内痔的发病有一条假说——“静脉曲张学说”，用于解释“痔是静脉丛充血曲张的结果”，换句话说，肛门直肠位于人体下部，其血管网因重力作用，影响了肛门直肠的血液回流，且痔静脉无瓣膜，故易发生曲张，而作为人类直立行走付出的代价，最终形成了“痔”。
      但是，转折点来了，我们内镜医生自从开始关注消化道的出口——肛管后，渐渐发现：很多内痔与直肠静脉延续，或者合并直肠静脉曲张的情况，那么，直肠静脉曲张是内痔病变严重的结局吗？二者有什么相关或者不同吗？接下来，我们从解剖方面逐层剖析下。
      首先，我们来看下直肠静脉的血液回流：
         直肠静脉丛有两种划分方法：
          1.按其在肠壁的分布，分为内、外两部分：内静脉丛位于黏膜上皮的外面，外静脉丛位于肌层的外面。
          2.根据其位置和功能，直肠静脉丛划分为上、下两部分，二者划分的界限在齿状线，它们在直肠肛管的血液循环中承担角色不同：直肠上静脉丛位于齿状线以上的直肠黏膜下层，主要负责收集直肠黏膜的血液，向上汇入直肠上静脉，经肠系膜下静脉注入肝门静脉；直肠下静脉丛位于齿状线以下的肛管皮肤下层，主要收集肛管及其周围皮肤的血液，经直肠下静脉和肛静脉回流入髂内静脉。直肠上、下静脉丛在齿状线处相互吻合，使得血液在两个静脉丛之间能够有效的流通和调节，构成了肝门静脉系与下腔静脉系的交通之一。借用广州中医药大学一附院孙锋教授的两张美图示意如下。
图1    直肠静脉回流示意图
（图片来源：广州中医药大学第一附属医院  孙锋教授）

      讲到这里，大家似乎清楚了，直肠静脉丛原来是这样的！

      别急，这里还有张表格，各位细品下。

分类
内痔
外痔
位置
齿状线上
齿状线下
结构
黏膜（单层柱状上皮）
皮肤（复层鳞状上皮）
动脉供应
直肠上动脉（肠系膜下动脉分支）
直肠下动脉（髂内动脉分支）
肛管动脉
静脉回流
直肠上静脉丛→肠系膜下静脉丛→门静脉
直肠下静脉丛→髂内静脉→下腔静脉
神经支配
自主神经，无痛感
阴部内神经，有痛感

      看完是不是又困惑了：这表格里直肠静脉丛的上下部分和内外痔的血液回流基本一致啊？！

       莫急莫急，且听我慢慢道来。
      直肠静脉的回流和内痔的静脉回流差异主要体现在引发因素、临床关联疾病和回流路径上，具体如下：
直肠静脉曲张
内痔
引发因素

门静脉高压

局部静脉瓣功能不全

直肠黏膜下静脉丛淤血压力升高
病因

肝硬化

直肠静脉曲张vs内痔——肛直肠应用解剖

长期便秘、久坐等
回流途径

通过直肠上静脉→门静脉系统

通过直肠下静脉→下腔静脉系统

经直肠上静脉→门静脉系统

      因此，我们不难看出，肛垫区域的局部静脉压力升高和瓣膜功能异常导致内痔的静脉回流障碍，出现直肠上静脉丛淤血，直肠静脉出现迂曲、扩张，在内镜下表现为与内痔痔核延续的直肠静脉曲张，但因不合并门静脉高压，且与周围吻合支沟通，通过局部血流的调节，这种直肠静脉曲张一般并不严重，血管压力远低于门脉高压引发的直肠静脉曲张。图示如下：

图2   内痔伴直肠静脉曲张

      但是在门静脉高压的病人，因为门静脉回流受阻，进一步影响其上游血管回流，逐层传导至直肠上、下静脉，表现为直肠上静脉曲张（齿状线以上，直肠末端）和直肠下静脉曲张（齿状线下，肛管/肛缘）。如下图。

图3   门脉高压直肠静脉曲张的内镜图
（上图为直肠上静脉曲张，下图为直肠下静脉曲张）

      在对这两种情况进行内镜下治疗时，内痔的静脉丛曲张可以通过套扎、硬化或红外线等处理母痔后，合并的直肠静脉曲张会出现不同程度的缓解，必要时也可继续套扎或者硬化治疗合并的直肠静脉曲张，因合并曲张的直肠静脉压力较低，且已处理上游来源内痔静脉丛，即便穿刺注射硬化，也是相对安全的，发生穿刺针拔针后大出血的风险低。

       但是，对于门脉高压诱发的直肠静脉曲张，因其曲张静脉压力高，在行内镜下治疗时即便单纯硬化，拔针时极可能引发注射针眼喷血的紧急事件，需做好应急预案，具体措施可选择：1.先退针尖，针鞘局部压迫数分钟；2.带透明帽注射后压迫；3.硬化剂注射完毕后使用少量栓塞胶（一般选择1/3或1/2支栓塞型组织胶，规格为0.5ml/支）。如果曲张静脉内径≤1.5cm，亦可考虑内镜下套扎治疗曲张的直肠上静脉，但对于齿状线以下部位的直肠下静脉区域，套扎引发的疼痛、出血患者常难以耐受，不建议套扎治疗。

      因此，无论是内痔还是直肠静脉曲张，我们一定要先诊断明确，术前判断有无门静脉高压存在，对病因的明确和病变范围的评估有助于接下来治疗手段的选择，并预判术中风险和应急事件，做好应急预案，保证患者术中安全和术后良好恢复，还是那句话“慎于术前、精于术中、善于术后”，才能做“好”内镜医生！