一、定义

1.1 常用缩写

  • PACNS：Primary angiitis of the central nervous system

  • PCNSV：Primary CNS vasculitis

  • GANS：Granulomatous arteritis of nervous system

1.2 同义词：Isolated angiitis of the CNS（中枢神经系统孤立性血管炎）

1.3 定义

  • 仅累及脑和脊髓血管的血管炎，无系统性血管炎证据。

  • 表现为新发神经功能缺损，影像学或组织学证实存在血管炎，且排除了其他可解释病变的系统性疾病。

二、病因与发病机制

  • 病因： 不明，为异质性疾病。

  • 病理类型：

    • 肉芽肿性（granulomatous）

    • 淋巴细胞性（lymphocytic）

    • 坏死性（necrotizing）

  • 年龄差异：

    • 儿童更常见淋巴细胞性类型

  • 成人最常见类型：肉芽肿性

    • 可与脑淀粉样血管病相关（Aβ-related angiitis）

三、临床特征

1. 流行病学

  • 罕见：约 2.4 例/百万/年

  • 好发年龄：40–50岁

  • 性别：成人略多见于男性

  • 儿童病例逐渐增多

2. 临床表现

  • 与受累血管口径相关：

诊断方式
主要累及血管
临床特点
影像学特点
血管造影诊断（大血管型）
较大血管
偏瘫、持续性神经缺损、中风
MRI上多见梗死灶
活检诊断（小血管型）
小血管
认知功能障碍较常见，梗死少
脑脊液蛋白升高，MR上常见软脑膜强化灶
肿瘤样表现：部分PACNS呈肿瘤样病灶，可单灶或多灶，可见于肉芽肿性、淋巴细胞性或坏死性类型。

四、治疗

  • 首选方案：糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗

  • 仅使用糖皮质激素者复发率更高。

五、预后

  • 与血管口径、患者年龄有关：

特征
死亡率/致残率
影像学特征
大血管型（血管造影阳性）
高，梗死多
梗死灶明显
小血管型（活检阳性）
低，功能恢复好
梗死少，炎性病灶明显

  • 现代治疗下多数患者生存率较高

  • 约 25% 可复发，联合治疗复发率较低

六、影像学表现

1. 一般特征

  • 血管不规则、狭窄或闭塞，模式非动脉粥样硬化性

  • 血管造影DSA为金标准，但部分病例可阴性

  • 临床高度怀疑时，应行DSA，即使MRI无明显异常

2. MRI表现

  • 信号不均一，可见多灶性深灰质或皮下白质病灶：

    • T1WI低信号、T2WI/FLAIR高信号

    • 可有斑片状强化

    • 大血管型可见“串珠样”改变（beaded appearance）

七、肉眼观察

  • 改变可轻微

  • 大血管受累者常伴多灶性脑梗死

八 组织学亚型

类型
特点
细胞组成
结构
病理特征
鉴别
肉芽肿型
成人
单核细胞浸润：组织细胞、淋巴细胞、浆细胞
动脉、静脉呈血管向炎症；病程进展时内膜增生、管腔狭窄或闭塞
可见多核巨细胞（可少或缺）；若切片未见狭窄血管，肉芽肿可能呈“实质性”分布
β-淀粉样相关性血管炎；感染性或系统性血管炎
淋巴细胞型
儿童
以淋巴细胞为主
至少2层淋巴细胞在血管壁内或周围；内皮显著增生；血管壁同心性或不对称性增厚与扭曲
 无纤维素样坏死；炎症可难与慢性非特异性炎症区分
病毒性脑炎（尤其HSV、VZV）、慢性脑膜脑炎等
急性坏死型
最罕见亚型
炎症细胞较多，伴中性粒细胞
可见血管壁急性坏死与内膜破坏
 典型特征为纤维素样坏死；部分病例伴颅内出血；病程急
系统性结节性多动脉炎、药物相关性或系统性血管炎
愈合期
—
炎细胞减少或消失
仅见纤维细胞性内膜增生，无活动性炎症
代表既往病变的修复阶段
—

