总结：
DAA术式中限制股骨抬高的关键结构为坐骨股骨韧带与联合腱，而梨状肌、闭孔外肌无显著作用。这一结论为临床提供了精准的术中松解指导：若术中股骨近端暴露困难，无需过度松解梨状肌与闭孔外肌，重点松解坐骨股骨韧带与联合腱即可，可减少不必要的组织损伤，降低术后关节稳定性下降风险。
直接前入路（DAA）作为THA的微创术式，最早于19世纪由Carl Hueter描述，1980年Light与Keggi进一步推广其临床应用。该术式具有显著优势：通过缝匠肌与股直肌内侧、阔筋膜张肌（TFL）外侧的肌间隙入路，无需分离肌肉，可减少组织损伤；患者术中取仰卧位，便于精准测量髋臼杯方位，且术后患者恢复行走速度更快、外展肌力量保留更好、髋关节脱位率更低。
但DAA术式存在关键临床挑战——股骨近端暴露难度大。若股骨近端抬高不足，会增加股骨髓腔扩髓难度，甚至可能导致股骨近端或股骨干骨折、假体穿透等严重并发症，这一问题使得许多外科医生逐渐弃用该术式。
髋关节后方的坐骨股骨韧带、梨状肌、联合腱、闭孔外肌均为关节稳定结构，但其对DAA术式中股骨抬高的具体限制作用尚不明确：
-
坐骨股骨韧带起自髋臼坐骨缘、止于股骨颈后方，主要功能是限制髋关节内旋，且既往研究证实其在短外旋肌完整时能抵抗牵拉力，具有较强稳定性； -
梨状肌起自第2-4骶椎前表面、止于大转子嵴，是短外旋肌的重要组成，常被认为与关节稳定性相关； -
联合腱由孖肌与闭孔内肌组成，内侧连关节囊、外侧连臀中肌后缘、下方连闭孔外肌腱，呈吊带样走行； -
闭孔外肌起自闭孔外骨性边缘，以吊带样形态绕过股骨颈下方、止于梨状肌窝，主要功能为限制股骨内旋。
既往研究多关注短外旋肌对关节稳定性的整体作用，却未深入探讨各结构对DAA中股骨抬高的限制差异，也缺乏实验验证坐骨股骨韧带在该场景下的功能，这一研究缺口成为本实验的核心出发点。
该研究团队来自南京医科大学附属常州市第二人民医院骨科、美国梅奥诊所等机构，发表于《骨科手术与研究杂志》（Journal of Orthopaedic Surgery and Research），旨在明确采用直接前入路（DAA）进行全髋关节置换术（THA）时，限制股骨近端抬高的关键软组织，分析坐骨股骨韧带与短外旋肌（梨状肌、联合腱、闭孔外肌）对股骨抬高的具体影响，为临床术式优化提供解剖学数据支持。
方法
研究选取5具新鲜冷冻尸体标本（3男2女），共10个髋关节（左右侧各5个），标本平均年龄71.8岁（范围49-89岁）。实验以DAA术式为标准流程：于髂前上棘外缘外侧2cm、下方2cm处做10cm长切口，沿阔筋膜张肌与股直肌间隙入路，小心保护肌肉组织；充分暴露髋关节后，行股骨颈截骨术，用螺旋钻取出股骨头；在残余股骨颈后方放置钝头拉钩，拉钩尾端连接测力计，以髂前上棘为支点，模拟DAA术中操作体位——膝关节外旋90°、髋关节内收20°并伸展25°。为确定最佳测量作用力，研究先进行预实验：分别对拉钩施加20N、40N、60N、80N、100N压力，记录股骨近端抬高位移。结果显示，作用力低于80N时，位移随压力增加而显著增大；压力超过80N后，位移增长趋于平缓，无统计学差异。因此，后续正式实验统一采用80N作为标准作用力，确保测量数据的稳定性与可比性。
按“坐骨股骨韧带→梨状肌→联合腱→闭孔外肌”的顺序，逐步切断髋关节后方结构，每切断一个结构后，在80N作用力下重复测量股骨近端抬高位移，记录测力计显示的拉钩位移数据。为保证结果可靠性，对10个髋关节均重复上述操作，且所有标本的梨状肌与联合腱均单独止于大转子，可独立切断，无IV型肌腱排列（特殊解剖形态可能影响结果），进一步排除了解剖变异干扰。
采用配对t检验对比“切断某一结构前后”股骨近端抬高距离的差异，以P<0.05为差异有统计学意义；数据通过GraphPad Prism 5软件进行处理与可视化，最终以图表（如图3、图4）形式呈现结果，增强数据可读性。
图 1 a 中显示髋臼（Ac）、股骨颈（Fn）、坐骨股骨韧带（Isc）、髂前下棘（AIIS）和后关节囊；b 中显示切断坐骨股骨韧带后，梨状肌（Pf）、闭孔内肌（Oi）、闭孔外肌（Oe）及孖肌。“时钟” 标记代表已截除的股骨，时钟 12 点方向指示大转子嵴。
图 2 a 为测力计照片；b 为钝头拉钩的位置及其与测力计的连接方式；c 为完整实验装置及设备连接示意图。
