参考资料：格林手外科手术学 第7版-其他腕骨骨折（月骨、三角、豌豆、大小多角、头状、钩骨骨折）
引言
除舟骨外，其他腕骨骨折占所有腕骨骨折的8%。腕骨骨折常与韧带损伤有关。基于腕骨为一系列相互连接且协同运动的单元的概念，腕骨骨折常伴有韧带损伤并不奇怪。由于软组织包络着骨性结构，使得对这些损伤的诊治十分复杂。
月骨周围损伤或“小弧形”损伤。腕骨骨折或韧带损伤可发生在月骨周围的弧形区域。腕骨骨折可能由于张力作用造成腕掌侧骨折，也可能由于压力及剪应力造成腕背侧皮质粉碎性骨折。月骨周围不稳定合并舟骨、头状骨、三角骨或桡骨茎突四个部位单独或共同骨折，称为“大弧形”损伤。从前到后方的强大挤压力将导致腕骨轴向分离型损伤。损伤暴力向桡侧和尺侧传导，使腕骨向头状骨两侧分离。这往往导致开放性骨折合并不同程度的软组织损伤。此类损伤一般不稳定，需要通过手术获取稳定性。
最后，由于局部暴力集中可导致撕脱骨折，通常导致韧带附着点的三角骨掌侧或背侧撕脱，但也可发生于大多角骨嵴、钩骨钩和豌豆骨骨折。
Garcia-Elias发现了腕骨骨折的几个共同特征。第一，这些损伤通常发生在功能要求较高的年轻患者中。第二，这些损伤在初次就诊时常常被漏诊。第三，由于腕骨较小，有导致手术复位困难及血供受损的可能。第四，移位的腕骨骨折导致腕部关节面不平整而导致创伤性关节炎。第五，如前所述，不稳定的腕骨骨折常合并邻近的韧带损伤。第六，由于腕骨与肌腱和神经血管结构相邻，未复位的骨碎块可导致继发性神经卡压或肌腱断裂。
各腕骨骨折的发生率存在争议（表16.6）。许多学者报道三角骨是仅次于舟骨的最常见的腕骨骨折，占腕骨骨折的3%～5%。Garcia-Elias回顾了10年内诊治的10 400例腕关节损伤，其中有249例腕骨骨折。舟骨骨折153例，三角骨骨折64例，大多角骨骨折15例，头状骨骨折5例，钩骨骨折5例，月骨骨折2例。
三角骨骨折
在大多数学者的报道中，三角骨骨折为第二或第三常见的腕骨骨折。通常有三种类型的骨折：背侧皮质骨折、三角骨体部骨折和掌侧皮质骨折（框16.1）。
三角骨骨折的类型
背侧皮质骨折。目前背侧皮质骨折是最常见的三角骨骨折，其发生率占所有三角骨骨折的93%。背侧三角骨骨折的损伤机制存在不同的推测，包括撕脱、剪切或压缩。腕关节极度屈曲桡偏导致背侧桡三角韧带和三角骨月韧带附着处撕脱骨折的主要原因。最常见的损伤机制是跌倒时手腕伸展尺偏。尺骨茎突像锤子一样嵌入三角骨背侧皮质。Garcia-Elias在一项对76例三角骨骨折患者和100例未受伤患者的对比研究中发现骨折患者尺骨茎突的平均长度显著长于非骨折患者（P=0.001）。最后，腕背伸时钩骨远端对三角骨远端背侧的剪切应力也是三角骨背侧骨折的一个潜在损伤机制。
三角骨体部骨折。三角骨体部骨折是第二种最常见的三角骨骨折类型。腕部遭受强大暴力才会导致此类骨折。三角骨体部骨折偶尔伴有月骨周围骨折脱位。12%～25%的三角骨骨折发生于月骨周围骨折脱位。三角骨体部骨折引起医生对相关韧带损伤的关注。
三角骨体部骨折可分为五类，包括矢状面骨折、内侧结节骨折、近端横行骨折、体部横行骨折和粉碎性骨折。腕尺侧直接暴力可导致内侧结节骨折，有时还会累及三角骨掌侧关节面。矢状面骨折通常合并轴向脱位及腕横弓变平。近端小块骨折常伴有月骨周围脱位。Smith和Murray指出，三角骨掌侧的小撕脱骨折可能是掌侧月三角骨间韧带撕脱的结果，其预后比单独的背端骨折差得多。
掌侧皮质骨折。最后一类是三角骨掌侧撕脱骨折。这类骨折通常是掌侧尺三角韧带和月三角韧带撕脱引起。
临床和影像学特点
三角骨骨折患者表现为三角骨区域触痛及压痛。三角骨背侧撕脱骨折患者往往在腕屈伸时出现症状。大多数三角骨骨折可通过后前位、侧位及45°旋前斜位X线平片发现。侧位及斜位片对背侧皮质骨折能很好地显现。桡偏位照相对诊断可能被钩骨及三角骨其余部分遮挡的骨折很有帮助。有时，CT扫描有助于识别隐匿性三角骨骨折。
三角骨骨折的治疗取决于骨折类型。由于大多数三角骨骨折是背侧皮质骨折，可非手术治疗4～6周。对于潜在的软组织损伤可通过制动治疗。有时可通过MRI发现外源性腕骨间韧带损伤及隐匿性骨折。使患者理解即使制动骨折也有发生纤维性不愈合的可能非常重要。患者往往在诉诸线几个月的腕骨侧轻度不适。Hocker回顾此类损伤的治疗结果显示预后优良，患者可恢复腕部活动及功能。对于有症状的不愈合患者，可考虑切除背侧痛性骨块。
对于三角骨体部骨折的治疗方案尚不明确。对于单发的三角骨体部骨折一般可成功地通过石膏制动4～6周治疗。三角骨体部骨折不愈合非常罕见。大多数体部骨折与严重损伤有关，且伴发月骨周围骨折脱位。治疗往往将注意力集中于处理月三角骨间韧带并以克氏针将关节固定，而忽略了三角骨体部骨折。然而，对于移位的三角骨体部骨折，切开复位内固定已有报道（图16.37）。对于单独三角骨体部骨折而近排腕骨对合良好者需要密切随访，并通过X线片监测其稳定性，特别是月三角间隙。可进一步行MRI检查。三角骨体部骨折合并舟月不稳定者，最好一期修复撕裂韧带并以加压螺钉固定三角骨骨折。
三角骨掌侧撕脱骨折非常罕见。推荐使用MRI评估此类骨折的类型及潜在的腕骨间不稳定。治疗目标是重建腕骨间稳定性，而不是治疗小的撕脱骨折。
大多角骨骨折
大多角骨与第一掌骨基底关联。大多角骨骨折占所有腕骨骨折的1%～5%，在大多数作者的报道中占腕骨骨折发生率的第三位（框16.2）。最大宗的大多角骨骨折病例是由Pointu等报道的。他们回顾了34例大多角骨骨折。大多角骨骨折往往合并其他骨折，一般是桡骨远端或者掌骨骨折。单发的大多角骨骨折罕见。大多角骨骨折往往累及体部或嵴部。大多角骨的纵行骨嵴向掌侧突出作为腕横韧带的附着处。桡侧腕屈肌腱行经大多角骨骨嵴形成的沟。大多角骨体部骨折更常见。Walker等报道了5种不同类型的大多角骨骨折（图16.35）。经关节面的垂直骨折是最常见的类型，其次是桡背侧结节骨折。
损伤机制
位于第一掌骨下方的大多角骨在受到直接暴力时被保护，从而使大多角骨骨折并不常见。许多关于大多角骨骨折的损伤机制已被描述。当摔伤时拇指外展，使第一掌骨基底与大多角骨撞击，导致大多角骨体部桡侧受到垂直剪切应力而骨折（图16.36）。大多角骨体部劈裂并与相连的掌骨向远端移位，导致关节半脱位或者脱位。根据压缩的角度，可产生大多角骨骨折、Bennett骨折或者两者均有。大多角骨桡侧骨折可能是由于大多角骨卡在掌骨与桡骨茎突之间受到垂直剪切应力导致的。多数大多角骨骨折为垂直方向，与垂直应力相一致。