组织学特征

1️⃣ 肉芽肿型（Granulomatous form）

  • 成人中最常见

  • 动脉和静脉可见以血管为中心的炎症

  • 单核炎性细胞浸润，包括组织细胞、淋巴细胞和浆细胞

  • 可见多核巨细胞，但可能稀少或缺如

  • 随病程进展，内膜增生导致管腔狭窄或闭塞

  • 若切片平面未显示狭窄血管，肉芽肿可能呈实质性分布

2️⃣ 淋巴细胞型（Lymphocytic form）

  • 有时与慢性炎症难以区分

  • 强烈的血管周围炎症可能难与真正的血管壁受累区分

  • 确诊PACNS前应排除其他疾病，如病毒性脑炎

  • 成人中为第二常见类型，儿童中最常见

  • 血管壁内或周围至少有两层淋巴细胞浸润

  • 无纤维素样坏死

  • 血管壁可见结构改变，如：内皮细胞显著；血管壁同心性或不对称性增厚；血管壁变形

3️⃣ 急性坏死型（Acute necrotizing form）

  • PACNS中最少见的亚型

  • 急性期可见纤维素样坏死

  • 部分病例可伴颅内出血

  • 发病率和死亡率不一定高于其他类型

  • 诊断前需排除：- 结节性多动脉炎；- 其他系统性血管炎；- 药物相关性血管炎

· 愈合期表现

  • 可见纤维细胞性内膜增生

  • 缺乏炎性细胞浸润

· 糖皮质激素影响

  • 激素治疗可改变炎性细胞的数量和类型

  • 这种改变可在活检或尸检中观察到

    九 辅助检查

    1. 血清学

    • 用于排除感染性或系统性血管炎：
      → 水痘-带状疱疹病毒、莱姆病、梅毒、HIV、立克次体或真菌感染

    • 自身免疫相关抗体阴性

    • 多数病例血清学检查结果正常

    2. 脑脊液

    • 蛋白升高、轻度白细胞增多

    • 不同亚型（依据累及血管口径）蛋白水平可有差异

    十 鉴别诊断

    10.1 水痘-带状疱疹病毒引起的肉芽肿性动脉炎
    ⚪ 既往有带状疱疹皮疹，部分病例血清水痘-带状疱疹病毒呈阳性
    ⚪ 如无血管内病毒的免疫组化、原位杂交或PCR证据，难以与PACNS区分

    10.2 神经系统肉芽肿性沙利度病
    ⚪ 可见肉芽肿，常累及系统性器官
    ⚪ 肉芽肿不如PCNSV以血管为中心，更分散于实质中

    原发性中枢神经系统血管炎
    ⚪ 小而独立、结构完整、常纤维化的肉芽肿；有时难以区分血管中心性神经系统沙利度病病灶与GANS

    10.3 与淀粉样血管病相关的肉芽肿性动脉炎（A-β相关血管炎）
    ⚪ β-淀粉样蛋白免疫组化或刚果红染色可检测淀粉样蛋白
    ⚪ 引起炎症的淀粉样蛋白量通常很少，通过免疫组化或组织化学染色可区分少量淀粉样蛋白与纤维素样坏死

    10.4 与HIV相关的动脉炎
    ⚪ HIV阳性儿童可出现大血管弓形扩张，成人罕见
    ⚪ HIV患者的动脉炎可能多因素引起，常伴感染或淋巴增生性疾病

    10.5 败血性血管炎
    ⚪ 通常可追溯至已知栓塞源，如心脏瓣膜或肺部
    ⚪ 培养或染色可呈阳性

    10.6 系统性血管炎
    ⚪ 系统性累及
    ⚪ 血清学检查可阳性，提示系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿关节炎、干燥综合征或白塞病等继发中枢神经受累

    10.7 药物相关中枢神经系统血管炎
    ⚪ 可由可卡因使用导致缺血或出血性中风
    ⚪ 可卡因本身引起血管收缩，而非血管炎；血管炎原因多因素
    ⚪ 需结合临床史、系统器官或皮肤累及及血清检测评估药物滥用证据

    10.8 可逆性脑血管收缩综合征（临床鉴别）
    ⚪ 血管造影异常，但无血管炎
    ⚪ 多见于年轻女性（PACNS多见于中年男性）
    ⚪ 常为急性重度头痛发作；成人PACNS通常为慢性进展性头痛
    ⚪ 脑脊液正常；成人PACNS常伴中度白细胞增多及蛋白升高

    10.9 血管免疫增生性病变（淋巴样肉芽肿病）
    ⚪ 血管中心性、血管破坏性、多形性淋巴细胞病变
    ⚪ 可累及肺及其他系统，但偶尔仅限中枢神经系统
    ⚪ 肺及系统累及常由EB病毒介导，EBER原位杂交可阳性；孤立中枢神经系统病例常EBV阴性
    ⚪ 可见血管中心性、多形性的单核细胞及组织细胞群体，而非紧密肉芽肿性炎症
    ⚪ 可见不典型B细胞淋巴细胞，按数量分为三型
    ⚪ 血管壁可有坏死
    ⚪ 免疫球蛋白IGH基因重排研究有时呈阳性

