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肠系膜上动脉夹层

    肠系膜上动脉夹层是少见的急性血管病变，临床以突发剧烈腹痛为核心表现，影像上 CT 血管造影（CTA）是确诊首选，特征为动脉腔内 “内膜片” 分隔形成真假腔，需结合临床与影像快速诊断避免肠缺血坏死。

临床特点

  • 发病群体：中老年男性多见，男女比例约 3:1，高发年龄 40-60 岁；常见危险因素包括高血压（占 60%-70%）、吸烟、动脉硬化，少数为先天性血管壁异常。
  • 核心症状：突发持续性剧烈腹痛，多位于脐周或上腹部，疼痛程度与体征不符（腹痛剧烈但腹部压痛较轻）；可伴恶心呕吐、腹泻，严重时因肠缺血出现便血、发热，甚至休克。
  • 实验室检查：早期血常规、淀粉酶多正常，肠缺血进展后可见白细胞升高、乳酸脱氢酶升高，严重肠坏死时血淀粉酶、肌酐升高。

影像表现

CT平扫：

  • 肠系膜上动脉扩张，密度增高（可能与管壁的出血有关），周围脂肪密度浑浊（渗出）。SMA 主干扩张：最具诊断意义的征象，正常 SMA 主干直径＜9mm，当直径＞10.3mm 时，诊断敏感度 90.7%、特异度 92.2%，曲线下面积（AUC）0.962。 2. 其他辅助征象：SMA 周边脂肪浑浊（渗出性改变，急性期更易发现）、SMA 管壁高密度征（可能与管壁出血相关）、SMA 主干管腔 CT 值升高（与假腔血流缓慢或新鲜血栓形成有关）。

  • SISMAD CT 平扫诊断快速筛查表


 首选检查：CTA（计算机断层扫描血管造影）

  • 特征性表现：肠系膜上动脉腔内可见线状低密度内膜片，将血管腔分隔为 “真腔” 和 “假腔”，是确诊的核心依据。肠系膜上动脉夹层影像诊断核心是 CTA 识别 “内膜片 + 双腔征”，要点聚焦特征征象、检查优选及分期评估，难点集中在隐匿型漏诊、鉴别混淆及分支受累判断，需结合临床与多模态影像综合确诊。

一、影像诊断核心要点

1. CTA 首选诊断特征（确诊关键）

  • 特异性征象：动脉腔内线状低密度内膜片（分隔真假腔的核心标志）、“双腔征”（真腔窄 + 强化明显，假腔宽 + 强化延迟），二者出现 1 项即可高度提示。
  • 辅助征象：内膜破口（真假腔相通的裂隙样结构，CTA 多角度重组可提高显示率）、假腔血栓（低密度充盈缺损，需与真腔狭窄鉴别）、血管壁轻度增厚（无钙化，区别于动脉硬化）。

  • 分期关联征象：早期（无肠缺血）仅见血管异常，进展期（肠缺血）伴肠壁增厚 / 强化减弱，坏死期（肠坏死）见肠壁无强化 + 肠壁积气 / 腹腔游离气体。

2. 不同检查的诊断价值定位

  • CTA：金标准，优势是快速、清晰显示血管形态、破口位置及肠缺血并发症，适合急诊首诊。
  • 超声：筛查首选，核心看 “双腔征”+ 彩色多普勒血流差异（真腔流速快、假腔慢），但受肠道气体干扰，远端分支显示不佳。
  • MRA：无辐射，适合复查患者，对假腔血栓（新鲜 / 陈旧）区分更精准，但检查耗时久，不适合急诊。

3. 分型与病情评估要点

  • 按 Sakamoto 分型：Ⅰ 型（破口近段 + 假腔全程显影）、Ⅱ 型（破口近段 + 假腔局限）、Ⅲ 型（无明确破口 + 假腔血栓形成），分型直接指导治疗方案。

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  • 关键评估指标：真腔直径（＜3mm 提示高危）、假腔范围（累及分支起始部需警惕缺血）、肠壁强化状态（无强化 = 肠坏死）。

二、影像诊断核心难点

1. 隐匿型夹层漏诊风险高

  • 表现：内膜片薄（＜1mm）、假腔极小（直径＜2mm）或完全血栓化，CTA 平扫仅见血管壁轻微增厚，易误判为动脉硬化。
  • 诱因：患者无典型腹痛（仅隐痛 / 腹胀）、检查未做增强扫描（平扫无法显示内膜片）、后处理未用 MPR/VR 多角度观察。