大多角骨骨嵴表浅，可于鱼际基底处紧邻舟骨结节远端触及。由于骨嵴表浅，此结构的骨折一般由直接暴力，如摔伤时手外伸或者被掷出的球击中导致。其他原因包括前后挤压而导致腕横韧带的撕脱骨折（图16.37）。
影像学检查
在标准后前位及侧位X线片上可发现大多角骨体部骨折。旋前的前后位X线片可进一步观察关节面并帮助发现移位。Bett位是将肘关节自片盒抬起，拇指伸直并外展，手部分旋前时拍摄。大多角骨嵴的骨折在标准正、侧位上不易发现，而当怀疑大多角骨嵴骨折时最好使用腕管位。CT可很好地评估骨折。
治疗
无移位的大多角骨相对较少，治疗方法是用短臂拇指人字形管型石膏固定4～6周。患者需要密切随访，因为这些损伤是由相当高的能量冲击造成的，不稳定，容易移位。移位的大多角骨体部骨折最好采用闭合复位和内固定，而不是切开复位。对于大多角骨骨折最好通过掌侧入路显露，将大鱼际肌掀起，显露骨折断端。在暴露过程中桡动脉有被损伤的风险，在手术过程中应加以识别和保护。骨折可以通过加压螺钉或克氏针，或两者结合固定（图16.38和图16.39）。通常因骨折是由压缩暴力所致，可能需要植骨来支撑关节面。可以使用同种异体松质骨移植，因为骨折块具有完整的血供，或者可以从桡骨远端掌侧或尺骨鹰嘴获得自体松质骨移植，也可以使用各种骨替代品。
大多角骨嵴部骨折易被漏诊。患者表现为腕关节屈曲时拇指基底疼痛。Palmer将此类骨折分为两型（图16.40）。Ⅰ型是嵴部基底的骨折，Ⅱ型是嵴部尖的骨折。这类骨折主要依靠该区域疼痛的主诉及局部压痛阳性的体征而引发医生的关注，往往需要CT来明确诊断。Ⅰ型和Ⅱ型骨折可用短臂拇指人字形管型石膏固定治疗4～6周。如果骨折不愈合，最终导致痛性骨折不愈合，则切除骨折块。由于嵴部的触痛可能持续数月，故带衬垫的手套可帮助患者早期恢复活动。
大多角骨骨折可能引发慢性疾病，如腕管综合征和腱鞘炎，或者由于桡侧腕屈肌途经大多角骨嵴而有断裂的可能。对于有症状的慢性损伤，推荐切除骨折块。将大鱼际肌掀起，自掌侧去除骨折块。由于在切除骨折块过程中容易损伤桡侧腕屈肌腱，故应辨认并小心保护。
头状骨骨折
与大多角骨相似，头状骨位于腕骨中心并被其他腕骨保护而不易受损。头状骨骨折占所有腕骨骨折的1%～2%（框16.3）。Adler和Shaftan对以往文献综述发现了72例头状骨骨折，并报道了12例他们自己的病例。然而，单发的头状骨骨折越来越常见，故对此类损伤应高度重视非常重要。头状骨与近端的舟骨及月骨以及远端的掌骨相关节，构成了手及腕骨中间柱。头状骨骨折可为单发损伤，但更常合并经舟骨月骨周围脱位。Fenton称此损伤为舟头骨折综合征。
头状骨骨折有四种主要类型：头状骨体部横行骨折、头状骨近端横行骨折、冠状面斜行骨折及矢状面旁骨折。头状骨横行骨折最为常见，并见于经舟骨、经头状骨月骨周围骨折脱位。
损伤机制
Stein和Siegel研究了能使头状骨近端旋转180°的头状骨致伤机制（图16.41A—C）。在经舟骨、经头状骨月骨周围骨折脱位中，损伤机制是腕关节极度背伸的高能量损伤。暴力初始传导经过舟骨，舟骨腰部产生了骨折。当腕关节继续背伸时，头状骨颈部与桡骨远端背侧嵴撞击并因掌侧张力而发生骨折。当腕关节恢复中立位时，短缩的腕关节阻碍了近端骨折块复位。随着腕关节继续屈曲，头状骨远端骨折块使骨折近端产生屈曲运动，从而可能使近端骨折块完全旋转，导致头状骨近端关节面朝向远侧的骨折断端。其他可能的头状骨骨折损伤机制包括第三掌骨轴向暴力或直接打击。
放射学特征
常规的正位、侧位及斜位X线片通常足以诊断头状骨骨折（图16.42A、B）。有时，无移位的头状骨骨折初次X线检查时表现正常。认真阅读X线片非常重要。患者可能表现为典型的经舟骨月骨周围骨折脱位，而头状骨骨折可能被忽略。受伤后持续性疼痛的患者需要随访复查X线片并临时制动，直到疼痛缓解或者诊断明确。随着骨折断端骨质吸收，骨折可被发现。
治疗
头状骨头部几乎完全被关节软骨覆盖，与舟骨近极相似。与舟骨近极骨折相似，因为逆行血供的原因，头状骨头部及颈部骨折易使血供受损而延长愈合时间，导致预后不良。这类骨折因内在不稳定，常导致延迟愈合及不愈合。如果采取石膏制动的治疗，需考虑到由于以上原因，石膏固定可能需要维持数月，长时间的制动可引起关节功能障碍。MRI可帮助判断头状骨近端血供及头状骨头的愈合能力。
对于移位的头状骨骨折，延迟诊断的无移位头状骨骨折及经舟骨、经头状骨月骨周围骨折脱位，最好采取切开复位内固定治疗。自背侧第三、四间室进入显露头状骨，切口与中指桡侧缘轴线一致。需掌侧显露可能已旋转180°的头状骨。由近向远置入1～2枚无螺帽加压螺钉以达到充分稳定（图16.43A、B）。如果合并舟骨骨折，可通过背侧切口或者另行掌侧切口进行固定。
恢复头状骨高度对于治疗头状骨不愈合非常重要。往往需要行皮质骨及松质骨移植，以恢复高度而避免腕部塌陷及舟骨–大–小–多角骨关节及三角钩关节的超负荷。
沿第三掌骨轴线的应力导致头状骨背侧关节面的压缩，形成冠状面的骨折。这种骨折在典型的前后位X线片上不能很好地体现，而在侧位上可发现。此类骨折如果移位，需要切开复位内固定。
钩骨骨折
据报道，钩骨骨折约占所有腕骨骨折的2%。如果将腕掌骨折–脱位中掌骨底部导致的钩骨背侧脱骨折考虑在内，钩骨骨折的发生率可能较低。此外，钩骨骨折可能很常见，但可能因症状不明显而不需要手外科医生进行治疗。钩骨钩独特的解剖结构使其有发生损伤的危险——它从钩骨基底部分出至小鱼际。钩骨钩是小指短屈肌、小指对掌肌、小鱼际肌、豆钩韧带和腕横韧带远端的附着点。钩骨骨折可分为两类：累及钩骨钩的骨折和累及钩骨体的骨折。
钩骨钩骨折
钩骨钩骨折在一般人群中少见，在运动员中相对较多。运动员挥舞球拍、球棍或者球棒时易发生钩骨钩骨折（图16.47）。
球棍把手对突出的钩骨钩的直接压力是导致骨折的主要原因。另外，邻近屈肌腱的剪切力及附着鱼际肌的牵拉力可导致骨折或移位。离球棍把手最近的腕部最易骨折。非优势手钩骨钩骨折发生于高尔夫及棒球运动员，而优势手钩骨钩骨折发生于网球及壁球运动员。
临床和影像学表现。钩骨钩骨折表现为小鱼际基底处慢性疼痛。患者可能主诉尺神经支配的环指和小指区域麻木及握力降低。手腕弓臂桡侧及远端各2 cm处的钩骨钩有压痛。当握拳时疼痛加重。抗阻力屈曲时疼痛及腕尺偏时疼痛加重而桡偏时疼痛减轻的症状可进一步证实钩骨钩骨折，因为骨折块对环指和小指的屈肌腱有刺激。慢性未被发现的钩骨钩骨折可能表现为环指和小指的指浅、深屈肌腱断裂。
