【颅内生死】是神经外科医生金卓在苍衣社创作的故事专栏，记录了他在从医过程中见证的生死时刻，从而使读者对死亡与生命有更多的理解。
※ 苍衣社刊发的为半虚构故事。
这是 颅内生死 第 10 篇神外日志
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关键词：艰难开口
全文 8941 字
艾滋病 —— HIV—— 一个让人头皮一麻的词语。
对普通人如此，对医生而言也是如此。
我国第一例艾滋病临床病例发现于1985年，一位来自阿根廷的美国游客在协和医院发病去世。20世纪90年代，艾滋病迅速在中国蔓延开来，并呈现高速增长态势。最开始是由于吸毒，后来又因为血制品污染事件，感染者大量增加，再加上我国早期缺乏预防控制的经验，艾滋病一度泛滥，成为社会问题。
如今，经过我国多年再防控上的努力，艾滋病的流行已经控制在低流行水平。不过，其中仍有很多尚未解决的难题。
为什么突然想科普这些呢？
这个学期，学校的教学会议多了一条红色注意事项：向班级上的同学加强普及艾滋病防控知识。原因是今年学校的统一体检中，HIV暴雷了。
大学生的艾滋病感染率一直以来都是个谜。有时候你觉得他们是最懂事的一群人，有的时候又觉得他们是最傻的一群人。
无论如何，艾滋病的社会歧视和医学恐慌情绪，在如今依然强烈。但是作为一个普通人，多数情况下谈及艾滋，也只是当作一个话题、一个距离自己很遥远的事。然而，对于医务工作者，即便除去专门医治艾滋病的感染科医生，几乎每一个长期在一线工作的同行，都会有至少一次，和艾滋病亲密接触的经历。
这种接触往往猝不及防，甚至来不及做专业的防护。那种直面艾滋病的感觉，是其他人难以体会的。
我也不例外。虽然我是神经外科医生，脑海里搜罗起艾滋病的记忆来，却不止一两个，其中记忆最深的就是一台不期而遇的急诊手术。
相比多数情况下的擦肩而过，那一次可谓是“亲密拥抱”了……
凌晨两点，急诊室里熙熙攘攘都是人。
今天是国庆节。急诊科是一个每逢佳节倍热闹的特殊科室。凌晨以后，正是各路英雄好汉显身手的好时间。
和以往一样，接到电话，我一路小跑来到急诊科。
打架的、喝酒的、车祸的齐聚一堂，好不热闹。空气中的酒味掺杂着呕吐物的味道，充斥整个就诊室，让人一时透不过气来。
“老金，有三个脑外伤，有俩轻的，CT没报啥，我看就是点皮外伤，你瞄一眼确认下。有一个重的，喝了酒，在马路上被三轮车撞翻的，人不知道喝了酒还是脑袋里面的事，迷迷糊糊不清楚，你看下……”急诊刘医生一边引路进来，指着几个病号，三言两语交代清楚情况，一边手脚麻利地把电脑上的CT图像调了出来。
“好……” 我应着声，眼睛快速把几个病人CT图像看完，“前俩病人没啥，你处理留观一晚，没有不舒服第二天就可以回去了。这第三个……”我顿了顿，继续说，“脑袋里有出血，你带我看下病人。”
刘医生带着我拨开人群，来到一张病床边上。旁边站着一男一女，男的看起来30岁不到的样子，女的40多岁。床上还歪扒斜扭地躺着一个40多岁的男人，一身酒气，眼睛紧闭，嘴里叽里呱啦地念叨着什么，一副不省人事的模样。
“几点受伤的？”我手拿瞳孔笔，使劲扒开患者紧紧闭着的双眼，查看瞳孔反射，一边向旁边的一男一女询问道。
“大概两小时前……”男子回答。
“你是患者儿子吧？”我继续检查者患者的肌力、反射。
“嗯……医生，我爸这……这严重吗？”他的语气十分担心。
