在部分微信群有好友建议病例分享间断分享一些相对简单点的典型病例，就想到这例简单的肺炎，究竟简单不简单大家说了算
病史回顾：
入院时间：2022年10月15日
患者，女， 60岁
主诉：间断咳嗽2年加重2周
现病史:患者2年前无明显诱因出现咳嗽，夜间平卧时为甚，阵发性，干咳为主，少许白黏痰不易咳出，无发热、盗汗、咯血，无胸闷、胸痛、气促，无乏力、纳差、消瘦等不适，为求诊治，于武汉市某三甲医院住院，完善支气管镜等检查，诊断为肺部感染，经抗感染等治疗后出院。出院后仍间断咳嗽，未再规律诊治。2周前无明显诱因咳嗽加重，咳中等量白色粘液痰，夜间平卧时为甚，伴纳差，稍感胸闷、气促，无咯血，无发热，无胸痛、心悸，无体重下降，无反酸、嗳气、恶心、呕吐等不适。为求诊治，于2022.10.14就诊再次就诊武汉某三甲医院，查胸部CT提示左肺上叶及下叶片团状实变影伴斑片影考虑肺炎。予以抗感染（阿奇霉素）、止血祛痰（桉柠蒎肠溶胶囊、苏黄止咳胶囊）等治疗，效果欠佳，为求进一步诊治就诊于我院，门诊收入院治疗。
起病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体力体重较前无明显下降。
既往史:焦虑症2年，目前口服米氮平片 1/4片 每晚1次、富马酸喹硫平片 1/4片 每晚1次，自诉症状控制可。否认高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史，否认烟酒史。否认新冠流行病学史。
体格检查:体温36.7℃,脉搏105次/分,呼吸21次/分,血压140/93mmHg。神清，消瘦，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查: 血常规正常，生化正常，hcrp正常，PCT正常，ESR32mm/H，血气分析：PH 7.51 ↑、pCO2 34.00 mmHg ↓、pO2 55.00 mmHg ↓、HCO3 27.10 mmol/L ↑、TCO2 28.10 mmol/L ↑、BE(B) 4.10 ↑、SO2 91.00 % ↓。 D-Dimer正常，BNP正常，CEA+AFP正常，HBV,HCV,HIV,梅毒阴性，尿液分析正常，大便常规正常，ANCA阴性，抗核抗体谱阴性，PPD 5u 11*11mm，曲霉IgG阴性，痰STB阴性，痰TBDNA阴性，G+Gm阴性，心电图正常。
入院复查我院胸部HRCT：左下肺实变伴双肺弥漫性磨玻璃影
病史小结：
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中老年女性，慢性咳嗽2年加重2周，起初干咳，近1月中等量白色粘液痰
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2年前即发现左下“肺炎”
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辅助检查炎性指标基本正常；血气分析I型呼衰
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胸部CT主体病变左下肺实变，可见支气管气相，余肺弥漫性磨玻璃影，可见小叶间隔增厚，马赛克征等。
分析：
1.感染性疾病：患者2年前外院考虑肺部感染，抗感染后不了了之；2年后胸部CT再次考虑肺炎，抗感染后无好转。是否肺炎？或者其他肺部感染性疾病包括真菌、结核、病毒、不典型病原体？我们从临床来看，2年病程，左下肺实变变化不大，余肺新增弥漫性磨玻璃影及小叶间隔增厚，一直无发热，从临床及影像角度首先应排除感染性疾病；从实验室检查结果包括血常规、hcrp、PCT等炎性指标均正常等也应排除感染性疾病，尤其是细菌性肺炎。
2.非感染性疾病：本例患者从临床及影像首选考虑非感染性疾病，非感染性疾病考虑啥？先分析影像，患者影像有特征：患者胸部CT左下肺实变，内见支气管气相，支气管走行似乎僵硬，有血管显影征，实变周边伴混合磨玻璃影，双肺余肺见弥漫性磨玻璃影及小叶间隔增厚，伴散在边界清晰多发孤立性结节影，此影像表现应首选考虑典型肺炎性肺癌（肺黏液腺癌）可能性最大，然后我们再看病程，以及临床症状：病程2年，临床干咳为主，近期中等量黏液白痰均高度考虑肺腺癌。所以在门诊我看过患者CT第一眼即考虑肺腺癌，建议患者住院穿刺明确诊断。
影像学分析：
从以上分析考虑肺腺癌后，直接收住院，行左下肺实变CT引导下经皮肺穿刺活检：
患者病理最终确诊肺腺癌
肺炎型肺癌小结：
1.肺炎型肺癌影像学表现像肺炎，常表现为斑片状实变影和/或磨玻璃影为主。细胞类型常为肺腺癌，也有少许鳞癌和小细胞肺癌可表现为此。
2.临床表现与急性感染不同常表现为慢性病程，咳嗽、咳痰（白色泡沫样痰多见）、胸闷、气促等症状；常无发热症状；炎性指标常正常（合并感染可升高并发热）；抗感染治疗无效。
3.影像学常累及双肺或单肺多个肺段，病变以外带及胸膜下多见，下叶多见，呈肺炎样改变。多表现为孤立性或多发斑片状或大片状实变影，常伴有支气管充气征（随着病情进展支气管受累时走行僵硬呈枯树枝征），部分可见囊腔影或假空洞；增强可见血管造影征，沿支气管及肺泡播散可形成腺泡样结节及磨玻璃影。
4.影像学病理基础：癌细胞沿肺泡壁、小叶中心、腺泡腔成簇、匍匐状生长，并沿肺泡孔及支气管播散，分泌黏液、渗出物填充肺泡后可形成斑片影；癌细胞部分填充肺泡腔形成磨玻璃影，小叶间隔的存在，磨玻璃影与周围正常肺组织界限清晰可形成铺路石征；早期支气管走行可自然，随着病情进展，支气管管壁受累，不规则增厚、僵硬扭曲，其支气管充气征可呈枯树枝样改变；肿瘤细胞沿气道播散可形成密度、大小、分布相对均匀在外周肺野表现较明显，多簇状分布的腺泡样结节。CT增强时，充满黏液或部分充满黏液的肺泡密度较低，且肺腺癌对血管的侵袭弱，肺动静脉的走行清晰显示在低密度的实变影的背景下形成血管造影征。随着疾病进一步进展，肺腺癌纤维组织增生，瘢痕组织收缩使得包裹的细支气管扭曲扩张变形导致病灶周围局限性肺气肿，或黏液堵塞细支气管形成活瓣效应，远端囊样改变，可形成病灶或病灶近外带大小不等的透亮区。