钩骨钩骨折在标准后前位及侧位X线片上难以发现。在后前位X线片上提示钩骨钩骨折的征象有钩骨钩区域皮质环或者硬化区域的消失。当腕关节旋后45°位或者腕管位拍摄X线片时可见钩骨钩。腕管位可很好地显示钩骨钩的外形，但对于急性骨折患者，由于无法充分背伸而难以获得（图16.48）。腕部做祈祷姿势时行CT检查可进一步显露骨折。Andresen等阐述了CT较传统X线检查的优越性。CT对钩骨骨折的敏感性是100%，特异性是94%，准确性是97.2%，而X线检查的敏感性为72%，特异性为88%，准确性为80.5%。
血供。已经有一些针对钩骨血供进行的深入研究。钩骨有三条血管带。掌背侧血管带沿着腕中关节囊附着处进入形成骨内血管系统，逆行供应钩骨体部的血供。另一组细小滋养血管自尺神经沟水平发自尺动脉供应钩骨钩血供。这两套血供系统之间很少有血管吻合。Failla描述了一种钩骨血供的变异。他描述所有钩骨于其基底处均有一条滋养动脉进入。然而，仅有71%有滋养血管进入其钩部。因而，有29%的人群如果出现位于基底动脉供应以远的钩骨钩骨折，则易出现缺血性坏死。钩骨钩区域血供不佳。如果对骨折未立即制动，则发生不愈合的风险极高。
治疗。Milch将钩骨钩骨折分为三型：钩骨尖端撕脱骨折、钩骨钩腰部骨折及钩骨钩基底骨折。
急性无移位的钩骨钩骨折可通过石膏制动得到愈合。对于移位的钩骨钩骨折或者慢性损伤者，大多数学者建议行骨块切除术。一项研究证实如果钩骨钩骨折治疗时间距离受伤时间大于1周，则其治疗效果不如1周内治疗。未发现或者未治疗的钩骨钩骨折可能引发第四、五指指浅、深屈肌腱部分或者完全断裂。
已报道的钩骨钩切除病例一般获得良好结果。虽然一些患者残留持续的疼痛及力弱，但大多数患者能够恢复运动及职业。偶尔，钩骨钩切除术后的运动员需要配戴带衬垫的手套来辅助以更早地恢复竞技运动。Watson和Rogers认为钩骨钩构成了腕管内侧壁，作为小指屈肌腱的重要滑车结构通过增大力臂而增强其作用。切除钩骨钩将影响小指的功能，故一些学者推荐对钩骨钩骨折行切开复位内固定。但目前对钩骨钩骨折切开复位内固定的治疗结果报道极少。
大多数学者推荐对引起症状的钩骨钩骨折行切除术，这也是我推荐的治疗方法。研究证实，钩骨钩切除后对于腕关节活动度和握力没有不良影响。通过以钩骨钩为中心的弧形切口进入。如果显露需要经过腕横纹，避免成直线瘢痕的Z字形切口非常关键。于切口近端辨认尺动脉及神经，向远端追踪其通过钩骨钩处的腕尺管并加以保护。松解附着于钩骨钩的腕横韧带远端。尺神经和尺动脉位于钩骨钩的尺侧缘。尺神经运动支自尺神经背侧缘发出，走向小指屈肌腱下方。此运动支常位于钩骨基底部的钩骨钩骨折断端处（图16.46）。在切除钩骨钩骨块时必须先辨认此神经并将其拉开。钩骨钩在掌背侧方向上非常长。由掌侧向背侧骨膜下剥离至钩骨基底时注意保护尺神经运动支。当骨折断端被清晰显露后，去除钩骨钩，用咬骨钳和（或）骨锉打磨锐利的骨缘。将残余的骨膜缝合至钩骨体，从而减少残余钩骨对尺神经及屈肌腱的刺激。
术后护理
切除钩骨钩后，患者能较早恢复运动。反应性增生的瘢痕是限制恢复运动的主要因素。物理治疗包括瘢痕按摩、硅胶垫片及带衬垫的手套来帮助早日恢复活动。钩骨钩骨折切除术的并发症发生率为3%，而对尺神经运动支的损伤是最常见的并发症。
钩骨体部骨折
钩骨体部骨折可分为4型——钩骨近端骨折、内侧结节骨折、矢状面斜向骨折及背侧冠状面骨折。钩骨近端骨折一般是由腕关节骨折脱位的剪切应力导致，通常是涉及小块关节内骨软骨的骨折。钩骨内侧结节骨折往往是由腕尺侧直接暴力引起的。矢状面斜向骨折往往由导致腕横弓变平的高能量损伤引发。此损伤机制易引发尺神经损伤。背侧冠状面骨折常由沿掌骨纵向传导的暴力引发。此类骨折在侧位及45°旋前斜位X线片上可很好地显现，也可通过CT进一步明确（图16.47A、B）。
第四、五掌骨基底与钩骨形成的腕掌关节对抓握非常重要，大约有30°的活动度。单发的无移位钩骨体部骨折一般是稳定的，可通过石膏制动治疗。涉及腕掌关节的移位钩骨骨折最好通过切开复位内固定治疗。自背侧第四、五伸肌腱之间进入并显露骨折。腕掌关节往往不稳定，需要复位，并以克氏针自受累的掌骨打入腕骨。钩骨骨折可通过小的加压螺钉或者小型H形钢板固定（图16.48A、B）。由于与尺神经运动支紧密相邻，所以在由背侧向掌侧钻孔时需格外小心。
与钩骨体骨折相关的损伤包括钩骨钩处的尺动脉或神经损伤，第四、五腕掌关节骨折脱位引发的冠状面体部骨折，大弧形的月骨周围骨折脱位中的体部斜行骨折，以及腕轴向不稳定。
豌豆骨骨折
豌豆骨是位于尺侧腕屈肌下的籽骨，与三角骨的凹面构成关节。豌豆骨是豆钩韧带、豆三角韧带、腕横韧带及小指展肌的附着处。豌豆骨骨折占所有腕骨骨折的2%。目前文献中已有200多例豌豆骨骨折的报道。
豌豆骨骨折多为运动损伤，继发于直接打击，如被网球击中或者摔倒时手向外伸展。偶尔，豌豆骨骨折发生于射击运动员，自手枪传导的暴力引发骨折，其机制与棒球运动员发生钩骨钩骨折一样。由于豌豆骨是许多软组织的附着点，故间接暴力也可引发豌豆骨骨折。豌豆骨骨折常合并手指、腕部或者韧带损伤。当发现豌豆骨骨折时，需高度怀疑是否存在合并的桡骨远端或者尺骨骨折。当三角骨体部骨折合并豌豆骨骨折时，发生其他合并损伤的概率较高，需要密切确认。
豌豆骨骨折可分为4类——横行骨折、旁矢状面骨折、粉碎性骨折及豌豆骨–三角骨撞击骨折。横行骨折见于摔倒时手掌外伸，豌豆骨被三角骨固定在三角骨与地面之间，豌豆骨受到尺侧腕屈肌的牵拉作用而引发。此类骨折如果发生明显移位，表现为尺侧腕屈肌不连续。旁矢状面骨折导致豌豆骨尺侧缘骨折，并不引起尺侧腕屈肌腱断裂。此类骨折预后良好。粉碎性骨折往往由小鱼际区域直接暴力引发并合并软组织损伤，特别是尺神经血管束。
在标准后前位及侧位上很难观察到豌豆骨。最好使用腕轻度伸旋后45°的斜位观察。腕管位对显示豌豆骨也有帮助。为了明确损伤，往往需要CT扫描。
急性无移位的豌豆骨骨折可通过石膏制动4～6周。大多数获得骨性或纤维性愈合。粉碎性骨折，明显移位的横行骨折以及有症状的不愈合最好切除豌豆骨。豌豆三角骨关节面的不平整可导致持续性疼痛，特别是在握拳及挥杆运动时。运动员在挥舞球棒或者高尔夫球杆时感到疼痛。
通过掌侧Z形切口显露豌豆骨。切口的横行部分以远侧掌横纹为中心。在切除豌豆骨前需要辨认并保护尺侧神经血管束。认真地自尺侧腕屈肌腱内剥离出豌豆骨，肌腱需要留在原处而保留其功能。以不吸收细缝线侧侧缝合尺侧腕屈肌腱。