    10.10 原发性中枢神经系统淋巴瘤
    ⚪ 细胞学不典型淋巴细胞，通常为B细胞
    ⚪ Ki-67增殖指数高
    ⚪ 克隆性通常通过基因重排研究确认
    ⚪ 肿瘤细胞（而非炎性细胞）常被术前糖皮质激素裂解
    ⚪ 极少数情况下（<6% PACNS病例）可同时诊断PCNSV
    ⚪ “原发性CNS淋巴瘤”现指限于CNS（或眼）的弥漫性大B细胞淋巴瘤，发生于免疫功能正常者；免疫缺陷相关淋巴瘤通常EBV介导，EBER阳性

    10.11 由腺苷脱氨酶2缺乏引起的继发性系统性儿童血管炎
    ⚪ 常染色体隐性遗传，表现型与基因型差异大
    ⚪ 早发儿童血管炎，类似结节性多动脉炎
    ⚪ 神经系统常为主要累及部位，包括中风及颅周和外周神经系统受累，同时伴皮肤及系统器官累及
    ⚪ 治疗以抗炎药物为主：糖皮质激素、甲氨蝶呤、环磷酰胺

    诊断要点（DIAGNOSTIC CHECKLIST）

    临床相关的病理特征
    ⚪ 靶向病灶活检的诊断率高于非病灶部位活检，依据神经影像学判断
    ⚪ 选择活检的患者通常累及较小口径的中枢神经血管；若血管造影阴性，可能促使进行活检
    ⚪ 大口径PCNSV患者在神经影像学上常有中风表现
      ⚪ 可通过血管造影诊断
    ⚪ 小口径PCNSV患者在神经影像学上常无中风
      ⚪ 更可能出现神经影像学上钆增强病灶

    病理解读要点
    ⚪ 脑和脑膜活检为金标准
      ⚪ 标本采样应涵盖脑组织表面全部三层：软脑膜、灰质/皮质、皮质下白质
    ⚪ 活检结果可能受延迟活检时间、既往糖皮质激素治疗或采样问题影响
    ⚪ 活检结果存在显著采样误差
    ⚪ 糖皮质激素治疗可严重改变血管免疫增生性病变和原发性CNS淋巴瘤的特征
      ⚪ 需明确术前糖皮质激素史
      ⚪ 残余血管中心性非肿瘤性淋巴细胞和组织细胞存在，但几乎无肿瘤细胞
    ⚪ 在坏死性中枢神经血管炎中需排除系统性结节性多动脉炎
    ⚪ PACNS中显著比例的肉芽肿型病例与β-淀粉样蛋白相关
    ⚪ 伴有全层炎症及血管壁损伤的淋巴细胞型PACNS需与慢性血管周围炎症区分
    ⚪ A-β相关血管炎中少量淀粉样蛋白不应误认为纤维素样坏死
    ⚪ 单凭血管周围炎症、非特异性胶质增生及梗死无法确诊血管炎

    临床特点

    • 临床诊断困难

      • 若累及大口径血管，更易表现为脑卒中

      • 若累及小口径血管，更易出现认知功能障碍

      • 临床表现取决于受累中枢神经系统血管的口径：

    镜下表现

    • 多核巨细胞伴淋巴细胞和单核细胞浸润，见于中枢神经系统肉芽肿性血管炎

    • 淋巴细胞型原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）中血管壁坏死缺乏

    • 坏死性PACNS可见血管壁坏死，但需排除β-淀粉样蛋白沉积

    • 修复期可见内膜增生和管腔闭塞

    诊断要点

    • 排除Aβ相关血管炎（尤其是肉芽肿型血管炎病例中）

    • 排除感染性血管炎：

      • 常见病原体包括水痘带状疱疹病毒、HIV、梅毒、莱姆病、立克次体、真菌和细菌感染

    • 排除累及中枢神经系统的系统性血管炎：

      • 系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿关节炎、干燥综合征

      • 排除抗磷脂综合征、冷球蛋白血症、结节性多动脉炎（可伴肝炎病毒感染）

    • 需注意：少数原发性中枢神经系统血管炎（PCNSV）可在影像学上表现为肿块样病灶，模拟脑肿瘤

    • 极少数PCNSV可与淋巴瘤共存，或被误认为血管炎样改变

      • 最常见的是血管中心性免疫缺陷相关淋巴瘤或原发性中枢神经系统淋巴瘤在低倍镜下呈血管炎样表现

    （本文为Dignostic pathology翻译）