“嗯，有点严重。”我回答。患者意识中度昏迷，右侧瞳孔稍大，对光反射迟钝，结合刚才我看到的CT图像结果，他右侧颞骨有明显的凹陷性骨折，同时右侧颞叶和额叶有散在的脑挫伤并出血，这在颅脑外伤里非常常见，得手术了。
“那……那怎么办？有生命危险吗？”患者的儿子更焦急了。旁边的中年妇女也跟着紧张起来。
“你们别紧张。”这样的场景我太熟悉了，我安慰了一句，瞅了一眼烦躁的病人，叫来几个护工帮忙看护着，然后带着两位家属来到了谈话间。
我拣重点的说，三言两语把病情交代明白。
病人脑出血，病情危重，必须急诊开颅清除血肿部分，然后视情况做去骨瓣减压术，术后转ICU观察治疗，情况好的话，大概1-2周人能清醒稳定，花费2万-4万。情况不好的话，人醒不过来或者再次出血，都会有人财两空的可能。
这样的话像设定好的一样从我嘴里说出来。脑外伤危重病例的处理，在神经外科算是最基础的案子，在我手里不下千例了，因此我交代得熟练而果断。
家属的犹豫也能理解。见病人的儿子听完我的病情交代，有点神色恍惚，我补充说道：“没事，这种飞来横祸，谁也想不到，也不可能平心静气地接受。但是，咱们都努力做好自己该做的事，康复的机会也是有的。你考虑几分钟，我先让同事们走着术前准备，抽血检验这些，你和你母亲商量好给我个答复，手术与否，好吧？”
说完，我转身准备去交接术前准备，多数情况，家属不会选择中止抢救。而病人的儿子却一把抓住了我的衣袖。
我回过头，见他一副欲言又止的样子。
“医生……手术抽血要做些什么项目？”他支支吾吾，问题略显突兀。
“呃，血常规，凝血这些，都是一些常规检查，很快的，不耽误事。专业的事，你放心，交给医生，你们就拿个主意手术与否就行了。”我猜测家属是不是担心做这些术前筛查耽误时间，于是解释道。
患者儿子脸色似乎并没释怀多少，眉头紧锁，咬着嘴皮，几个手指捻来捻去。旁边是患者的妻子，脸背朝一边。两人扭捏着，似乎有话要说。
“医生，那个……”男子支支吾吾，一只手拉着我背向诊室的角落，嘴里似乎在说着什么，低声细语在这喧闹的环境下实在难以听清。
“什么？我听不太清楚。”我顺着他手的力量猫着腰耳朵凑了过去。
“我爸，他有病……”
“病？什么病？”我听到，倒也不奇怪。只是刚才进来的时候，急诊的病史我也顺眼看过，既往史那一栏写着——“无特殊”，也就是没有基础病史。我猜今晚这么忙，写病史的同学可能疏漏了。
“他有那个病……”
我有些着急了。时间不等人，这样拧巴着，耽误的是手术的时间。
“咱们简单讲话，有什么基础病，说明就行！”
“他有……艾滋……”
“啊？”
急诊室内，嘈杂的声音瞬间掩盖过了这声微弱的回答，然而在我的心里却掷地有声。
倒不是这艾滋病有多稀奇可怕，也不是艾滋病会让病人的病情如何。开颅手术遇到艾滋病病人，可能只有同行才能理解我的担心。
“哦……”我听到这声回答，也没多说什么，只是愣了一下，这算解释了家属为什么一直在那拧巴了。
旁边的老刘凑过来狐疑地看着我。我回过神来，赶紧拉过老刘，压低声音说：“家属说患者有HIV。”
老刘一副诧异和被欺骗的模样：“刚才问他病史的时候，还说没有……”说完愤怒地走开了，指挥还在患者身旁忙着抽血的护士做好防护。
我理解老刘的感受。说实话，艾滋病患者家属隐瞒病情的行为在医院不算什么新鲜事了，只是有的时候这不是个人隐私那么简单。比如医护需要给病人抽血，取标本或者一些操作的时候，如果你还是隐瞒，他们就会面临很高的职业暴露风险。如实告知，是义务，也是对帮自己的人最起码的尊重。