Carroll和Coyle回顾了他们切除豌豆骨病例的结果。他们发现切除豌豆骨后对功能的损害很小甚至没有。豌豆骨切除术后对腕关节屈曲力量的影响极小。患者能很快恢复活动。
豌豆骨骨折时往往合并尺神经麻痹。对此往往需要观察。如果在观察12周后症状依然存在甚至加重，建议切除豌豆骨并进行神经探查。如果在豌豆骨切除术时没有辨认尺神经，术后发生尺神经麻痹，建议立即行神经探查术。
小多角骨骨折
小多角骨是一块背侧最宽的楔形骨，强韧的韧带结构将其与周围骨骼相连。背侧面是掌侧面宽度的2倍。小多角骨位于大多角骨、舟骨、头状骨及第二掌骨之间。由于位于被良好保护的位置，因而小多角骨骨折是最常见的腕骨骨折（病例数小于所有腕骨骨折的1%）（框16.6）。单发的小多角骨骨折非常罕见。当小多角骨发生骨折时，高能量轴向或者弯曲应力通过第二掌骨向近端传导，可导致剪切骨折、背侧撕脱骨折以及第二掌骨或者小多角骨背侧脱位。掌侧脱位或者骨折脱位也有报道。单发小多角骨骨折报道不足20例。
小多角骨骨折脱位可通过标准后前位、侧位及斜位发现。小多角骨–第二掌骨关节骨折脱位在后前位上与侧位相比更容易显现。小多角骨脱位使第二掌骨向近端移位并重叠。患者表现为第二掌骨基底处的压痛。第二掌骨的活动可诱发疼痛。CT扫描有助于明确损伤，而MRI对隐匿性骨折的发现有所帮助。
单发无移位的小多角骨骨折一般通过非手术治疗。移位的骨折需要切开复位内固定。如果骨块很小，闭合复位石膏保护有时可获得满意效果。然而，如果骨块较大，还是推荐切开复位内固定。将骨块以克氏针或者螺钉固定。存在第二掌骨向近端移位倾向是行骨块切除的相对禁忌。小多角骨70%的骨内血供来源于背侧支。缺血性坏死使背侧脱位更加复杂。由于第二腕掌关节活动度小，因此此关节的慢性损伤可通过腕掌关节融合来治疗。
月骨骨折
月骨骨折
月骨被桡骨远端较大的月骨窝所包绕。因此，单发的月骨骨折非常罕见（框16.7）。急性创伤性月骨骨折仅占所有腕骨骨折的1%。然而，月骨骨折存在争议。判断月骨骨折是否为急性、是否是反复创伤作用于因月骨缺血性坏死引发的坏死而造成的病理性骨折均十分困难。
损伤机制及X线表现
月骨体部骨折往往是头状骨头部向近端的月骨产生压力而引发的。腕关节处于不同位置可导致不同的损伤类型。当腕关节极度背伸及桡偏时，月骨背侧尖部被头状骨头部折向桡骨远端背侧嵴时产生骨折。当侧位片显示头状骨掌侧半脱位时，需怀疑是否有月骨掌侧尖部骨折。
Teisen和Hjarbaek依据31年里收集的17例月骨骨折，建议将新鲜月骨骨折分为5型。此分型包括掌侧骨折累及掌侧滋养动脉、近端关节面未损伤滋养动脉的骨软骨骨折、背侧骨折、经月骨体的矢状面骨折以及体部横行骨折。骨折可能是粉碎性的。
患者表现为腕背侧疼痛及肿胀。由于相邻腕骨的重叠，月骨骨折在标准X线片上很难被发现。CT对于发现骨折块及判断移位情况特别有帮助。MRI有助于评估合并的韧带损伤情况。需评估是否存在腕关节不稳定的征象，如DISI畸形、掌屈中间链节不稳定（VISI）、Gilula曲线不平滑以及非对称性的腕骨间距增大。
近端关节面与月骨体分离的骨折往往是由月骨缺血性坏死导致，往往可见与月骨近端相平行的新月形线。必须将正常月骨的骨折和月骨缺血性坏死的病理性骨折进行鉴别。
治疗
月骨骨折需要及时的诊断及治疗。必须认真评估腕部的稳定性，因为月骨掌侧或背侧看似很小的骨折块可能是韧带断裂的征象。需要影像学检查筛查DISI或VISI畸形、Gilula曲线不完整及腕骨间隙的增大。无移位的月骨骨折可通过石膏制动并密切随访以防移位发生。
移位的月骨骨折需要切开复位内固定，特别是存在腕部不稳定征象时。复位腕骨后以克氏针固定。如需切开复位，背侧和体部骨折可通过背侧入路显露，而掌侧骨折通过掌侧入路显露。对于骨软骨骨折块可通过关节镜操作或者背侧入路显露。
背侧骨软骨骨折是由头状骨传导的剪切应力导致的。大多数背侧骨折预后相对较好。根据临床表现（疼痛和肿胀）以及影像学表现制订治疗方案。小的背侧骨折块可通过短期制动治疗并进行密切的影像学确认。
对于月三角骨间韧带背侧部分的撕裂需要一期修复。头月对合不良或者舟月分离均提示腕关节不稳定。此部位的月三角骨间韧带是横行强韧的纤维结构，对稳定月三角间隙非常重要。复位腕骨后以克氏针固定，将此韧带以微型骨锚一期修复至月骨。
月骨体部及背侧小片骨折通过自第三背侧间室进入的标准背侧入路显露。松解拇长伸肌腱，掀起第二及第四间室，以Berger等保留韧带的方法打开关节囊，显露腕骨。当体部骨折累及关节面时，最好通过背侧入路显露。以无螺帽加压螺钉和（或）克氏针固定体部骨折。对于粉碎性骨折需要自髂骨前端获取松质骨移植。有时，内固定完成后需要在轻度牵引腕关节下置入克氏针固定头月关节以降低愈合中的月骨压力。对于极度破碎无法重建的月骨骨折或慢性损伤引发关节炎时，可行近排腕骨切除或舟头融合。
月骨掌侧小块骨折可并发VISI畸形。月骨掌侧骨折由腕过伸损伤引起，月骨近端被短桡月韧带撕脱而产生骨折。过伸的头状骨继续作用于月骨背侧部分。由于手背侧韧带限制，月骨背侧部分继续向背侧移位，头状骨像一个向近端施压的楔子。这导致骨折分离并且骨折不愈合率较高，头状骨向掌侧半脱位，并最终导致退行性改变。
通过延伸腕管切开的切口显露掌侧月骨并使其复位。因为切口通过掌侧腕横纹，因此切口需设计成Z形而避免瘢痕屈曲挛缩。切口位于掌长肌腱尺侧缘，以避免损伤正中神经掌皮支。掌侧骨块往往很小，不能使用螺钉固定。在此情况下，可使用骨锚固定骨折并修复韧带。复位腕骨并以克氏针固定舟月关节和月三角关节。通过骨间或头月间穿针固定，从而减少其对月骨的压力负荷（图16.51A—C和图16.52）。
血供
月骨的血供已被许多学者研究（图16.53）。74%～100%的月骨掌背侧均有血供。这些研究证实仅有7%的月骨是单一血供。对于这些双重血供的月骨，33%有单一掌背侧血管吻合，66%有3条血管吻合，而10%有4条血管吻合。这些单一血供的月骨，血管断裂将导致整块骨的坏死。同样，冠状面的骨折可导致对侧端缺血。
对骨间前血管的注射研究证实月骨掌侧血供恒定而背侧血供不恒定。在掌侧，桡动脉、尺动脉及骨间前动脉掌侧支构成了3条横行动脉弓供应月骨。在背侧，桡动脉、尺动脉及骨间前动脉背侧支构成3条动脉弓。月骨背侧血供来源于近端位于桡腕关节及腕骨间关节的2条动脉弓。
