕1–2点，约6 mm。（2）皮下隧道：Y形主隧道以胸骨柄正中为交叉点，向两侧锁骨头方向延伸。（3）解剖层次：自深筋膜浅层向上分离至胸骨上窝，显露双侧胸锁乳突肌；于颈阔肌深面分离颈前皮瓣，沿封套筋膜表面游离至甲状软骨水平。（4）空间维持：采用混合空间维持法，包括二氧化碳气腹与腔镜拉钩维持，必要时辅以悬吊装置。气腹压力宜控制在0.80～1.07 kPa（6～8 mmHg）。

2.7.2    胸乳入路TET腺叶切除“七步法”［36］    （1）切开颈前肌，显露甲状腺。（2）切开峡部显露气管。（3）显露颈总动脉。（4）处理甲状腺上极。（5）处理下极血管。（6）显露RLN，采用“隧道法”切除甲状腺至入喉处。（7）保护上甲状旁腺后切除腺叶。

        要点及难点如下［37］。（1）甲状旁腺保护：尽量原位保留上甲状旁腺；游离RLN时注意保护甲状腺下动脉通向上甲状旁腺的上行分支；处理上极时尽量贴近腺体。尽量原位保留B型下甲状旁腺，沿胸甲韧带保留其血供。对淤血的甲状旁腺可针刺减压或剪开包膜。对A型甲状旁腺或因肿瘤侵犯等无法原位保留者，应于分离后30 min内实施自体移植［38-40］。（2）RLN保护：离断下极血管后于气管食管沟显露RLN，避免过度牵拉；有条件者应用神经监测定位RLN走行，并采用“神经隧道法”全程分离与显露。亦可在锁骨上缘（左侧）或RLN与颈总动脉交叉处（右侧）定位并显露RLN。（3）喉上神经外支保护：建议采用规避法或直接显露喉上神经外支进行保护。

2.7.3    胸乳入路的中央区清扫“七步法”（右侧）    （1）显露内侧界：对侧最下静脉。（2）显露外侧界：颈总动脉。（3）显露气管食管沟。（4）全程显露RLN。（5）显露下界：头臂干。（6）清扫RLN前方组织（Ⅵa区）。（7）清扫RLN后方组织（Ⅵb区），以后界食管浆膜层与椎前筋膜为界。

        要点及难点：在确保清扫彻底的同时，注意保护其运动支及粗大的非运动支分支；同时重视对B型下甲状旁腺、RLN、食管、颈总动脉、交感神经与迷走神经等重要结构的保护。

2.8    问题8  自上而下入路TET手术步骤及要点难点    以经口腔前庭入路为例，阐述空间建立、甲状腺切除与淋巴结清扫的要点与难点。

2.8.1    经口腔前庭入路TET的空间建立与维持    （1）建立主隧道。（2）建立操作空间。（3）界限上界为下颌骨下缘，下界为胸骨柄水平，双侧界为胸锁乳突肌中部。

要点难点如下。

        切口设置：观察口位于下唇系带前方，呈屋顶状切口，1.5～2.0 cm；两侧操作口位于左右第一前磨牙上方，约5 mm。

        解剖层次：操作孔切开口腔黏膜后沿下颌骨骨面分离至其下缘，越过下颌骨进入颈部，于颈阔肌深层、深筋膜浅层分离；沿封套筋膜浅层向足侧游离至胸锁乳突肌胸骨头汇合区，并在其表面向两侧进一步扩展至胸锁乳突肌中部。

        空间维持：可采用混合空间维持法，或采用免充气悬吊法。

2.8.2    经口腔前庭入路的腺叶切除与中央区淋巴结清扫        （1）切开白线，显露甲状腺。（2）显露颈总动脉至头臂干水平（中央区清扫外侧界）。（3）保护下甲状旁腺。（4）显露气管至胸骨柄上缘，以对侧最下静脉为界离断气管前组织（中央区清扫外侧界）。（5）处理甲状腺上极血管。（6）保护上甲状旁腺。（7）显露并保护RLN。（8）清扫右侧RLN外方组织并向内侧提拉，游离气管食管沟，清扫右侧RLN前内方组织；清扫左侧RLN前方淋巴脂肪组织；双侧中央区清扫下界至头臂干水平。

        要点及难点：（1）甲状旁腺保护。同问题7。（2）RLN保护。贴近甲状腺上极沿腺体后被膜游离上甲状旁腺，于甲状软骨下角水平显露RLN入喉处并避免过度牵拉腺体；有条件者行神经监测定位RLN走行，并采用“神经隧道法”全程分离与显露；亦可于甲状腺中部RLN入喉处下方（左侧）或RLN与颈总动脉交叉处（右侧）定位并显露。（3）喉上神经保护。同问题7。（4）淋巴结清扫要点及难点。同问题7。自上而下入路进行低位清扫时，应注意下界以胸骨柄上缘为度，非必要不宜过低，以减少重要结构损伤。