可能是听到我说术前需要验血检查，家属这才慌了神，心不甘情不愿地把这事告诉我。而这个时候，急诊科的医护已经在不知情的状态下忙上忙下好一会儿了。
我的内心也稍有矛盾。其实我是可以拒绝这个手术的，因为我们这里有艾滋病定点医院，一般艾滋病病人手术是转到他们那里处理。但是这个病人病情危急，就怕路上耽误时间。我纠结了几秒，还是决定给他继续手术，争取最好的结果吧。
只是这么一点隐瞒，让我多少对这家人有了些反感。
“医生，我爸他平时倒是一直在吃那个药控制……他这个病，会不会影响到他的脑子啊？”病人的儿子担心地问道。
“手术本身的风险和这个病关系不大，但是HIV患者免疫系统的功能是受影响的。如果发生感染或者其他类似状况，需要调动免疫系统功能的时候，多少还是会有影响……”我解释道。
看着他愁眉苦脸的样子，我知道，现在去谈这些毫无意义，于是安慰他道：“凭我的经验，大概率没问题，具体的咱们也要先把该做的事做了，才能等待结果是吧？”
说完，家属虽有顾虑但还是同意了手术，于是在大家的护送下，病人顺利进入了手术室。压力也就传给了我和手术室的同事了。比起急诊的初步接诊工作，接下来的手术，和艾滋病亲密接触的时刻到了。
“艾滋病？老金，你真是给我们找麻烦……”
“没办法啊，这个得马上开颅。算了，大家都小心点吧。”
手术室内，护士和麻醉师都准备好了，当然都有点不情愿。但是这活儿得接，只不过我们也需要做好保护和准备。
艾滋病的传播主要是通过血液和体液，医护必须做好防护。避免职业暴露的步骤，大家都知道，但是真正去面对，却完全是另外一回事。
理论上，只要病人的体液和血液不进入我们的体内，就没有感染危险。但是真的那么简单吗？得看情况。如果只是帮病人扎个针，抽个血，输个液，只要病人配合，也没什么难度。但是一台两到三个小时的开颅手术，就没那么简单了。
首先我们得穿手术衣戴手套，但是为了减少传播病毒的可能，我们穿的是一次性手术衣。这种手术衣看起来像一层蓝色的纸，你要说它有隔离作用么，有点，但是防穿刺性能是真的差，如果一不小心被器械划破，那么这层防御也就失效了。手套是橡胶的，防穿刺性还行，但是刀和针不小心误伤，也可以轻易突破这层防御。一般艾滋病病人的手术，外科医生习惯性戴两副手套，双层保护，也是出于这方面的考虑。但是我们不能，因为神经外科的操作比较细微，多一层都会影响手指上的细微感觉，进而影响我们的正常操作。
除此之外，开颅手术还有一个环节，存在着最大的危险，就是打开颅骨的过程。
这个过程需要使用电钻和铣刀，将颅骨取下来，我们才能进入颅腔清除血肿，在操作脑组织上止血等等。而这个动作，可以用血沫飞溅来形容。高速旋转的钻头和铣刀，带动着颅骨和血液混合的飞沫四处飞溅，是怎么也无法避免的。因此，我们还必须多装备一样东西，就是透明面罩，预防飞沫喷到脸上，从眼鼻口进入体内。
但这种保护措施也不是万能的，一方面手术时长时间佩戴会增加不舒适感，另一方面面罩上容易起雾，影响视野，所以基本很难从开始到结束都坚持戴下去，保护性也无法做到百分之百。
总而言之，大家为什么这么忌讳艾滋病开颅手术，从根本上来讲，就是因为无论你怎么做防护，这个手术从头到尾，从程序和操作上，是无法保证你百分之百可避免感染的。也就是说，每一次给这样的病人开颅，台上的医生和护士，多少算得上点儿是拿命来陪上的。
“时间足够，咱们按部就班，一定要注意器械传递，别被针扎到。”我向助手和护士说道。
