微精选

作者：张世民等

单位：同济大学附属杨浦医院（上海市杨浦区中心医院）骨科

随着人口老龄化浪潮来袭，我国已成为世界上老年人口最多的国家。预计到2050年，我国65岁及以上人口将达3.8亿，占总人口约30%。髋部骨折（hip fractures）是老年人群所遭遇的常见创伤，也是导致老年人残疾和死亡的一个重要原因。在我国，每年的髋部骨折新发病例超过100万，而且其绝对数量和相关住院总费用正在快速增加，对我国老年人群的健康影响巨大。髋部骨折中，转子间骨折（trochanteric hip fractures）约占50％。其保守治疗死亡率和致残率较高，因此，对于可耐受手术的患者，尽早完成骨折复位、内固定手术，是我国指南推荐的首选方案。

1980年代，Kaufer提出了股骨转子部骨折术后稳定性的五个关键因素：骨骼质量、骨折形态、骨折复位、内固定选择和内固定位置。在患者被送到医院时，骨质疏松的严重程度和骨折形态是不可改变因素。因此，做好后三个因素成为了骨科医生努力追求的目标。过去三十年中，出现了三个关键概念：

1️⃣ 1995年Baumgaertner首次提出尖顶距（tip-apex distance, TAD）概念，作为内固定在股骨头内位置的衡量标准，并已被纳入美国骨外科医师学会（AAOS）老年髋部骨折治疗指南。

2️⃣ 2004年Gotfried提出选择髓内或髓外内固定类型时，应考虑外侧壁（lateral trochanteric wall, LTW）的完整性，该概念最终被2018年的AO/OTA骨折分类系统采纳。

3️⃣ 2014年（2015年英文）张世民等提出前内侧皮质支撑概念（anteromedial cortical support, AMCS），用于指导术中骨折复位，不同的前内侧皮质支撑类型（正性-中性-负性）对力学稳定性的影响差异明显。

前内侧皮质支撑（AMCS）提出已有10年，目前已经得到了国内外学者的广泛关注、接受和应用。然而，关于前内侧皮质支撑的应用仍存在一些模糊之处，例如将负性支撑误认为中性支撑的情况等。此外，越来越多的证据引发了对内侧中性支撑有效性的疑问，这是此前被忽视的一个方面。因此，本文通过前内侧皮质支撑复位12问答，从基本定义到临床应用，澄清模糊认识，探讨相关争议，并介绍与前内侧皮质支撑相关的Chang复位质量标准（Chang reduction quality criteria，CRQC）。希望能为骨科医生提供治疗股骨转子间骨折的实用知识，改善临床实践，提高治疗效果。

骨折治疗遵循复位、固定、功能锻炼这三大核心原则。其中，骨折复位作为治疗的首要环节，其复位质量的高低直接且关键地影响着整体治疗效果。临床上选择骨折复位策略需要考虑多种因素，包括其解剖结构、机械应力、软组织束缚和局部血供等。通常情况下，临床医师会综合考虑这些因素并制定一个最佳方案（往往是考虑了各种影响因素的折衷方案），例如：

1️⃣ 有些骨折最好是获得完全的解剖复位（如关节面骨折）；

2️⃣ 有些骨折则是追求获得相对复位，恢复轴线（如粉碎的骨干骨折）；

3️⃣ 当然还有一些特殊部位的骨折最好是获得可分担负荷的皮质支撑复位（特殊的皮质接触与砥住）。

股骨转子间骨折前内侧皮质正性支撑复位的概念，是一种特殊的适用于转子间骨折的功能性非解剖复位。皮质支撑理念充分利用了：

1️⃣ 该解剖部位的颈干角和偏心负荷；

2️⃣ 内固定的轴向滑动加压原理，达到前内侧皮质相互接触、支撑砥住，在头颈骨块和股骨干骨块之间实现二次稳定，达到传导压力、分担内固定器械力学负荷的作用，具有增加内固定力学结构稳定性和促进生物学骨愈合的双重效果，为维持正常颈干角、股骨颈长度，促进骨折愈合进而恢复良好的运动功能创造了积极条件。

该骨折复位理念的提出，综合考虑了股骨近端颈干角的结构特殊性、内固定器械的动态滑动机制、闭合复位不显露骨折端、经皮插钉微创手术、以及争取早日下地快速康复的临床需求，而且最重要的是，该技术理念并不增加手术医生的操作难度和时间，亦不增加新的内固定器材和费用。