由于内在的血管交通，掌背侧血管均中断才会导致月骨失血供。骨折将月骨劈成掌背侧各一半或者仅残留背侧合页的脱位应该不会导致缺血性坏死。然而，20%的月骨仅有掌侧滋养血管供应。移位的掌侧骨块如果不处理，将有缺血性坏死的风险。这类骨折需要解剖复位并固定。
骨坏死
月骨缺血性坏死
月骨缺血性坏死最先由Peste于1843年行尸体解剖时发现月骨塌陷而描述。影像学医生Robert Kienbock描述了与月骨软化相关的X线改变，目前以他的名字命名了该病。
病因学
急性月骨骨折与月骨缺血性坏死的关系尚无一致观点。之前已患有月骨缺血性坏死患者的病理性骨折与月骨骨折的关系也是如此。Teisen和Hjarbaek报道了长期随访的病例研究提示，尽管一患者有月骨负向变异，但月骨骨折后并没有出现缺血性坏死。月骨骨折后出现持续疼痛的患者可行MRI检查，以排除是否存在月骨缺血性坏死。然而，如果月骨骨折患者的片子显示存在月骨缺血性坏死的影像学表现，很难界定其真正的诊断。如果整个月骨显示均质的信号改变，要考虑诊断为月骨缺血性坏死。这种改变与继发于月骨骨折的月骨部分区域信号改变不同。
尽管学界对月骨缺血性坏死已有多年的临床治疗经验，但此病的病因及自然病程尚不明确。月骨缺血性改变与原发系统疾病、创伤性因素、血液循环不佳、韧带损伤及月骨塌陷、单发或多发性骨折继发的血供受损有关。腕骨骨折脱位可能导致月骨—过性放射性密度增高，而月骨缺血性坏死的血供改变是逐步进展的。月骨缺血性坏死与许多内科疾病有关，包括硬皮病、镰状细胞贫血、系统性红斑狼疮以及皮质类固醇的使用。然而，没有一种疾病与月骨缺血性坏死肯定相关。月骨缺血性坏死最有可能是多因素导致的。
月骨变异情况与月骨缺血性坏死的关系存在争议。Gelberman等发现月骨负向变异与月骨缺血性坏死存在相关性。然而，D’Hoore等对比了125例正常腕关节与52例月骨缺血性坏死患者，发现月骨变异与月骨缺血性坏死无显著相关性。值得注意的是，如果月骨缺血性坏死与月骨负向变异相关的学说成立，那么月骨缺血性坏死的发病率在接受Darrach手术或者月骨短缩术的人群中也将更高。Nakamura等回顾了日本人群中的月骨缺血性坏死。他们发现正常人群与月骨缺血性坏死患者中月骨负向变异的发生率是一样的。
Schiltenwolf等对月骨内压力与腕关节运动的关系进行了研究。在其研究中，他们发现腕关节背伸及中立位时月骨内压明显增大，其压力差较对照的头状骨大40 mmHg以上。骨内压力增加可能是月骨易发生缺血性坏死的原因。
桡骨远端倾斜度作为月骨缺血性坏死的潜在因素而被研究。Tsuge和Nakamura发现月骨缺血性坏死患者的桡骨倾斜度小。另一些学者发现前后位投照的桡骨倾斜角与传导至月骨的力量及月骨缺血性坏死的发病年龄均有关。
临床表现和影像表现。对于优势手出现疼痛和僵硬的年轻男性患者高度怀疑月骨缺血性坏死。于月骨背侧可及触痛，患者感到握力明显下降。月骨位于桡骨远端背侧缘处，在第三掌骨轴线上。患者经常主诉腕背侧区域隐隐的钝痛。一些患者有近期腕背伸损伤病史。疼痛因活动而加重，休息和制动后缓解。
体检时，患者腕关节背侧可有肿胀。活动度受限，握力较健侧下降。
手腕关节旋转中立位拍摄标准后前位及侧位X线片。骨密度增高及碎裂是缺血性改变的早期表现。MRI是诊断月骨缺血性坏死最为敏感的检查。出现信号异常时，不要将月骨尺侧缘尺骨撞击综合征与月骨缺血性坏死相混淆。许多影像学医生将月骨撞击综合征诊断为月骨缺血性坏死，后者在MRI上表现为广泛的信号缺失。
月骨缺血性坏死早期阶段在骨扫描上表现为核素浓聚表现。目前这项技术的应用越来越少，而且大多被MRI取代。影像学表现取决于月骨缺血性坏死的分期。典型影像学表现包括月骨硬化、月骨高度进行性丧失、月骨在前后方向碎裂以及进行性桡腕关节失合并头状骨向近端移位，最终导致与月骨旋转及腕骨塌陷相关的退行性关节改变。
MRI上由于血供减少，表现为广泛的T1信号降低。信号改变必须遍及整个月骨才可诊断为月骨缺血性坏死。月骨撞击综合征、骨折、骨内囊肿及内生软骨瘤均会导致MRI上月骨内改变，但这些疾病仅会导致局部而不是整个月骨改变。
分期。
最常用的月骨缺血性坏死分期是由Stahl于1947年描述的。Lichtman等于1977年的改良分期依然流行。此分期的依据是X线及MRI表现。依据疾病分期进行治疗（表16.7）。
在I期，X线片上显示正常或者仅有线样压缩性骨折，无月骨塌陷。此阶段的诊断一般需要依靠MRI。T1及T2加权出现信号降低提示缺血性坏死。患者出现间断性腕背疼痛。
在II期，月骨出现硬化及骨折，但其大小及外形无改变。可能有多发骨折线，但无塌陷。我发现矢状面和冠状面的CT重建对评估月骨塌陷情况及可重建性非常有帮助。临床上，患者主诉疼痛、肿胀及腕关节僵硬。
在Lichtman-Stahl分型中，III期分为III A期及III B期。在III A期，月骨出现塌陷，但腕部没有改变，仍保持正常对合及高度。侧位X线片显示月骨宽度较前后位上增加。在III B期，头状骨向近端移位，月骨位于屈曲位。随着腕高比下降，月骨出现塌陷，头状骨向近端移位（图16.54）。月骨旋转形成DISI。患者主诉进行性腕关节僵硬及握力下降。腕桡尺偏时出现撞击声。
图16.57所示为腕后前位X线片测量腕高比。腕高比等于腕部远近排高度除以第三掌骨长度。
Goldfarb等发现以Lichtman分期区分III A及III B型时组内观察者可靠性很差。当以桡月角度必须大于60°作为判断III B期的附加条件时，观察者间的可靠性明显增加，Kappa值达到0.75。Jensen等报道可靠性Kappa值为0.45～0.52，可重复性Kappa值为0.26～0.63，可靠性及可重复性为差别中等水平。Jafarnia等对4位观察者就64例患者和10例对照按照Lichtman分期进行分期并对比，发现观察者间可靠性配对权重Kappa因子为0.71。观察者间可靠性因子为0.77。Condit等发现术前桡月角度与临床治疗结果相关。当术前桡月角大于60°时，无论采用何种治疗方法挽救月骨，其治疗效果均不佳。
在IV期，进行性腕关节塌陷导致桡腕关节及腕中关节炎性改变。X线显示软骨下骨硬化合并关节间隙狭窄，骨赘及退变性囊肿形成。患者表现为腕关节活动降低，伴有持续疼痛及肿胀。