“金老师，您就别吓我了……”护士小张一副苦瓜脸，回了我一句。
我内心也有亏欠感，但是我知道，大家都是过来人，这也不是第一次艾滋病大作战。即使有些不情愿，但大家每次都是全力以赴，互相帮助，安全完成任务。
手术开始。
随着手术刀落下，一股红色的血液顺着切口，从助手的吸引器缓缓流入回收瓶，时间一分一秒地流逝着。
这个手术没什么难度，我的心里清楚地计划着手术的步骤：切皮，暴露颅骨，钻孔，铣刀切开颅骨，打开硬脑膜，清除脑组织血肿，止血，关颅，封皮，结束。
与以往不同的是，今晚我格外集中精神，步骤上有条不紊，一步一步推进。操作稳当，是避免紧急情况的最好方式，也是避免忙中出错，造成手术感染的根本。
开始切颅骨了。随着铣刀嗡嗡作响，血沫子飞溅起来，空气中弥漫着一股熟悉的骨头的焦煳味。
“冲水少一点。咱们不急，稳稳当当的。”我对助手小李说道。铣刀一开，刚才还干干净净的手术区域，已经开始被污染了，我尽量轻柔地去完成这个步骤。
尽管如此，等颅骨好不容易拿下来的时候，我和小李的面罩上都肉眼可见地看得到星星点点的血沫子。台下的巡回护士用干净的酒精纱布轻轻地帮我们清理了一下面罩，然后继续操作。
颅骨打开后，可以清楚地看到，患者的额叶、颞叶有明显的挫裂伤、合并血肿。我们的任务就是把这些血块和已经坏死的脑组织清除，同时找到出血点，用双击电凝止血，然后就可以圆满地关颅了。
这个过程，需要使用到显微镜，操作本身没什么特别，那天晚上进行得也蛮顺利，只是……
“啊！老金！”台下的巡回护士小徐突然一声打断了正在显微镜下操作的我。
“什么事？”我不解地问道。
“你看你的大腿！”小徐这么一说，我顺着腿的方向看去。
“我靠！”我不禁喊道。
刚才我集中在显微镜下操作时，手术区域的一股血水，顺着手术单的一个褶皱向下流到了我的左侧裤子上，隔着手术衣我一时没发现。小徐一提醒，我才感觉到血水已经浸透了我外面的手术衣，左侧大腿上有一股湿漉漉的感觉。
这种侧漏平时也不是什么大不了的事，很多时候，病人手术时间较长，我们也顾不得这些，术后洗个澡就行了。然而今晚这样的情况，让人有点意外。
“咋办？”助手小李也没发现，此刻显得有些不知所措。
“你要不下台处理一下？”小徐说道。
我一时间愣住了。心里要说没感觉，是不可能的。心里有一股无奈，此刻逐渐放大，让我也有些烦躁不安起来。
“算了……继续做。小徐，麻烦你帮我弄一块干净的单子先垫一下，手术结束我再处理吧……”
“啊？你确定？你腿上没有伤口吧？”小徐等待着我确认。
这时候，停下手术多少对病人会有影响，但是也不是完全不可以，你要问我是怎么想的，我也难说。那股湿漉漉的血水让人有一种被艾滋贴脸的恶心感，就像你千方百计想做好一件事，还要避着一个让人讨厌的淘气鬼来捣乱，而现在任务正好在关键时刻，这个淘气鬼一个不留神钻你怀里了，甩不开，避不掉。
停下来，又能怎样？这血水都不知道和我贴多久了，要是我腿上正好最近有没有愈合的伤口，那么今晚我妥妥已经感染了，就是暂停手术，去洗个澡，也只是心理安慰。还好我身上没伤口，但是这么多年，这次正儿八经地让艾滋病近距离拥抱。想到这里，之前的一切小心翼翼又有什么用，医生这个冤大头，一旦感染，除了家人，又有谁又会在乎呢？
“算了吧！”我自言自语道，手里的活儿继续着。我当时思绪的确有些乱，但是稍作调整后，继续专心完成手术。