顺向股骨转子间骨折（AO/OTA 31-A1型和A2型）的断面为沿着股骨转子间线的斜面，在该斜面的环周皮质上，内侧壁属于压力侧，外侧壁属于张力侧；后侧壁属于压力侧，前侧壁属于张力侧，而后内侧的小转子骨块多为螺旋楔形的游离第三骨块。

皮质支撑复位最初提出时，是针对不稳定型的顺向转子间骨折（A2型），因为这类骨折的后内侧小转子已经分离移位且手术均不予以复位固定，因此仅剩下内侧皮质的前半部分可用于骨折复位并传导压力负荷，即强调前内侧皮质的复位接触和支撑砥住。对A2型股骨转子间骨折的3D-CT观察发现，由于小转子骨块的分离移位，远侧股骨干近端残余的内侧壁，多为从前上至后下走行的斜面，仅靠该残余的斜面内侧壁有时尚不足以提供可靠的皮质支撑，头颈骨块容易滑落入股骨干的髓腔内而成为负性。而残余的内侧壁前部与前壁交汇处的皮质（即前内下角，anteromedial inferior corner）在骨折发生时极少粉碎，这是功能复位时皮质与皮质相互接触抵住的关键位置。

我们团队（2023）从解剖学角度，研究了转子间断面的何处皮质最宽最密最强的问题。沿股骨转子间线截取皮质斜断面，按时钟刻度将其分为12等份，其中的第6、7区段为前内下角皮质。结果发现，前内下角区段的皮质厚度平均为12.96±0.59mm，非前内下角区段平均为5.80±0.43mm；前内下角区段的面积平均为175.55±3.50mm²，非前内下角区段平均为84.18±2.40mm²；前内下角区段的皮质相对强度平均为392.24±9.43g/mm，非前内下角区段平均为145.68±4.57g/mm。前内下角区段虽然仅占环周皮质总长度的1/6，但其面积却占整体的29.44%，其强度占整体的35.01%；在后内侧小转子骨块分离后的A2型骨折，前内下角区段占剩余皮质面积的44.67%，占剩余皮质强度的47.73%。可见，前内下角皮质在厚度、面积、密度和相对强度方面，均高于转子间线斜切面的其他区段，是股骨转子间骨折皮质支撑复位的首选可靠部位。

转子间线皮质斜断面

通过X线正位影像确定内侧皮质支撑的类型：

1️⃣ 正性内侧皮质支撑：头颈骨块内侧皮质在股骨干内侧皮质的内侧，位移＜1个皮质厚度；

2️⃣ 中性内侧皮质支撑：头颈骨块内侧皮质与股骨干内侧皮质平滑对齐；

3️⃣ 负性内侧皮质支撑：头颈骨块内侧皮质在股骨干内侧皮质外侧，无论位移多少。

通过X线侧位影像确定前侧皮质支撑的类型：

4️⃣ 正性前侧皮质支撑：头颈骨块前侧皮质在股骨干前侧皮质的前方，位移0.5-1个皮质厚度；

5️⃣ 中性前侧皮质支撑：头颈骨块前侧皮质与股骨干前侧皮质平滑对齐，或位移≤0.5个皮质厚度；

6️⃣ 负性前侧皮质支撑：头颈骨块前侧皮质在股骨干前侧皮质的后方，位移＞0.5个皮质厚度。

在某些情况下，可能容易误判前内侧皮质支撑的类型。常见的误判示例包括：

1️⃣ 内侧皮质复位不良（易被误判为正性内侧皮质支撑）：头颈骨块内侧皮质在股骨干内侧皮质的内侧，但位移≥1个皮质厚度。

2️⃣ 前侧皮质复位不良（易被误判为正性前侧皮质支撑）：头颈骨块前侧皮质在股骨干前侧皮质的前方，位移≥1个皮质厚度。

3️⃣ 轻微的负性内侧皮质支撑（易被误判为中性内侧皮质支撑）：头颈骨块内侧皮质在股骨干内侧皮质的外侧，位移＜1个皮质厚度。该情况下，即使内侧皮质之间仍有一些接触，皮质支撑极易在骨折端滑动过程中丢失。

4️⃣ 轻微的中性前侧皮质支撑（易被误判为正性或负性前侧皮质支撑）：头颈骨块前侧皮质在股骨干前侧皮质的前方或后方，位移≤0.5个皮质厚度。这种皮质支撑在滑动过程中相对稳定而不易丢失。