2.9    问题9  侧方入路TET手术步骤及要点难点    以经腋窝入路为例，阐述空间建立、甲状腺切除与淋巴结清扫的要点与难点。

2.9.1    经腋窝入路TET的空间建立与维持    （1）在患侧腋窝第一或第二自然皱褶皮纹行4.0～4.5 cm切口。（2）沿胸大肌筋膜前间隙分离皮瓣。

        要点及难点：注意保护胸大肌及其筋膜；越过锁骨后，于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的自然间隙进入；重点在于准确识别二者间的自然间隙。分离颈血管鞘与带状肌时，注意保护颈内静脉，并借助带负压吸引器的装置牵引带状肌以维持手术空间。

2.9.2    经腋窝入路的腺叶切除与中央区淋巴结清扫（以右侧为例）    （1）不分离带状肌与甲状腺间隙，借助空间维持装置上提甲状腺叶及周围纤维、淋巴、脂肪组织。（2）解剖并保护RLN，注意避免误伤食管与气管。（3）先清扫RLN深面的Ⅵb区淋巴结，其外侧界为颈总动脉内侧界，下界为胸膜顶，底面为食管与颈椎筋膜表面，内侧界为气管食管沟；随后清扫RLN浅面的气管旁淋巴结，下界至无名动脉与气管交叉处；于气管前间隙与胸腺后间隙之间清扫Ⅵa区淋巴结；若下位甲状旁腺位于胸甲韧带或胸腺处，则优先原位保留。（4）紧贴甲状腺包膜处理甲状腺下动脉，尽可能保留其通向甲状旁腺的上行支，逐步离断甲状腺悬韧带。（5）游离甲状腺上极血管并保护喉上神经，贴近上极腺体完成上极处理。（6）原位保留上位甲状旁腺并采用精细化被膜解剖技术保护。（7）沿环甲肌表面向前，在甲状软骨板表面清扫喉前淋巴结，并同甲状腺锥体叶一并切除。（8）于峡部偏对侧离断峡部，将甲状腺叶＋峡部＋锥体叶＋中央区淋巴结整块切除。

        推荐意见20：TET需建立稳定的操作腔，建议遵循正确的建腔层次，明确各入路的建腔解剖界标，并选择合适的空间维持方式。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见21：正确层次位于深筋膜的浅层，即“上白下白”界面；建腔宜遵循“宁深勿浅”的原则。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见22：熟悉并准确辨认颈阔肌的走行与层次，是规范建腔的关键。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见23：空间维持可采用单纯充气法、单纯悬吊免充气法或混合法，可根据入路与术者习惯选择。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见24：气腹压力宜＜1.07 kPa（＜8 mmHg），并密切关注病人的呼末CO₂及皮下气肿情况，适时调整充气压。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见25：术中应优先明确下位甲状旁腺的位置与类型并实施保护。（强推荐，中证据级别）

        推荐意见26：术中宜采用“神经隧道法”进行RLN保护。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见27：自上而下入路与侧方入路的TET，宜行“腺叶＋同侧中央区淋巴结”的整块切除。（强推荐，低证据级别）

2.10    问题10  全腔镜LND的步骤与注意事项    LND的操作原则可依据清扫范围及淋巴转移规律实施分块、择区清扫。以自下而上入路的全腔镜LND为例，基本步骤可概括为“七步法”：（1）进入颈侧区。经胸前入路可直接打开胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙（直接法），或先打开胸锁乳突肌与带状肌间隙，显露并保护颈内静脉后，再打开胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙（间接法）［3，27-28］。（2）清扫Ⅳb区淋巴结。（3）清扫Ⅳ区。游离颈内静脉中下段，显露迷走神经，注意保护颈横血管与膈神经。（4）清扫Ⅲ区。自胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙沿颈内静脉外侧向上解剖，显露并全程保护迷走神经，清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。（5）清扫Ⅲ区上。自胸锁乳突肌与带状肌间隙沿肩胛舌骨肌外缘向上解剖，显露颈动脉窦，清扫颈内静脉前方与外侧之Ⅲ区上淋巴结，注意保护颈3、颈4神经根。（6）清扫Ⅱa区。显露上段颈内静脉、面静脉、二腹肌及副神经，完成Ⅱa区清扫。（7）清扫Ⅱb区。进一步清扫副神经上后方的Ⅱb区组织。

        自上而下入路主要用于Ⅲ、Ⅳ区的超择区清扫，具体步骤与自下而上入路基本相似［29-31］，一般不作为Ⅱ区清扫的优选入路。侧方入路在Ⅱb区及对侧清扫相对困难。其手术过程通常由胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间向上分离，显露颌下腺下缘、二腹肌及脊副神经主干；沿颈内静脉表面开放血管鞘膜，自下而上清扫颈内静脉前方Ⅲ区及Ⅱa区淋巴结，同时显露并保护颈外静脉与锁骨上神经，继而清扫Ⅳ区及颈内静脉后方的Ⅲ区淋巴脂肪组织。