手术倒没什么，一切顺利，这个小插曲，患者和家属毫不知情，其实也无关其病情。但是，那天晚上，我心情的确很差。在术后洗澡的时候，一直在想，我应该再谨慎一些。万一感染了，这样对得起自己的家里人吗？病人家属只会在乎自己家人手术是否成功，有的时候累也就罢了，但是这样的风险，真的发生的时候，只有一线医务工作者自己默默承受其后果。这份工作真的值得吗？又忽而想起疫情期间那些牺牲在前线的同事，又觉得自己多么渺小……
那天晚上，我想了很多，但最后也没给自己一个答案。
“医生，医生，我爸的手术成功吗？”
“我爸怎么不是很清醒呢？”
“我爸不会有后遗症吧？”
“医生……”
手术后的几天，患者的家属每天都准备了一大堆问题，虽然术前我和他们详细交代过病情的预后和手术风险，但是术后我似乎每天都在解释相同的问题。
一般来讲，脑外伤血肿清除术后，患者不太可能像咱们平时做个阑尾切除那么轻松，麻醉一醒，人就能吃能走。这主要是脑组织特殊的功能决定的，额叶和颞损伤对患者的精神和记忆都会有影响。除此之外，脑组织在术后会经历一个2周左右的水肿期，这个时期内，患者的意识和反应会有反复波动，严重的甚至需要去ICU过渡。
100分满分的话，从我的角度，按照患者目前的状况，这次手术可以打90分也不夸张。首先命保住了，术后生命体征也很平稳，顺利地直接返回到普通病房，患者在经济上也算节省了一大笔。那天晚上如果不手术，病人多半是熬不过第二天的。目前警报解除，剩下的就是慢慢平稳康复了。
一帮人冒着艾滋的风险忙了一晚，患者的恢复大概率只是时间问题。但是患者的儿子和妻子，术后似乎换了个模样，麻木的脸上毫无表情，查房的时候反反复复和医生纠缠一些咬文嚼字的东西，让我的心里仿佛吃了一个苍蝇一样。
“你爸爸的病情，从术后的片子上看，血肿清除得很干净。”我一边说，一边用手指着CT片上那片空洞影像，那就是之前出血压迫脑组织的地方。
“但是，我怎么感觉他比手术前更不好了呢？”患者的儿子，说出这句话的时候，我算是惊了一下。转过头看他的时候，我真的难以相信，这么荒唐的话从他嘴里说出来的时候是那么坦然。
“啊？比术前还不好？”我不禁反问。
面对我吃惊的表情，他的脸上毫无表情，身旁患者的妻子很识趣地转身背朝着我，似乎没听到刚才的话。
我定了定神，知道这样的架势，人家心里多半是有准备的，千万不能言语过激，不然就要掉入圈套。
“嗯，你看我们医学讲究严谨，这在法律上也是一样！”我一字一眼地说道，心里虽然有一万句情绪也要压下来，讲道理。
“患者术前昏迷，生命体征也濒临危险。这些，当晚除了咱三人，还有急诊科接诊你的医生、护士他们都是知道的，有专业的文字记录，而且咱们还有监控录像可以调阅。”
我说到这的时候，他脸上无动于衷的表情，突然怔住了，半张着嘴，仿佛想说什么又找不到话。憋了一会儿又说：“这个嘛……你们医生说啥就是啥吗？我们作为家属就知道，我爸现在还躺在床上，这难道算好转吗？”
这话说的，我算确定了，人家就不打算讲道理，就是来硬掰的。
我也不慌，继续一字一眼地说道：“术前患者昏迷，病危，是因为脑袋里出血压迫导致的。术后血肿清除了，这些威胁才能被拿掉，病人才能保住命，才有康复的机会。至于目前他不能马上就下地到处跑，和咱们正常人一样，是因为他受伤的地方脑组织出现一定程度的功能障碍导致的，还需要一点时间去慢慢康复……当然这些我术前也详细和你们交代过，我也就不多说了。”
我顿了顿，继续说：“你说得对，这些东西不是医生单方面说啥就是啥，这些都是医学的共识，也就是说，这病该不该做手术，该怎么做手术，手术做完会有症状，手术做得好不好，是可以通过科学来判断的。你不相信，可以把这些资料拍照复印，给专业的人帮你衡量下，都是没问题的。”
