1.  肺实变 (Pulmonary Consolidation)

肺实变是指终末气道（肺泡）内的气体被病理性液体、细胞或其他物质所取代的一种病理状态。其关键病理改变是肺泡腔被填充，但肺的框架结构（支气管、血管、间质）通常未被破坏。这导致受累肺组织质地变实，失去正常的海绵状充气结构。

肺实变的病因多样，主要可分为感染性和非感染性两大类。

  • 感染性病因 (Infectious Etiology):

    • 细菌性肺炎 (Bacterial Pneumonia): 是最常见的原因，如肺炎链球菌、克雷伯杆菌等引起的肺炎。

    • 真菌性肺炎 (Fungal Pneumonia)。

    • 病毒性肺炎 (Viral Pneumonia): 通常表现为磨玻璃影，严重时可进展为实变。

    • 结核 (Tuberculosis)。

  • 非感染性病因 (Non-infectious Etiology):

    • 肺水肿 (Pulmonary Edema): 心源性或非心源性（如ARDS）。

    • 肺出血 (Pulmonary Hemorrhage): 如Goodpasture综合征、血管炎等。

    • 炎症/免疫性疾病: 如机化性肺炎 (Organizing Pneumonia, OP)、嗜酸性粒细胞肺炎 (Eosinophilic Pneumonia)。

    • 肺癌 (Lung Cancer): 特别是细支气管肺泡癌 (Bronchioloalveolar Carcinoma)，现归类为肺腺癌的贴壁型生长方式，可导致弥漫性或局灶性实变。

    • 肺梗死 (Pulmonary Infarction): 肺栓塞后导致的出血性坏死。

    • 吸入性肺炎 (Aspiration Pneumonitis)。

CT影像学表现 (CT Imaging Findings)

  • 基本表现: 肺实质密度增高，呈均匀一致的软组织密度影，其内血管和支气管纹理被掩盖而不可见（obscured）。

  • “空气支气管征” (Air Bronchogram Sign): 这是肺实变的特征性表现。指在实变的肺组织背景中，看到含气的支气管分支（呈低密度透亮影）。这是因为实变的肺泡包裹着仍然通畅的支气管。

  • “CT血管造影征” (CT Angiogram Sign): 在增强CT扫描中，实变的肺组织内可见强化的肺动脉分支。此征象常见于细支气管肺泡癌或淋巴瘤。

  • 边界: 实变区与正常肺组织分界可清晰或模糊，取决于病变性质（如大叶性肺炎边界清晰，沿叶间裂分布）。

  • 分布: 可呈大叶性、段性、小叶性（斑片状）分布。

2. 肺不张 (Atelectasis)

肺不张，又称肺塌陷 (Collapse)，是指肺组织部分或完全失去气体而导致的体积缩小。其核心是肺泡内含气量减少和肺容积减小。它不是一个独立的疾病，而是多种疾病导致的一种后果。

根据发生机制，肺不张可分为三类：

  • 阻塞性（吸收性）肺不张 (Obstructive / Resorptive Atelectasis): 最常见类型。由支气管腔内阻塞导致远端肺泡内的气体被血液循环吸收所致。

    • 病因: 中央型肺癌 (Central Lung Cancer)、黏液栓 (Mucus Plug)、异物吸入 (Foreign Body Aspiration)、支气管结石等。

      再谈肺实变与肺不张（Consolidation vs. Atelectasis）

  • 被动性（松弛性）肺不张 (Passive / Relaxation Atelectasis): 胸腔内占位性病变使肺组织受压移位而塌陷。

    • 病因: 大量胸腔积液 (Pleural Effusion)、气胸 (Pneumothorax)、巨大肺大疱或胸腔肿瘤。

  • 粘连性肺不张 (Adhesive Atelectasis): 肺泡表面活性物质缺失或功能受损，导致肺泡表面张力增高而塌陷。

    • 病因: 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、肺栓塞、放射性肺炎、 surfactant 缺乏（如新生儿呼吸窘迫综合征）。

  • 瘢痕性肺不张 (Cicatrization Atelectasis): 肺组织纤维化、瘢痕形成导致局部肺容积永久性缩小。

    • 病因: 肺结核、慢性肺部感染（如真菌）、尘肺、特发性肺纤维化 (IPF)。

CT影像学表现 (CT Imaging Findings)

  • 直接征象:

    • 肺密度增高: 塌陷的肺组织呈软组织密度影，可均匀或不均匀。

    • 叶间裂移位 (Displacement of Fissures): 这是判断肺不张的关键。受累肺叶向肺门方向收缩，叶间裂随之向心性移位。

    • 肺血管和支气管聚集、拥挤 (Crowding of Vessels and Bronchi): 由于体积缩小，其内的结构显得更密集。

  • 间接征象:

    • 代偿性肺气肿 (Compensatory Hyperinflation): 邻近的正常肺组织过度充气，以填补塌陷肺叶留下的空间。

    • 纵隔移位 (Mediastinal Shift): 向患侧移位（阻塞性、瘢痕性肺不张常见）。例外: 大量胸腔积液导致被动性肺不张时，纵隔向健侧移位。

    • 膈肌抬高 (Elevation of the Diaphragm): 下叶不张时常见。

    • 胸廓塌陷 (Chest Wall Narrowing): 慢性肺不张可导致肋间隙变窄。

  • 特殊表现 – “肺不张的形态”:

    • 盘状肺不张 (Platelike / Discoid Atelectasis): 多见于膈肌上方，呈线状或条片状高密度影，常与膈肌运动减弱有关。

    • 圆形肺不张 (Round Atelectasis): 一种特殊的慢性肺不张，常与石棉接触的胸膜病变有关。表现为胸膜下的圆形肿块影，可见“彗星尾征 (Comet Tail Sign)”——支气管血管束扭曲地进入肿块。

  • 增强扫描: 塌陷的肺组织通常有明显强化，因其内血流仍相对丰富。这有助于与中央型肺癌肿块（强化较弱）区分，并可显示被不张肺组织包绕的肿瘤（“S”征或反“S”征）。

其实，肺实变和肺不张在CT上可以同时存在。例如，阻塞性肺炎就是支气管阻塞导致远端肺组织既发炎（实变）又塌陷（不张） 的混合状态。