腮腺区手术的实施存在许多难点，主要原因是腮腺与面神经关系密切：面神经及其分支穿行于腮腺内部，且解剖复杂，分支变异多样，手术中保护难度大，一旦面神经受损，后果严重，可能导致面瘫等手术并发症。因此，在该区域进行手术时主要采用开放式手术。此外，腮腺手术还存在着术后面部瘢痕和凹陷的风险。因此，在选择手术前需要对患者进行全面评估，确保手术安全可行，并能带来最佳治疗效果。在手术过程中需仔细保护好面神经并避免肿瘤包膜的破裂。
本文主要讲解在切除腮腺肿瘤时不伤及面神经的方法，并介绍了利用内窥镜完成腮腺肿瘤切除手术的前沿知识，供各位同学老师学习观看。
对于良性肿瘤，外科手术是最常见也是最有效的治疗方式。手术的目标是切除肿瘤并保护面神经，同时也尽可能保留周围组织的功能和外形。对于一些较小和局限的腮腺肿瘤，可能只需要进行局部切除。而对于一些较大和侵犯范围较广的肿瘤，则可能需要进行全切除。
对于恶性肿瘤，通常需要进行更加广泛的手术切除。在切除肿瘤的同时，还需要对潜在的转移病灶进行检查，并可能需要进行选择性颈淋巴结清扫术。术后，根据具体情况，还可能需要联合放疗或化疗等辅助治疗措施。放射治疗通常用于术后辅助治疗，可以减少术后复发和转移的风险。化疗通常用于恶性腮腺肿瘤，可以帮助控制肿瘤的生长和扩散。
原发于腮腺的肿瘤80%为良性，因此针对腮腺肿瘤的一般都是手术治疗，保留面神经的功能成为首要考虑的问题。若有条件，使用双极电凝处理腺体组织可以大大减少术中失血量和手术时间。
手术过程及不伤及面部神经的方法如下
-
术前行腮腺B超，可显示肿瘤的大小和界线，并可初步定性。
-
CT及MRI扫描可以精确显示肿瘤大小，同时还能清楚显示肿瘤与周围解剖结构的关系。
-
术前细胞学穿刺有助于了解病变性质，准确率可达90%以上。
1.麻醉
一般采用全身麻醉。
2.切口
一般做“S”形切口，从颧弓后角开始，经耳屏前向下，绕过耳垂向后至乳突尖转向前下，绕过下颌角，距下颌角下缘2cm 处平行向前下达舌骨大角水平（图1）。
图1 切口
3.分离皮瓣
在腮腺咬肌筋膜深面进行分离，将颈阔肌包含于皮瓣之中，Frey综合征的发生率会明显降低。当皮瓣掀至腮腺前缘时，应避免损伤由腺体穿出的面神经分支。向前应显露腮腺的上缘、前缘及下缘，向后显露外耳道软骨、乳突及胸锁乳突肌（图2）
图2 分离皮瓣
4.解剖面神经及腺体切除
解剖分离面神经的过程即腮腺浅叶切除的过程。
显露面神经有两种主要方法：一种是从末梢追踪到主干的逆行解剖法；另一种是从主干到末梢的顺行解剖法。具体病例如何选择，则根据肿瘤所在位置及术者习惯而定。
逆行解剖法：
肿瘤位于腮腺深叶及颌后区者尤为适用，可从下颌缘支、颊支或颧支开始解剖。下颌角下方面后静脉可作为寻找下颌缘支的标志。显露面后静脉，可见下颌缘支横跨面后静脉表面。寻找颊支可以腮腺导管为标志。顺腮腺导管走行方向钝性分离，在其表面或上、下方可见面神经颊支。自颧支开始解剖面神经时，以颧弓为标志，在腮腺前上方，颧弓下方 1cm 处，用钝性分离法寻找颧支。
找到面神经的分支后，沿着神经的走行，解剖出颞面干及颈面干，并最终显露主干。在显露面神经及腺体的切除过程中，应在面神经分支浅面顺其走行逐步分离，边分离边切除腮腺。遇到出血时不要盲目钳夹，因血管常与面神经伴行，盲目钳夹可能损伤面神经。可以先压迫止血，仔细分辨，避开面神经后钳夹止血。
顺行解剖法：
先找到面神经主干，再沿主干顺行分离解剖面神经分支（图3)。
图3 顺行分离解剖面神经分支
首先将腮腺尾叶向前牵拉，在乳突尖、外耳道软骨和二腹肌后腹三者的交点处寻找面神经主干。一旦确认主干，使用血管钳紧贴面神经浅面解剖，保证面神经位于视线之内。顺着面神经走行解剖出各分支，直到将包含肿瘤在内的腮腺浅叶完全切除。对于腮腺导管，切断后应该仔细结扎，避免术后腮腺瘘。
对于位于腮腺深叶的肿瘤，先做腮腺浅叶切除，将面神经诸分支完全游离，将神经从肿瘤表面拉起，沿肿瘤周围分离，肿瘤切除后面神经保留完整（图 4)。
图4 深叶肿瘤切除后完整保留面神经
5.放置引流
腮腺及肿瘤切除后，冲洗术腔，彻底止血。术腔放置负压引流管，引流管应与面神经保持一定距离。将皮瓣复位，缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤，加压包扎。
调查文献后了解，我国已有多位医生有探究在内窥镜辅助下进行腮腺切除的手术：