影像学。我目前使用X线片、MRI和CT扫描来评估月骨缺血性坏死。MRI是评估月骨血供的最好方法，特别是在所有成像序列上均表现为血供缺失。有时，在MRI上部分月骨的异常信号会被诊断为月骨缺血性坏死，而实际上临床和X线表现更倾向于尺骨撞击综合征。软骨敏感序列的MRI影像有助于了解软骨和关节的状况。我认为经典的IIIA和IIIB分期在指导治疗方面的作用尚不确定。我用CT扫描来明确月骨的形态状况和挽救的可能性。
治疗。月骨缺血性坏死的治疗方案依据Lichtmann分期不同而决定。有许多治疗方法，但基本上可分为三类：降低月骨负荷法，使缺血性坏死月骨再血管化法，以及对无法挽救的月骨或已存在的关节炎的挽救措施。
Stahl推荐通过延长制动治疗月骨缺血性坏死。Tajima回顾了80例月骨缺血性坏死患者随访42年，非手术治疗与手术治疗的结果无明显差异。
Kristensen等报道非手术治疗46例月骨缺血性坏死患者，平均随访时间为20年，最短随访时间为5年。虽然66%的患者在随访中出现了关节改变，但仅有25%有明显疼痛。Taniguchi等发现随访35年的20位患者中有70%在影像学上病情恶化，但仅有20%的患者有明显症状而限制他们的活动。然而，最近的一项由Keith等报道的对33例月骨缺血性坏死非手术治疗的研究中，他们发现了关节活动度、握力及DASH评分变差的趋势。
I、II、IIIA期月骨缺血性坏死合并尺骨负向变异的影响
在此阶段，尚未发生腕骨塌陷所导致的腕关节不稳定（桡月角<60°）。挽救月骨可维持正常的腕部运动。对于有症状的I、II、IIIA期合并尺骨负向变异病例，需要考虑关节平衡术。一些学者发现即便是达到IIIB期，减轻关节负荷也有用。对于尺骨负向变异患者最常用的月骨减压术是桡骨短缩截骨术。可通过掌侧或背侧入路完成，而掌侧入路用得更多。特殊的工具及前臂短缩锁定钢板已被设计用来简化此操作。治疗目标是使尺骨达到中立或者轻微正向变异。一些学者介绍了尺骨延长术，然而，此操作需要两个部位截骨并且骨移植，不如桡骨短缩容易操作，因而用得不多。
关节平衡术（joint-leveling procedures）
桡骨短缩术适宜于患有月骨缺血性坏死且尺骨负向变异的患者，月骨可挽救，无腕骨塌陷（桡月角<60°），而且邻近的腕骨间及桡腕关节无关节炎改变。患者原来为尺骨中性或者正向变异者在行桡骨短缩术后可能引发尺骨撞击综合征。许多生物力学研究对比了腕部应力分布的改变情况。Trumble等对比了对月骨缺血性坏死治疗的各种术式的腕部应力分布情况。在此研究中，头状骨–钩骨融合不能明显降低月骨应力，而尺骨延长、桡骨短缩以及舟骨–大–小多角骨融合术均可使用骨应力降低70%。关节平衡术，如桡骨短缩术，其优点是不影响最终腕关节的活动度，不像关节内的术式，如舟骨–大–小多角骨融合术，限制了腕关节的桡偏和背伸。Trumble等发现90%的应力改变是发生于桡骨短缩或者尺骨延长最初2 mm的长度改变时，尽管以上两种术式长度改变达3 mm时应进一步降低。长度改变大于4 mm时月骨负荷无进一步改变。另外，桡骨短缩超过4 mm将导致下尺桡关节不匹配。根据生物力学研究，桡骨短缩术的目标是短缩桡骨2～3 mm，而不是仅仅获得尺骨中性变异。
Hori等采用数学建模来评估关节平衡术。在此数学模型中，尺骨延长术与桡骨短缩术均可使经桡月关节传导的应力降低45%。降低的负荷由尺月关节及尺三角关节承受，其应力分别增加50%和78%。传导至桡舟关节的应力增加6%，而对于腕中部的头月关节应力增加13%。舟头融合导致桡月关节应力降低12%，而头钩融合对桡月关节应力无改变，头状骨短缩并与钩骨融合可使桡月关节应力降低66%。
桡骨短缩截骨术
桡骨短缩截骨术可通过掌侧或背侧入路完成。在掌侧入路中，切口以桡侧腕屈肌桡侧缘为中心。松解肌腱鞘，并将桡侧腕屈肌拉向尺侧来保护正中神经。自桡侧切开旋前方肌并将其拉向尺侧。器械中有一些桡骨短缩钢板可供选用，也可徒手使用动力加压钢板和钢板外加压装置来完成动态加压或牵开来完成手术。
于桡骨掌侧置放钢板。可能需要将钢板远端弯弯，而使其与桡骨远端曲面相匹配。于钢板最远端拧入锁定螺钉，将一枚3.5 mm非锁定螺钉置入椭圆形复位孔，然后于斜行拉力螺钉孔处截骨。放置钢板后于桡骨上标记截骨区域，然后取下钢板。对桡骨行横行或斜行截骨。如果采用斜行截骨，为达到几何学加压，需去除2 mm薄片。如果采用横行截骨，使用锯片去除大约3 mm厚度。截骨后重新放置截骨钢板来固定桡骨。先拧入最远端的3.5 mm锁定螺钉，短缩桡骨，然后拧紧位于复位孔的3.5 mm非锁定螺钉（图16.58A、B）。附加的加压作用可通过将螺钉打入位于近端的斜行螺孔。置入其他3.5 mm锁定螺钉。如果采用斜行截骨，可应用斜行拉力螺钉。患者需要制动至愈合，大约需要6周。
另外，可于更靠近端的干骺端处截骨。在此术式中需用长的桡骨远端钢板。最先置入远端螺钉，然后再拧入远端螺钉。取出钢板，于干骺端横行截骨，短缩桡骨，重新放置桡骨远端钢板，将桡骨加压。由于干骺端截骨，因而此方式的愈合率更高。然而，与前述截骨相比，于截骨端形成加压较困难。
另外，可将钢板置于背侧。但是，由于其位置浅表，背侧钢板可能引起症状，并且需要之后取出钢板。
大多数学者报道桡骨短缩截骨术取得了良好效果。Weiss等回顾了29例I至III期患者接受治疗后的结果。在最短随访时间为2年的观察中，87%的患者疼痛减轻，并且关节活动度平均增加32%。没有发现腕关节进一步塌陷，月骨在X线上改变未进一步发展。Rock等报道了16例接受桡骨短缩截骨术的患者。6位患者为II期，而4例为IV期。平均随访4.5年，16例中的13例无腕部疼痛，且前后方向的活动度平均改善15°，握力增加20%～30%。虽然对病例随访5～10年没有患者达到腕部无痛，但Almquist和Burns报道12位患者中11位疼痛减轻，腕骨活动度增加平均40°，握力也得到了改善。
带血管的骨移植
对于I、II、III期病例，另一个有效的治疗方法是带血管的骨移植。然而，具体的适应证尚不明确。桡骨远端背侧血管解剖结构固定且与特定解剖标记有恒定关系。手及腕部背侧的一系列血管弓构成了间室内及间室的动脉网。它们包括腕骨弓、桡腕骨弓及背侧支持带上弓。以这些动脉为蒂而获取第二、三掌骨基底的带血供的骨移植。汇入桡动脉及尺动脉的滋养血管以其相对于伸肌间室及伸肌支持带的位置关系来描述。间室间动脉位于间室之间，而间室动脉位于伸肌间室内。支持带上方的动脉称为支持带上动脉。
以第四、五伸肌间室动脉为蒂的骨移植技术