面对我这么坦然，患者的儿子似乎一时间也没了主意，拿起手机支支吾吾地让我拍了一堆术前术后CT的照片，然后悻悻地走了。
“金老师，这家人真扯啊！”
“老金，他家还欠费呢！”
“早上我去给患者翻身拍背，病人的妻子就坐那嗑瓜子，都不帮忙。”
“对对对！这家人真是……”
他俩才走，在旁边一直憋着没出声的同事和护士妹妹们，似乎憋了一大口气，一个个争先恐后地向我告状。
我岂不知他来者不善？这么多年的行医经验，从术后那突然转变的态度和咬文嚼字的交流，就基本知道家属心里有小九九。但这些在这么多年的日常工作中，又算得了什么？只是这次的特殊情况，顿时让我觉得，自己和同事所做的一切，仿佛没了任何意义。想到后面不知道他还要折腾出什么，凉了心的同时，也深感焦虑无奈。
也许世事自有公道，当我还以为要做好天天和家属理论，如履薄冰地和他们打交道的准备时，一件事扭转了这个局面。
术后两周左右时，患者如我之前预料的那般，神志逐渐清醒了起来，能动能下床走了。
“周怀志！你几岁了？”我如往常一样，测试着患者的记忆和反应。
“52岁！”
“100减7等于多少？”
“93！”
“这是谁？”我指着旁边他的儿子。
“我儿子……”
我继续问了一堆问题，患者都一一答对，笑眯眯地看着我，还特意站起来到床边，伸伸胳膊，抖抖腿给我看。
“这不是挺好的嘛！”我说道，患者和我都露出满意的微笑。这一幕却似乎打了旁边的家属的脸。
“嘿！瞎激动个什么！小心点！”身旁的妻子板着个脸，手拉着病人的肩膀，要把他按回病床上。他儿子则背朝着我们，低头捣鼓着手机，一言不发。
看到这，我和身旁一起查房的同事对了个眼，微微一笑，摇摇头，没多说什么，走出了病房。
之后的几天，病人一天比一天精神，康复得也算利落，能吃能喝，能说能走，相比家属的冷漠，他却热情很多。每天查房不仅很配合，还总是问我们“吃了没？”“辛苦啊”这些客套话。这鬼门关走一遭的感觉，也许只有自己知道，才会这么珍惜和感激现在的康复。
拆了线，他也达到出院标准。家属还有些不愿意，而患者却翻了脸，在病房和老婆吵了一架，最后拗不过他，准时办理了出院。
当然，后来病人的儿子也来找过我复查，态度也有所改善。我也在后面的谈话中了解到，住院那段时间，因为有想让肇事方多出点钱的想法，他和他老妈的确有过一些不合时宜的想法，但是后来看到自己老爸康复的样子，又觉得当时有些幼稚。
我表示理解。
这个事过去了。其实我每次想起这个病例的时候，心里总是有些不快。
如今这个社会，大家都是一粒尘埃，但是到了医院，很多事就会被放大很多，变成可以压死人的现实。然而，在这个生离死别如常事的地方，很多事既在人为，也在天意。我们每个人背后都有关心自己的人，医护在面临危险的时候挺身而出，算不上什么高尚之举。很多时候，我们也会犹豫。甚至有怨言，但是最终还是会义无反顾地走到疾病和病人之间，筑起第一道墙。
正如疫情那几年，默默无闻的那些平凡者，他们付出过，甚至牺牲过，如今依然是我和同事前行的榜样。
想到这些，我的不快总会少些。
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作者 | 金 卓
编辑 运营 | 阿 闲
监制 | 程沙柳
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