上述描述概述了通过标准正位片和侧位片评估前内侧皮质支撑的方法。考虑到X线图像是二维的，在评估三维结构时可能包含一些误差，所以补充一个前内侧皮质斜位片，可以获得更准确的AMCS评估。值得注意的是，在一些临床报告中，斜位视图已被使用，并以“侧位片”的名称出现。我们团队（2020）标准化了前内侧皮质斜位片，命名为“前内侧30°斜位片”，这是前内下角皮质的切线位，最清晰最准确，为评估前内侧皮质复位提供了额外的新视角。

术毕三件套透视

前内侧皮质支撑的判断时间点分为三个阶段：

1️⃣ 术中（指导复位）；

2️⃣ 术后即刻（评估复位质量）；

3️⃣ 术后随访（观察临床结果）。

术中评估尤其重要，因为它决定了内固定手术的力学稳定性。但需注意，术中观察到的前内侧皮质支撑类型，可能会因患者离开牵引床或术后负重康复而改变。例如，术中通过透视观察到的中性内侧皮质支撑，可能在随访时变为负性皮质支撑（因为术后康复负重阶段的骨折端滑动加压、微动等因素）。

相较于术后即刻评估，术后随访评估更接近最终临床结果，但每个阶段的评估都具有特殊的临床意义。因此，在临床运用与学术研究过程中，骨科医生应考虑到判断时间点产生的影响。此外，3D-CT被视为评估前内侧皮质支撑的“金标准”，但术中难以执行，所以3D-CT通常用于术后评估。

推荐拍摄术毕即刻的三件套透视图像（手术操作已经结束、患者尚在牵引床上），作为术后随访对比的基线资料，用于测量股骨颈短缩、颈干角减小、滑动后退等。

尽管关于前内侧皮质支撑的大多数临床报告都是回顾性的，但大量证据一致表明，非负性（指正性+中性）支撑优于负性支撑。Lim等（2021）在一项涵盖1363名患者、8项研究的荟萃分析中，关于头颈螺钉的滑动距离，负性内侧支撑相比非负性内侧支撑多出了0.6-10.5mm，而负性前侧支撑比非负性前侧支撑多出了1.5-6.2mm。在颈干角丢失方面，负性内侧支撑比非负性内侧支撑多出2.4-7.3°。此外，负性前侧支撑的骨折不愈合率为192例中的8例（4.2％），而非负性前侧支撑为743例中的2例（0.3％）。在一项包含1146名患者、4项研究的荟萃分析中，Yamamoto等发现负性支撑与内固定失败有中等确定性关联。在一项包含80名患者的前瞻性观察研究中，Kund等报告称，非负性支撑在术后至少6个月的随访中获得了更好的Harris髋关节评分。

关于正性支撑与中性支撑，哪个提供更高稳定性的问题，目前仍有争议。然而，越来越多的临床研究支持正性内侧支撑，并对正位片上中性内侧支撑的临床有效性提出了疑问。在提出前内侧皮质支撑的原始文献中，张世民等报告，对于正性内侧支撑，颈干角的丢失（0.7°）和头颈螺钉的滑动距离（2.4mm）都小于中性内侧支撑（4.8°和3.5mm）。Cho等和Fang等也报告了一致的结果。此外，Kristan等和Li等在回顾性研究中发现，术中中性内侧支撑的患者中，有34.8%在术后6个月转变为负性内侧支撑，而术中正性内侧支撑的患者中这一比例仅为8.7%。Chen等比较了术中X光片和术后3D-CT重建，发现术中中性内侧支撑的患者中有68.4%在术后转变为负性支撑，而术中正性内侧支撑的比例为29.1%。

正性内侧支撑相对于中性内侧支撑呈现出更好的临床结果，可能有两个原因：

1️⃣ 由于术中透视的分辨率限制和观察者的误判（如问题三中的误判示例），一些轻微负性内侧支撑可能被错误归类为“中性内侧支撑”组。这种错误分类可能会降低所谓“中性内侧支撑”组的临床结果。

2️⃣ 由于骨折端二次滑动，术后立即的中性支撑并不能确保在最终骨愈合状态下仍然维持着中性支撑。

大多数研究都认为，中性前侧支撑和正性前侧支撑都是良好的复位，尽管尚不清楚哪一个更好。Lim等的荟萃分析显示，中性前侧支撑的头颈螺钉滑动距离（2.5-4.5mm）比正性前侧支撑（3.4-7.8mm）少。相反，Kristan等和Li等报告，在术后6个月的随访中，术中中性前侧支撑的患者中有14.0%转变为负性前侧支撑，而术中正性前侧支撑的患者中只有5.3%发生这种转变。理论上，中性和正性前侧支撑都应该足够稳定。一个重要的原因是，头颈骨块的主要滑动方向更多是向外侧而非向后侧，因此正/中性前侧支撑在骨折端二次滑动后不太可能转变为负性前侧支撑。