传统腮腺肿瘤切除术采用改良Blair切口，手术路径常采用从耳前绕下颌角的“S”形切口，该优点在于暴露范围大、应用较广。但由于多采用大切口、大翻瓣、术中无法保留耳大神经等，从而导致术后出现长达10cm的瘢痕和凹陷、涎瘘。不仅影响了患者的面容美观，严重者也可对患者心理健康造成危害。
内镜技术在视频监控下为外科手术提供良好的照明和放大，包括面神经分支在内的组织被清晰地识别和可视化，并能被有效地解剖。虽然这种手术方式优点较多，但对于大型以及怀疑为恶性肿瘤、急性炎症期涎腺炎、放疗史、先前存在的面部轻瘫或复发性肿瘤患者，则采用此方法较为困难。
内镜下腮腺切除术的指征是位于耳廓小叶前或下部分的腮腺浅叶肿瘤，最大直径为3cm。陈伟雄等认为内镜下腮腺切除术适用于大部分腮腺浅叶良性肿瘤的切除。因此对于肿瘤直径较大、位置较深且局限于腮腺前部或上部的肿瘤以及怀疑为恶性的肿瘤患者仍然建议采用传统手术方式。内镜下切除腮腺肿瘤手术时，术者必须同时具备丰富的传统腮腺手术经验和熟练的内镜下手术技能。
由于这种手术方式只适用于一部分腮腺肿瘤患者，手术的安全性和可行性很大程度上取决于手术适应症的选择。两种手术方式都有各自的优缺点，因此根据患者实际情况临床医师应选择相应的手术方式。
笔者认为，与传统的“S”切口腮腺切除术相比，在内窥镜辅助下进行腮腺肿瘤切除术会更加安全有效并且美观。在内镜辅助下切除腮腺区肿瘤，不同学者所采用的手术切口略有不同，其切口设计越来越趋向于耳后及发际线内，甚至向口内切口发展，因其位置越来越隐蔽，患者满意度逐渐增高。它可以说更安全，并带来卓越的美学效果。
图5 我国头颈外科医生研究成果被国际权威杂志Head＆Neck收录并作为封面文章
参考来源：Li, Tiancheng et al. “Parotidectomy by an endoscopic-assisted postauricular-groove approach.” Head & neck vol. 41,9 (2019): 2851-2859. doi:10.1002/hed.25720
（1）术后严密观察病人在加压包扎情况下，呼吸道是否通畅。
（2）术后24-48小时抽出引流条，继续加压包扎。如为负压引流，术后3天拔出，视情况再考虑是否加压包扎。
（3）酌情选用抗生素以预防伤口感染，可以考虑给予阿托品口服抑制唾液分泌。术后7天拆线。
术后面神经麻痹可能由于手术过程中面神经受到程度不等的机械损伤。但只要未切断神经，一般可望在3~6个月内恢复。这期间可辅以理疗，肌内注射维生素B1和维生素 B12等，并配合表情肌功能训练。腮腺恶性肿瘤，面神经已被切断或切除者，除非恶性肿瘤未能切净，有条件时应立即行面神经端端吻合或自体神经修补术。
术后局部出现肿胀或波动感，应考虑腮腺瘘的可能，如积液量多，可将其吸尽后重新加压包扎。预防的方法是术中仔细结扎腮腺导管，缝扎腮腺残端，术后加压包扎，保持负压引流通畅。
是由于耳大神经被切断所致。术中如有可能，应将其保留，则可避免其发生。术后随着时间的延长，一般3~6个月后，患者一方面逐渐适应，另一方面可有感觉神经末梢再生，耳垂麻木感可逐渐减轻。
4.耳颞神经综合征 (auriculotemporal nerve syndrome)
又称味觉出汗综合征 (gustatory sweating syndrome) 或 Frey综合征，是最常见的手术并发症。其发生率为 30%~60%，一般出现在术后3个月左右。其表现为当有味觉刺激存在并伴有咀嚼运动时，患侧颞部或颊部皮肤出现潮红及出汗。多数学者认为，其病因是手术切断了分布于腮腺的副交感神经纤维及分布于汗腺和皮肤血管的交感神经纤维，其两组神经纤维断端发生迷走错向的交叉再生联合。即支配唾液分泌的节后副交感神经纤维长入到被切断的、支配汗腺的节后交感神经纤维中。于是当味觉受刺激并有咀嚼运动时，副交感神经兴奋，出现术区皮肤出汗和潮红现象。对于耳颞神经综合征，尚无简单有效、完全成功的治疗方法，但大多数患者仅感觉不适，影响不大，一般很少主动要求治疗。
参考书目：
[1]《耳鼻咽喉-头颈外科手术要点难点及对策》——孔维佳，高志强
[2]阿力布江·依明江, 图玛热·阿里木, and 多力昆·吾甫尔. ‘内镜技术在腮腺肿瘤手术中的研究进展.’ 临床口腔医学杂志 36.9(2020):3.