2. 与相似血管病变鉴别困难

  • 动脉粥样硬化性狭窄：血管壁钙化明显，无内膜片及双腔征，狭窄段呈渐进性，无突发破口。
  • 肠系膜上动脉动脉瘤：仅见血管局限性扩张，无内膜分隔，增强后均匀强化，无真假腔差异。
  • 血栓闭塞性脉管炎：多见于年轻吸烟者，累及远端分支，呈多发性狭窄 / 闭塞，无内膜片，伴周围血管病变。
  • 主动脉夹层累及 SMA：有主动脉内膜片延伸至 SMA 开口，需通过 CTA 范围扫描（含主动脉）鉴别。

3. 假腔血栓与血管闭塞的区分难点

  • 假腔完全血栓化：CTA 表现为血管腔内低密度充填，无强化，易误判为动脉闭塞。
  • 鉴别关键：仔细寻找残留内膜片（血栓中央或边缘的线状低密度影）、结合临床（夹层多突发腹痛，闭塞多渐进性缺血）、复查 CTA 观察病变变化（血栓化假腔无再通，闭塞可能伴侧支循环建立）。

4. 分支受累及肠缺血程度评估不足

  • 难点：SMA 远端分支细小，CTA 对分支是否受累（受压 / 闭塞）显示欠清晰；早期肠缺血（肠壁轻度强化减弱）与正常肠管差异小，易漏判。
  • 影响：分支受累直接决定肠缺血范围，评估不足可能导致治疗方案保守，延误病情。


2. 补充检查：MRI 血管造影（MRA）

  • 信号特征：T1WI 上内膜片呈低信号，真腔因血流快呈流空信号，假腔血流慢呈等 / 高信号；增强后真腔快速强化，假腔延迟强化。
  • 优势：无辐射，适合需多次复查的患者；对血栓形成的显示更清晰，可区分新鲜血栓与陈旧血栓。

3. 筛查检查：超声

  • 二维超声：可见肠系膜上动脉腔内线状强回声（内膜片），血管腔呈 “双腔征”；假腔内血栓表现为低回声充填。
  • 彩色多普勒：真腔内血流信号明亮、流速快，假腔内血流信号暗淡、流速慢，血栓形成时无血流信号。
  • 局限：对远端分支病变显示不佳，受肠道气体干扰较大，适合急诊初步筛查。

诊断要点

  • 临床 + 影像联合：突发剧烈腹痛（疼痛 – 体征分离）+ 高血压 / 吸烟史 + CTA 见 “内膜片 + 双腔征”，即可确诊。
  • 需警惕隐匿型：部分患者腹痛不典型，仅表现为隐痛或腹胀，需通过 CTA 排查（尤其高血压患者突发腹部不适）。


鉴别诊断

肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞


大动脉炎累及肠系膜上动脉

动脉粥样硬化

StanfordA型主动脉夹层累及肠系膜上动脉

肠系膜上动脉夹层并发症（肠缺血 / 肠坏死）CTA 鉴别要点


肠缺血 / 肠坏死是肠系膜上动脉夹层最凶险的并发症，CTA 可精准区分早期缺血、进展期缺血、肠坏死三个阶段，核心鉴别依据为肠壁强化状态、血管供血、伴随征象，具体如下：

一、早期缺血（可逆性，病情较轻）

核心影像特征

  • 血管表现：肠系膜上动脉夹层假腔轻度受压，真腔血供减少但未完全阻断，分支血管可见少量血流灌注。
  • 肠壁改变：肠壁轻度增厚（厚度 3-5mm），增强后强化略减弱但仍均匀，黏膜层强化尚清晰（“黏膜层优先强化” 特征保留）。
  • 其他征象：肠腔轻度扩张，肠系膜血管纹理略模糊，无腹腔积液或仅极少量积液（局限于病变肠段周围）。

临床意义

此阶段肠黏膜缺血但肌层未受累，及时解除血管压迫（保守治疗或介入支架）后，肠功能可完全恢复，无后遗症。

二、进展期缺血（不可逆前期，病情危重）

核心影像特征

  • 血管表现：肠系膜上动脉真腔严重狭窄（直径＜3mm）或假腔血栓形成致血管完全闭塞，分支血管无血流灌注（CTA 无强化）。
  • 肠壁改变：肠壁明显增厚（厚度＞5mm）或变薄（缺血萎缩），增强后呈 “分层强化”（黏膜层与浆膜层强化，肌层低强化），部分肠段强化不均匀。
  • 其他征象：肠腔明显扩张积气，肠系膜水肿显著（呈 “云雾状” 密度增高），腹腔少量至中量积液，肠系膜静脉扩张淤血。