股骨转子间骨折通过常规的闭合复位操作，即患肢的“牵引-外展-内旋-内收”，大多能获得满意的颈干角恢复和前内侧皮质支撑（正性或中性）。如果尝试3次仍不能达到“可接受”的复位程度，则需要经皮或有限切开、插入器械进行辅助复位，台上台下协同操作。具体分为以下6个步骤：

1️⃣ 首先放松并外旋肢体，用插入的撬拨器械（骨膜剥离器或史氏针等）将后陷的头颈骨块从股骨干髓腔中“挖”出来；

2️⃣ 然后牵引并内旋肢体（有时需外旋）恢复其长度、颈干角和冠状面、矢状面轴线（骨干复位期）；

3️⃣ 再用插入的器械将头颈骨块内下角皮质向内推顶使其处于阳性位；

4️⃣ 回旋肢体牵引手柄放松2-3圈，此时轻微回缩上移的股骨干内侧皮质就会砥住头颈骨块的内侧皮质（皮质复位期），此2-3mm的重叠就能阻止头颈骨块不再陷落至股骨干的髓腔中；

5️⃣ 经过器械撬拨复位的转子间骨折，有再次回复到原先位置的倾向，可用二枚2.5mm的K针从前方予以临时固定，防止插钉过程中的复位丢失；

6️⃣ 最后内收下肢使臀部让出空间，获得正常的插钉操作轨迹。

内侧皮质支撑的类型与颈干角复位没有直接的因果关系。当骨科医生实现一个满意的颈干角复位（正常角度或轻微外翻）时，任何类型的内侧皮质支撑都可能出现：中性、正性、负性或内侧皮质复位不良。这两个概念侧重不同方面：颈干角表示股骨干轴线与头颈轴线在正位片中的“对线”；而内侧皮质支撑描述了正位片中骨折端的皮质“对位”。这一侧重点的差异也体现在后续介绍的Chang复位质量标准中。

内侧皮质支撑的类型与颈干角复位可能存在间接的相关关系。Kund等通过对80名患者的单中心前瞻性研究，发现正/中性内侧皮质支撑与正常/轻度外翻的颈干角复位存在相关性。这一相关关系仍需要更多高质量研究的验证，其意义也需要更深入的探讨。

前内侧皮质支撑概念在最初被提出时，正位片上的内侧皮质支撑获得了更多的关注，而侧位片上的前侧皮质支撑没有引起足够的重视。实际临床工作中，部分摄片者采用的透视角度也并非标准的侧位片，难以对前侧皮质支撑进行准确的评估。然而，近年来的一些临床研究发现前侧皮质支撑在维持力学稳定性方面有不弱于内侧皮质支撑的重要性。Kristan等纳入92名患者的回顾性研究提示，前侧相比于内侧皮质支撑对术后6个月的影像学结果具有更重要的影响。Jia等纳入128名患者的回顾性研究发现，前侧相比于内侧皮质支撑更重要，术中前侧皮质获得稳定支撑更能确保术后3D-CT图像中的稳定皮质支撑。头颈骨块的主要滑动方向是向外侧，而不是向后侧，而且从形态学的角度看，内侧皮质短而宽，前侧皮质长而窄，因此前侧支撑在骨折端二次滑动过程中也许更能保持稳定。但这样的结论仍需更多高质量临床研究的验证。

关于内侧与前侧皮质，哪种支撑起主导作用，目前还暂无共识。其实，内侧、前侧皮质对支撑头颈骨块起着相辅相成的作用，两者都对力学稳定性有很大影响，所以判断骨折复位质量应结合前、内两侧皮质支撑状况。Kristan等与Jia等研究的意义更在于引起了骨科医生对于以往被忽视的侧位片前侧皮质支撑的重要性的关注。

针对转子间骨折，目前临床主流复位方法是闭合复位，以术中荧光透视判断复位质量。这种复位方式不易达到完全解剖的复位，而许多学者所描述的骨折“解剖复位”，实际上也不是骨折整体的解剖复位，仅仅是指透视下的内侧和前侧皮质的平滑复位（透视下的影像学中性支撑复位）。因此，在临床实际工作中，透视影像下的中性支撑不等于解剖复位。术后3D-CT是观察骨折复位质量和皮质对位的“金标准”，其对解剖复位的判断更为准确。