        全腔镜LND要点在于充分显露关键解剖标志并确保清扫的彻底性。清扫静脉角时宜采用推拨法处理淋巴管并注意保护。操作层面应保留椎前筋膜与颈横血管，保护副神经、舌下神经、颈丛及膈神经等；有条件时可应用神经监测辅助定位与保护运动神经。术中以颈内静脉为“航标”予以充分显露与保护；若发生破裂出血，可先以纱条带压迫近心端控制出血后再修补破口。对难以控制之颈内或锁骨下静脉出血，应及时改行开放或转入其他入路以充分止血。鉴于颈外静脉可能存在解剖变异，若其汇入颈内静脉，宜离断相关分支以利于清扫。

        推荐意见28：LND优先采用间接入路进入侧区，并建议按区域实施清扫。（强推荐，高证据级别）

        推荐意见29：LND应充分显露关键解剖标志，以确保清扫彻底性。（强推荐，低证据级别）

2.11    问题11  各入路ETS的并发症防治要点    甲状腺手术的共同并发症包括术后出血、神经损伤、甲状旁腺损伤、乳糜瘘及肿瘤种植等，其防治要点与开放手术相同［41］。ETS的共同并发症还包括腔道出血、皮肤（皮瓣）损伤及肿瘤种植等［42］。

        术后出血以腔道出血最为常见，常见部位为皮下血管。若需二次手术处理血肿，首选腔镜下清创与止血；如出血致呼吸困难并危及生命时，应立即改行传统开放止血。

        皮瓣损伤多因建腔层次过浅所致，初学者宜严格遵循“宁深勿浅”的建腔原则。

        肿瘤种植的防治关键在于严格执行无瘤操作原则，使用温蒸馏水冲洗，并以坚固标本袋取出标本。

        除上述共同并发症外，各入路并发症尚存在差异，表3按入路对应TET并发症进行分类。

        推荐意见30：TET的常见并发症包括腔道出血、皮肤损伤和肿瘤种植，需严格遵循TET手术原则加以预防，并依照共识建议进行处理。（强推荐，高证据级别）

        推荐意见31：对于TET术后出血，建议首选局部加压止血；如需手术止血，宜首选腔镜下清创止血；若遇紧急危及生命情况，应立即改行开放手术止血。（强推荐，中证据级别）

        推荐意见32：采用充气法TET时，术中气腔压力宜＜1.07 kPa（＜8 mmHg），并常规监测呼气末CO₂水平。

        推荐意见33：TET术中若需清扫低位中央区淋巴结，应注意避免胸膜损伤。

        推荐意见34：经口腔前庭入路TET切口应依照共识建议的解剖位置设计，以避免损伤颏神经。

        推荐意见35：侧方入路TET术中，在越过锁骨进行皮瓣分离时，应注意分离层次，避免过浅，以免损伤颈丛神经的锁骨上分支。

        推荐意见36：侧方入路TET术中应避免过度牵拉胸锁乳突肌及颈前带状肌，仅需暴露适宜的手术操作空间即可，以减少颈部肌肉损伤。（强推荐，高证据级别）

2.12    问题12  TET术后管理与随访的特殊性    除需遵循与传统开放手术相同的术后管理原则外［41］，TET术后还应结合不同入路特点进行针对性处理。（1）充气法TET术后可能出现CO2灌注相关风险，如皮下气肿、纵隔气肿或高碳酸血症，术后应监测呼吸频率与血氧饱和度。若皮下或纵隔气肿未影响呼吸及循环功能，可无需特殊处理。（2）应密切关注皮瓣情况，包括是否存在皮下积液、皮肤瘀斑或烫伤等。若出现局部皮肤坏死，可延迟缝合或选择二期整形修复。（3）经口入路TET的围手术期应规范使用预防性抗生素［43］。（4）需关注入路通道的局部感觉异常，临床观察显示大部分病人可自行恢复［4］。（5）应注意入路通道及手术区域的紧绷感，术后宜及早开展颈部及肩部功能锻炼，并加强宣教［44］；不同入路需结合其解剖特点进行针对性训练。（6）长期随访中应关注有无切口及隧道肿瘤种植，并及时处理［3］。

        除常见的疼痛、吞咽障碍及语音障碍等问题需及时处理外，TET术后随访还应增加更高要求的内容［6，45-51］，包括但不限于：（1）病人主观不适感受及康复情况评估。（2）术后瘢痕评估。（3）瘢痕自我关注度评估。（4）术后生活质量评估。建议充分利用现有评分量表进行评估，并可设计TET专用的术后评估量表用于长期随访。

        推荐意见37：应重视术后颈部及肩部功能锻炼宣教，建议病人术后早期开始颈部功能锻炼。（强推荐，低证据级别）

        推荐意见38：应重视TET病人的术后主观不适感受与康复情况评估、术后瘢痕评估、瘢痕自我关注度评估及生活质量评估。（弱推荐，中证据级别）