临床意义

肠壁肌层已受累，缺血持续进展可快速发展为坏死，需紧急介入或手术治疗（血管重建 + 肠段探查），保留存活肠管。

三、肠坏死（不可逆，致死率高）

核心影像特征

  • 血管表现：肠系膜上动脉分支完全闭塞，CTA 无强化；肠系膜静脉内可见血栓形成（低密度充盈缺损）。
  • 肠壁改变：肠壁明显变薄（厚度＜2mm）或厚薄不均，增强后无强化（血供完全中断），部分肠段可见 “气液平” 或肠壁内积气（特征性征象）。
  • 其他征象：腹腔中量至大量积液（血性积液，CT 值 30-40HU），肠腔显著扩张，腹腔内可见游离气体（肠穿孔征象），伴肝周、脾周渗出。

临床意义

肠管已完全坏死，需急诊手术切除坏死肠段，否则可因感染性休克死亡，术后需警惕短肠综合征等并发症。

四、鉴别核心与快速判断技巧

  1. 关键区分点
    ：肠壁强化状态是核心 —— 早期 “轻度均匀减弱”、进展期 “分层强化”、坏死期 “无强化”。
  2. 血管关联判断
    ：真腔狭窄程度与肠缺血严重度正相关，真腔直径＜3mm 或闭塞时，需高度警惕进展期缺血 / 坏死。
  3. 排除其他急腹症
    ：
  • 急性胰腺炎：胰腺肿胀、周围渗出，肠壁无缺血特征，血淀粉酶显著升高。
  • 肠梗阻：肠腔扩张呈 “阶梯状气液平”，无血管夹层及肠壁强化异常。
  • 阑尾炎穿孔：右下腹局限性积液、游离气体，肠系膜上动脉无异常。

肠系膜上动脉夹层 CTA 诊断报告模板

患者基本信息

  • 姓名：________ 性别：____ 年龄：____ 住院号 / 门诊号：________
  • 检查日期：________ 申请科室：________ 申请医生：________
  • 临床诊断：急性腹痛待查；高血压病（级）；其他：____

检查方法

  • 扫描技术：腹部 CTA 平扫 + 增强扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合上缘；
  • 对比剂：非离子型碘对比剂（________，剂量____ml），经肘静脉团注，注射速率____ml/s；
  • 后处理技术：容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR），多角度观察血管形态。

影像表现

1. 肠系膜上动脉（SMA）主干及分支

  • 肠系膜上动脉主干____段（近端 / 中段 / 远端）可见线状低密度内膜片（长约____cm，宽约____mm），将血管腔分隔为真腔与假腔，呈典型 “双腔征”；
  • 真腔：位于血管____侧（前 / 后 / 左 / 右），管腔较窄（直径____mm），增强后强化明显、血流信号均匀；
  • 假腔：位于血管____侧，管腔较宽（直径____mm），增强后强化延迟，腔内____（未见 / 可见）类圆形低密度血栓形成（范围约____cm×____cm）；
  • 内膜破口：____（可见 / 未见）明确破口（位于____段，直径约____mm），真假腔通过破口相通；
  • 血管壁：____（无 / 轻度 / 中度）增厚，未见明显钙化或动脉瘤样扩张；
  • 分支受累：肠系膜上动脉近端分支（如空肠动脉、回肠动脉）（未受累 / 部分受累），远端分支血供（正常 / 减少）。

2. 周围脏器及并发症

  • 肠管：全腹肠管____（无 / 局部）肠壁增厚（累及____肠段，厚度约____mm），增强后肠壁强化____（均匀 / 减弱），肠腔____（无 / 轻度 / 明显）扩张，未见明确肠坏死征象；
  • 腹腔：____（无 / 少量 / 中量）腹腔积液，未见游离气体；
  • 其他血管：腹主动脉、腹腔干、肾动脉等未见夹层或明显狭窄 / 扩张。

诊断结论

  1. 肠系膜上动脉主干____段夹层（Stanford 分型：____型；Sakamoto 分型：____型）；
  2. 假腔内____（无 / 伴）血栓形成；
  3. ____（无 / 伴）局部肠壁缺血改变；
  4. ____（无 / 伴）少量腹腔积液；
  5. 其他：________（如高血压相关血管改变等）。

备注

  1. 结合临床突发剧烈腹痛、疼痛与体征分离等表现，建议紧急结合实验室检查（血常规、乳酸、淀粉酶）评估肠缺血程度；
  2. 建议临床密切随访，必要时复查 CTA 或进一步行血管造影（DSA）检查，警惕夹层进展或肠坏死风险；
  3. 治疗方案需由血管外科 / 介入科联合评估，决定保守治疗或介入干预（如支架植入）。

END



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