以带血管蒂的骨移植治疗月骨缺血性坏死最常使用的血管是第四、五伸肌间室动脉。最常采用有共同起源的第四、五伸肌间室动脉（ECA）为蒂的骨移植，因为第五ECA血管的直径较大。伸肌间室动脉的蒂部长度非常理想，可达到腕部的任何地方。
通过纵行切口显露月骨及桡骨远端。切开第五伸肌间室，显露第五ECA。第五ECA位于第五伸肌间室底部或骨间室间隔处。沿第五ECA向近端追踪其起源——骨间前动脉，辨认第四ECA并向远端追踪打开第四伸肌间室（图16.56）。以桡腕关节近端11 mm为中心获取移植骨及其营养动脉（图16.57），结扎第四、五ECA近端的骨间前动脉。以骨刀切取移植骨（图16.58）。松止血带，证实移植骨块血供良好。注意保护移植骨及其血管蒂，以保留韧带的方式打开关节囊，显露月骨。自月骨背侧皮质开窗，去除坏死骨（图16.59）。牵引腕关节，于舟头关节置入克氏针从而降低月骨压力。如果月骨有部分塌陷，需要以血管钳复位月骨，从而对病变月骨进行减压。将第四、五ECA带蒂移植骨翻转植入月骨（图16.60）。Moran等应用第四、五ECA带蒂移植治疗了26例月骨缺血性坏死。虽然只有3个月的短期随访，92%的患者疼痛明显改善。握力由健侧的50%提升至健侧的85%。参照Lichtman效果评分，85%的患者获得了满意的效果。对于有术后MRI检查的患者，71%的病例在植骨区有血供。可于供区获取松质骨。
其他可供选择的供区包括基于第五ECA逆向供血的第二、三间室间支持带上动脉（2，3 ICSRA）为蒂的骨移植。2,3ICSRA近端起自骨间前动脉或其背侧分支。它位于Lister结节区域的伸肌支持带上方，与腕骨间背侧血管弓、桡腕背侧血管弓、偶尔是第四ECA有交通支。该骨瓣获取容易，并可旋转至整个近排腕骨区域。
基于第二、三掌骨的骨移植技术
此技术的优点在于通过单一中间切口完成以远端血管弓为蒂的带血供的骨移植。松解第四背侧间室远端，显露远端血管弓。可将血管带移向桡侧或尺侧，以便有足够的长度达到月骨。依据与动脉有最大面积接触判断是切取第二还是第三掌骨。与前述第四、五ECA为蒂的带血管骨移植一样，获取移植骨并植入月骨。
血管束植入技术
Hori等介绍了将第二掌背动脉植入月骨的方法。此术式的适应证是患者有大致正常的腕动脉弓。第二掌背动脉是掌骨背侧动脉向示指及中指发出的分支。它途径第二、三掌骨之间。如果此动脉被损坏或未被发现，可用第三掌背动脉。自第二掌指关节近端切开，向近端呈弧形走向Lister结节。分离第二、三伸肌间室，将桡侧腕长、短伸肌腱拉向桡侧，指总伸肌腱拉向尺侧，显露关节囊。掀起近端为基底的关节囊瓣，显露月骨。于月骨非关节面处以0.035英寸克氏针及锐利的骨刀开窗。掀起外层骨质，去除硬化骨。第二背侧掌骨间动脉位于覆盖骨间肌的筋膜下（图16.62）。由近向远切开此筋膜层至第二指蹼处。将动脉、伴行静脉及薄层血管周围组织一并掀起。于动脉最远端以5-0单丝线结扎血管（图16.63）。血管带需要5～6 cm长。通过一些方式对月骨减压（如外固定，头状骨短缩或头月临时固定）。自月骨内去除无血供及坏死的骨质。将松质骨植入空腔并压实。以2.7 mm钻头于无血供的月骨近端钻孔。将血管束由背侧向掌侧穿过此孔（图16.64）。此操作可用细的可吸收缝线或5-0单丝线穿过一直针而引导完成。将细针自桡侧腕屈肌尺侧穿出。切小口，将缝线于前臂掌侧皮下打结。
Hori等介绍了将第二背侧掌骨间动脉植入月骨的方法。此术式的适应证需患者有大致正常的腕动脉弓。第二背侧掌骨动脉是掌骨背侧动脉向示指及中指供血的分支。它途径第二、三掌骨之间。如果此动脉被损坏或者未被发现，可用第三背侧掌骨动脉。自第二掌指关节近端切开，向近端呈弧形走向Lister结节。分离第二、三伸肌间室，将桡侧腕长、短伸肌腱拉向桡侧，指总伸肌腱拉向尺侧，显露关节囊。掀起近端为基底的关节囊瓣显露月骨。于月骨非关节面处以0.035英寸克氏针及锐利的骨刀开窗，掀起外层骨质，去除硬化骨。第二背侧掌骨间动脉位于覆盖骨间肌的筋膜下（图16.65）。由近向远切开此筋膜至第二指蹼处。将动脉、伴行静脉及薄层血管周围组织一并掀起。于动脉最远端以5-0单丝线结扎血管（图16.66）。血管带需要5～6 cm长。通过一些方式对月骨减压（如外固定、头状骨短缩或头月临时固定），自月骨内去除无血供及坏死的骨质。将松质骨植入空腔并压实。以2.7 mm钻头于无血供的月骨近端钻孔。将血管束由背侧向掌侧穿过此孔（图16.67）。此操作可通过将细的可吸收缝线或者5-0单丝线穿过一直针而引导完成。将细针自桡侧腕屈肌尺侧穿出。通过小切口将缝线于前臂掌侧皮下打结。
Hori等报道了植入背侧腕骨动静脉束的经验。回顾9例月骨缺血性坏死患者，其中8例症状改善。许多学者报道了带血管的桡骨骨瓣植入坏死月骨的经验。Bochud和Buehler报道了随诊2年的32例患者，在95%的患者中可见月骨解剖形态得到重建。然而，仅有33%保持了这种改变，接近一半的长期结果不好。Moran等回顾了48位接受带血管骨移植的病例，随访时间超过10年。98%的患者获得疼痛缓解，握力改善，而活动度无改善。在他们的病例中，MRI证实60%的患者获得再血管化。
I、II、IIIA期合并尺骨中性或正向变异病例
对此情况，桡骨与尺骨一样长，进一步缩短可能不会降低月骨负荷。月骨没有塌陷，因而桡骨短缩并不是必须的。
文献已经报道头状骨短缩或者合并头钩融合的治疗方法。此方法最早由Almquist于1993年报道，月骨再血管化率高达83%。IV期月骨缺血性坏死是此术式的相对禁忌。
头状骨短缩合并头状骨－钩骨融合术
自第三掌骨基底至Lister结节的背侧切口切开。松解第五背侧间室，牵开小指固有伸肌腱。向桡侧拉开第四背侧间室内肌腱，打开关节囊。注意不要掀起第四间室而损伤血供。由近向远显露头状骨－钩骨关节，辨认头状骨腰部以便截骨。截骨水平与舟骨远极相平齐。Almquist报道使用锐利的薄骨刀截骨而避免损伤掌侧关节囊的血供。于头月关节间隙插入小型弯曲的撑开器，避免损伤关节面。用撑开器将头状骨头部挤向远端，以2枚0.062英寸克氏针交叉固定截骨端。如果行头状骨－钩骨融合，则去除头状骨－钩骨关节面软骨，于截骨端或者关节间隙内打压植入松质骨。经皮由钩骨向头状骨置入克氏针或者无螺帽加压螺钉。Viola发现当完成此操作后，钩骨尖向近端突出，限制了头状骨短缩的减轻负荷作用。可通过去除钩骨尖端来解决。
另外，医生可对头状骨和钩骨均有截骨。复合截骨可在复位后由近向远以克氏针或埋头的无螺帽螺钉固定。