结果
各软组织对股骨抬高的限制作用差异显著，在80N标准作用力下，切断不同结构后股骨近端抬高距离的变化存在明确统计学差异：
-
坐骨股骨韧带：切断后，股骨抬高距离显著增加（P<0.001），表明其对股骨抬高具有一定限制作用，且能为股骨抬高时的髋关节提供稳定性支撑； -
联合腱：切断后，股骨抬高距离同样显著增加（P<0.001），且位移增长幅度与坐骨股骨韧带相当，是限制股骨抬高的核心结构； -
梨状肌：切断后，股骨抬高距离无显著变化（P>0.05），说明其对股骨抬高的限制作用微弱，即使保留或切断，对术中股骨暴露效果影响极小； -
闭孔外肌：切断后，股骨抬高距离无显著增加（P>0.05），仅能限制股骨内旋，无法对股骨抬高产生限制作用。
为确认联合腱的核心限制作用，研究进行补充实验：保留梨状肌，依次切断联合腱与闭孔外肌。从外侧观察发现，切断联合腱后，股骨近端抬高效果显著；而继续切断闭孔外肌后，抬高距离几乎无变化（如图4所示，蓝色矩形高度代表抬高距离，切断闭孔外肌前后高度差异极小），进一步验证了联合腱的主要限制地位，以及闭孔外肌在股骨抬高过程中的无关性。
梨状肌功能的特殊机制：通过髋关节模型模拟梨状肌长度变化，研究发现其对股骨抬高无限制作用的解剖学原因：仰卧位时，梨状肌起点（上内侧）与止点（下外侧）形成由后向前的对角线肌纤维走向；当髋关节外旋（DAA术中体位）时，梨状肌止点位置改变，起止点间距缩短，这种长度代偿抵消了股骨抬高产生的位移，导致梨状肌处于松弛状态，无法提供限制力（如图5所示，外旋后梨状肌起止点间距缩短2cm）。
图 3 a 为不同作用力下模拟直接前入路时股骨近端的抬高情况；b 为 80N 作用力下模拟直接前入路时股骨近端的抬高距离。“*” 表示差异有统计学意义。
图 4 a 中显示闭孔外肌（蓝色标记）、臀小肌（绿色标记）、联合腱（黄色梯形）、闭孔外肌（蓝色梯形）、股骨颈（Fn）、梨状肌（Pf）及股骨颈抬高距离（蓝色矩形）（切断闭孔外肌前）；b 中显示切断闭孔外肌后股骨颈的抬高距离（蓝色矩形）。
结论
研究证实，DAA术式中限制股骨抬高的关键结构为坐骨股骨韧带与联合腱，而梨状肌、闭孔外肌无显著作用。这一结论为临床提供了精准的术中松解指导：若术中股骨近端暴露困难，无需过度松解梨状肌与闭孔外肌，重点松解坐骨股骨韧带与联合腱即可，可减少不必要的组织损伤，降低术后关节稳定性下降风险。既往临床中DAA术式因股骨暴露难导致骨折、假体穿透等并发症，研究结果从解剖学角度解释了这一问题——未针对性松解联合腱与坐骨股骨韧带会限制股骨抬高，导致术野暴露不足。明确关键结构后，外科医生可通过精准松解提高股骨抬高幅度，改善术野暴露，减少并发症发生概率。既往研究多关注DAA的肌间隙入路优势，却缺乏对后方软组织功能的细分研究。本研究首次通过 cadaver 实验量化分析各结构对股骨抬高的影响，补充了DAA术式的解剖学数据，为术式改良与教学培训提供了理论依据。
-
在DAA术式中，坐骨股骨韧带与联合腱是限制股骨近端抬高的主要软组织，其中联合腱的限制作用更为核心，且二者均能为股骨抬高时的髋关节提供稳定性；
-
梨状肌虽为短外旋肌的重要组成，但其因术中体位导致的长度代偿，对股骨抬高无显著限制作用；
-
闭孔外肌仅能限制股骨内旋，与股骨抬高无关；
-
临床采用DAA进行THA时，应优先松解坐骨股骨韧带与联合腱，避免过度松解梨状肌与闭孔外肌，以在改善术野暴露的同时，最大程度保留髋关节稳定性。
图 5 a 中显示梨状肌止点（蓝色标记）、联合腱止点（绿色标记）及梨状肌（绿色带状结构）；b 中显示髋关节外旋 45° 后，梨状肌起止点间距缩短 2cm。
参考文献：
Zhao G, Zhu R, Jiang S, Xu C, Xu N, Wang Y. Soft tissue restrictors of femoral elevation in direct anterior approach-an anatomic study. J Orthop Surg Res. 2018 Dec 4;13(1):308. doi: 10.1186/s13018-018-1012-x. PMID: 30514330; PMCID: PMC6280390.
本文仅供学习交流，如有侵权请联系删除！