前内侧皮质支撑复位的形态学特征除了包括局部皮质的正性和中性对位外，可能也伴随着头颈骨块的轻度屈曲位旋转。杜守超等对单中心的68例A2型股骨转子间骨折头髓钉术后进行了3D-CT研究，发现头颈骨块获得前内侧皮质支撑砥住者39例（57.4%），未获得皮质支撑者29例（42.6%）。头颈骨块与股骨干的前侧皮质平滑对位者（指旋转成角<2°）仅12例（17.6%），82.4%的病例存在头颈骨块旋转，其中下方尖齿向前的屈曲位旋转的案例39个（57.4%，平均角度13.96±6.17）、下方尖齿向后的过伸位旋转的案例17个（25.0%，平均角度8.21±3.88）。杜守超等认为，轻微的头颈骨块屈曲位旋转（10°左右），使其下方皮质尖齿向前转动，有利于与股骨干的前内下角皮质接触砥住而不会滑落入股骨干髓腔。

髋部骨折术后早期进行负重康复是我国、美国、欧洲的指南均推荐的治疗方式。然而，早期负重康复不可避免地会引起一定程度的骨折端二次滑动。即使是术后微小的骨折端位移（如0.5mm），也可能使中性内侧支撑转变为负性内侧支撑，从而严重削弱力学稳定性。另一方面，正性内侧支撑为骨折端滑动加压预留了一定的提前量，因此可承受一定程度的滑动加压，并倾向于最终稳定在正性或中性内侧支撑状态。

在早期负重康复的大背景下，骨科医生应认识到皮质支撑在术中、术后即刻、术后随访三个阶段存在着动态变化趋势，这也进一步解释了临床研究报告中正性内侧支撑的预后好于中性内侧支撑的原因。

1995年Baumgaertner等在尖顶距的文章中提出了Baumgaertner复位质量标准（Baumgaertner reduction quality criteria, BRQC）用于评估转子间骨折复位质量，其包含骨折对线、对位的评估（表1）。尽管BRQC在临床研究中得到了广泛采用，但BRQC没有考虑到股骨前内侧复位的重要性。2015年，在BRQC的基础上，张世民等提出了整合了皮质支撑理论的CRQC（表2）。随着皮质支撑理论获得越来越多的认可，CRQC也随之被接受。近两年，欧美学者的研究也开始使用CRQC来评估复位质量。

表1

在对127名患者进行的回顾性研究中，Mao等发现CRQC（p<0.001）比BRQC（p=0.505）更可靠地预测了术后机械并发症。此外，与BRQC（0.589）相比，CRQC（0.731）显示出更高的观察者间可靠性。与这一发现一致，Turgut等也报告了CRQC在两次连续的评估中相较于BRQC均具有更高的观察者间信度（0.365，0.456vs0.353，0.453）。迄今，CRQC已被报告与全因死亡率、力学失败和术后6个月的Harris髋关节评分显著相关。尽管如此，这些观点还需要通过更多高质量的研究进一步验证。

较早的BRQC没有考虑到前内侧复位的方位性，CRQC通过将前内侧皮质支撑概念纳入对位的要求中，对这一先前遗漏的部分进行了补充。在BRQC中，正位片上良好的对位被定义为骨折块的位移小于4mm。然而，在小于4mm位移的情况下，正性、中性和负性内侧皮质支撑都可能出现，这会导致部分的负性内侧皮质支撑被错误归类为良好的位移。另一方面，在CRQC中，正位片上良好的位移指的是正性或中性内侧皮质支撑，有效地排除了将负性内侧皮质支撑归类为良好的情况。在侧位片上，CRQC将良好的位移定义为平齐的前侧皮质接触。CRQC中的位移的要求（半个皮质厚度）比BRQC定义的4mm更为严格，进一步防止将负性前侧皮质接触归类为良好。

CRQC采用了4分制评分系统，允许对正位片和侧位片中的复位质量进行更详细、有条理的评估。与此同时，BRQC使用的描述相对笼统，可能无法区分仅在正位片中对齐不良、仅在侧位片中对齐不良，以及正位片和侧位片都对齐不良等情况，因为这些情况都被归类为“对齐不良”。此外，关于对位的描述中，CRQC采用了如“一个或半个皮质厚度”之类的表达方式。这不仅为手术医生提供了通过视觉进行评估的实用方法，摆脱了测量工具的束缚，而且强调了前内侧皮质在维持稳定性方面的支撑功能。相比之下，BRQC使用4mm的标准来描述位移，需要使用测量工具进行准确评估，并且没有引起外科医生对前内侧皮质的关注。此外，考虑到不同性别、种族和身高的人的股骨皮质厚度各不相同，4mm的标准可能并不具有普遍适用性。