Hanel和Hunt回顾此术式1年内早期结果显著。运动及力量恢复于8～12周达到平台期。Almquist发现握力恢复达健侧力量的80%，其病例满意度达83%。
桡骨闭合楔形截骨术。桡骨闭合楔形截骨术可用于尺骨正向变异患者来纠正桡骨远端尺偏角。此术式经桡月关节的轴向应力重新分布至桡舟关节，并不增加腕尺侧负荷。桡骨楔形截骨没有破坏腕部关节内间隙，所以可保持关节活动度。此术式对技术要求很高。对于进展的月骨缺血性坏死合并月骨塌陷不适宜使用此术式。
在此术式中，以标准的桡骨远端掌侧入路进入。松解桡侧腕屈肌并拉向尺侧，以便保护正中神经。自桡侧切开旋前方肌，于桡骨远端1/4干骺端截骨获取梯形骨块。截下骨块桡侧长于尺侧，以降低尺偏角（图16.68A—C）。
中心减压Illarramendi等报道将桡骨及尺骨远端干骺端挖空的方式治疗月骨缺血性坏死。Illarramendi观察到患有月骨缺血性坏死的患者发生桡骨远端骨折后，月骨缺血性坏死得到很好的缓解，因而有了这种治疗方法的思路。通过将桡骨远端挖空，他们认为能够很好地模拟桡骨远端骨折的情况。22例患者接受此治疗并随访10年。16例患者无疼痛，4例患者偶尔疼痛。没有患者需要进一步治疗。此技术主要通过增加静脉回流，与髓芯减压相似，从而降低了骨内淤滞的发生。
III B期月骨缺血性坏死
如果病程发展到III B期，需要考虑各种挽救性手术。各种腕骨间融合已经描述，包括舟骨–大–小多角骨融合和舟头融合。也有通过近排腕骨切除治疗III B期的报道。Watson等报道了69位患者的71例月骨缺血性坏死（有2位患者是双侧发病）接受舟骨–大–小–多角骨融合治疗的结果。在作者最初的病例中，患者接受了月骨摘除及硅胶假体置换的手术。硅胶假体引发硅胶颗粒性滑膜炎，使此假体的应用被终止。在他们的病例中，46%的患者主观感觉良好，并且32%的患者治疗效果良好。36例患者的35例腕高指数基本没有变化。82%的患者恢复了术前工作。5.6%的患者需要进一步治疗，包括2例近排腕骨切除术，2例全腕关节融合术。
De Smet等报道了21例晚期月骨缺血性坏死病例接受近排腕骨切除治疗的结果。在他们的病例中，13例无痛或轻微疼痛，3例中度疼痛，5例严重疼痛。Nakamura等报道近排腕骨切除比局部腕关节融合治疗晚期月骨缺血性坏死能更好地改善治疗结果。他们的经验是近排腕骨切除优于舟骨–大–小–多角骨融合，尽管统计学上没有显著性差异（图16.69A—F）。
最近，热解碳假体置换成为治疗终末期月骨缺血性坏死的选择之一。热解碳假体可通过缝线或者肌腱来稳定。此技术尚无长期报道。
IV期
在IV期，出现显著的月骨塌陷合并月骨周围关节炎。桡腕关节及腕中关节可见普遍的退行性改变。可行近排腕骨切除，但需要判断头状骨头部及月骨窝保存良好。另外，可将背侧关节囊或者软组织瓣置入月骨窝。
对于大多数终末期月骨缺血性坏死，推荐行桡腕关节融合。患者疼痛获得缓解，但腕关节融合并不是没有并发症及残余症状。
我倾向于将月骨缺血性坏死分为两个阶段：①可挽救的月骨；②不可挽救的月骨。我根据X线片、MRI和CT扫描做出治疗决定，而且这三个因素对决策制订是必需的。MRI对月骨完全缺血评价的特异性是各检查中最好的。MRI软骨敏感序列可提供软骨和关节炎改变的信息。CT扫描可评估月骨塌陷形态及腕骨排列状况。如果月骨是可挽救的，并且有尺骨负向变异，我会行桡骨短缩2～3 mm，并行骨间后神经切断术。如果月骨是可挽救的，并且有尺骨中性或尺骨正向变异，我会行第四、五ECA为带的带血供骨移植和骨间后神经切断术。如果月骨无法挽救，月骨窝和头状骨头部关节软骨尚可，我将行近排腕骨切除术和骨间后神经切断术。如果月骨无法挽救，月骨窝和头状骨头部关节软骨破坏严重，我会在术前与患者讨论一期近排腕骨切除术后可能需要二期全腕关节融合术。如患者同意，则行近排腕骨切除术联合关节囊间隔术。
Preiser病
1910年，Preiser描述了一种非常罕见的需与舟骨骨折鉴别的舟骨骨炎。他将本病与月骨缺血性坏死对比，认为两者病因相似。最近Kallen和Strackee对Georg Preiser最初的观察结果产生了质疑。他们评估了Preiser报道的5例影像资料，发现所有病例均有骨折，但并未发生缺血性坏死。Kalainov等描述了Preiser病的两种类型：1型累及全骨，2型累及部分骨。无论采用何种治疗，1型有发生碎裂和塌陷的倾向。而对于相同的治疗，2型则往往可维持舟骨结构。病因与皮肤血管疾病、皮质类固醇治疗、反复创伤及原发性疾病有关。临床表现为局部疼痛及压痛。X线上，受累区域可见明显硬化，常常可见舟骨近极关节面碎裂。CT及MRI可帮助发现病变。此病在儿童亦可见到。
Preiser病的治疗尚不统一。非手术治疗、关节清理术、硅胶假体置换术及电刺激疗法均被尝试，获得了不同的效果。置入反流血管束已经在有限的时间中应用并取得了不同程度的成功。带血供骨移植也被考虑过，但其治疗结果不一并且再血管化不完全。Hayashi等报道经桡骨闭合楔形截骨治疗后患者疼痛程度缓解，但仍有持续性疼痛。保留舟骨手术的效果会因为手术时往往已经存在的腕关节慢性退行性改变而打折扣，特别是位于桡骨茎突及桡舟关节部位的病变。这使保留无痛而可活动的腕关节非常困难。另外，由于舟骨表面过窄，往往没有令人满意的皮质骨可供植入移植骨。如果考虑行带血管的骨移植，患者应被告知且同意有可能改变手术方案而行舟骨切除术和腕中关节融合术，因为术中可能证实带血管带的骨移植技术上不可行。如果再血管化的手术效果差，对于有持续症状的病例，应行舟骨切除术和腕中关节融合术，或者近排腕骨切除术。由于缺乏可靠的治疗方案，对于疼痛不严重且没有明显不稳定的患者，通常需要与患者交流治疗方案，往往行保守治疗。
头状骨缺血性坏死
头状骨有发生缺血性坏死的危险，因为其近端实质上为关节内结构。头状骨骨内逆行血供与舟骨相似，使头状骨近端在腰部以近出现缺血性坏死。背侧和掌侧均有血管供应差异较大。导致缺血性坏死的其他原因包括手持震动性机械工作的职业、使用皮质类固醇、反复腕背伸和韧带松弛。
一些学者尝试通过带血供的骨移植来促进血供重建，结果有好有坏。没有关于头状骨缺血性坏死的长期随访报道。在单发的头状骨骨折中缺血性坏死的报道较少，但在高能量引发的骨折中更为常见，特别是在头状骨发生旋转时。
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