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近年来，我国糖尿病患病率持续上升。糖尿病会对视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统等造成损伤，进而导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢等疾病负担。糖尿病肾脏病作为糖尿病的主要慢性并发症之一，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主因。

而糖尿病肾脏病的早期发现和综合管理可以延缓疾病进展，降低疾病负担。本文依据最近发布的《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》，整理出糖尿病肾脏病的筛查、诊断与临床分期、治疗和随访，帮助基层医生开展糖尿病肾脏病的预防和控制，早期发现和规范诊断治疗，并对患者进行综合管理。

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病所致的肾脏损害，属于慢性肾脏病的一种，临床诊断标准为：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min^-1·1.73m^-2，且持续超过3个月。

糖尿病肾脏病是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。

推荐2型糖尿病患者在确诊糖尿病时筛查糖尿病肾脏病，且以后每年至少筛查1次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR）。

糖尿病肾脏病通常是根据UACR增高或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。

· 推荐采用随机尿测定UACR。UACR≥30mg/g定义为白蛋白尿，需在3-6个月内重复检测，3次中有2次UACR≥30mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。

· 推荐检测血清肌酐水平，并采用CKD-EPI公式计算eGFR。当糖尿病患者eGFR<60ml·min^-1·1.73m^-2可诊断为eGFR下降。

· 当糖尿病患者UACR≥30mg/g或eGFR<60ml·min^-1·1.73m^-2持续超过3个月，并排除其他原因所致的慢性肾脏病时，临床可以诊断为糖尿病肾脏病。

确诊糖尿病肾脏病后，应联合慢性肾脏病分期（G1-G5）和白蛋白尿分期（A1-A3期）判定糖尿病肾脏病的严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率。

糖尿病肾脏病的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局。糖尿病肾脏病综合控制目标如下表：

1、营养干预

总体原则是合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。

2、运动干预

运动频率：

推荐每周进行150分钟的中等强度运动，推荐每周至少活动3天，连续不运动的天数不超过2天（如每周5次、每次30min）。运动类型包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。

运动禁忌：

糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；糖尿病合并增殖性视网膜病变、严重肾脏病、严重的心脑血管疾病；病合并急性感染等情况应禁止运动训练。

3、体重管理

建议超重和肥胖患者：

短期减重的目标是3-6个月减轻体重的5%-10%；长期（如1年）减重的目标为BMI达到或接近24kg/m²，或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平。体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。

4、戒烟戒酒

糖尿病肾脏病患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治。

1、具有肾脏获益证据的降糖药物

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：

推荐在eGFR≥45ml·min^-1·1.73m^-2的糖尿病肾脏病患者中使用SGLT2i。近期研究结果表明，部分SGLT2i可以在eGFR≥20ml·min^-1·1.73m^-2时使用。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：

部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。GLP-1RA不应与二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。

2、其他降糖药物

口服降糖药物：

二甲双胍、DPP-4i、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs），均为临床有效的降糖药物。糖尿病肾脏病患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物，如下图：

利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和吡格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。 

糖尿病肾脏病患者服用二甲双胍期间需监测eGFR变化，eGFR 45-59ml·min^-1·1.73m^-2时应减量，eGFR<45ml·min^-1·1.73m^-2时禁忌使用。

胰岛素：

胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

糖尿病肾脏病合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量，注意开始应用ACEI/ARB类或剂量增加后2-4周内监测血压、血肌酐、血钾水平；不建议联用ACEI和ARB。出现与ACEI/ARB应用相关的高钾血症时须停药，并转诊至上级医疗机构。

使用ACEI/ARB的糖尿病肾脏病患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂/袢利尿剂（eGFR<30ml·min^-1·1.73m^-2时使用袢利尿剂）。如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI/ARB、CCB、利尿剂三药联合。

在联合用药时，推荐单片固定复方制剂（ARB+CCB、ARB/ACEI+利尿剂），固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。

糖尿病肾脏病患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般2型糖尿病患者。但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整，如下图：

1.非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂：

在2型糖尿病伴白蛋白尿、eGFR≥25ml·min^-1·1.73m^-2、血清钾浓度≤5.0mmol/L的患者中，推荐加用对肾脏和心血管有益的非奈利酮。一般起始剂量应为20mg，每日1次。整个治疗期间需监测血钾，血钾>5.5mmol/L停药。

2.中成药治疗：

黄葵胶囊可用于治疗糖尿病肾脏病，单药使用时与ARB有相似的降尿蛋白疗效，与ARB联用时能够在ARB的基础上进一步降低尿蛋白的水平。另外，以黄芪等中药组成的糖肾方在ACEI/ARB的基础上也能进一步降低尿蛋白。

建议上转至二级及以上医院的情况：

· 筛查困难

无法提供糖尿病肾脏病筛查的基层医疗机构，建议向上转诊，完善检查。

· 指征明确

已诊断的糖尿病肾脏病患者中，UACR>300mg/g或CKD临床分期G4、G5期者。

· 诊断不明

糖尿病患者伴肾脏损害，糖尿病肾脏病临床诊断难以明确时，如出现明显的镜下血尿（尿红细胞≥20个/高倍镜或尿红细胞≥80个/μl或尿潜血≥2+）等。

· 治疗复杂

对综合治疗方案的制定、评估、处理有困难者，如血糖、血压治疗长期不达标者，或糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。

· 其他情况

进行腹膜透析的糖尿病肾脏病患者至少每3个月需至上级医院进行规律随访1次。另外，出现腹膜透析相关并发症（感染和/或非感染并发症），或心力衰竭、严重贫血、电解质及酸碱平衡紊乱等其他社区医院无法处理者。