痛苦是不能比较的，每个人的痛都是真的。包括很多写著名的心理学家，他们并不是在治愈了自己才开始写书，而是在一边写书中一边治愈自己，我们要学会在治愈中生活和成长，因为基本上每个人都不是百分之百的健康。
精分药王氯氮平作为最经典用药，在精神疾病治疗的舞台上独树一帜，体现出无法复制的超强治疗效果，它不仅仅适用于难治型精分的幻听、幻觉、幻视和顽固型妄想等很严重的精分症状，也可大大降低复发风险、自杀行为及攻击性；对躁狂症、精神分裂症等相关情感症状（如抑郁、焦虑）也有一定疗效；还同样会有效治疗精神疾病中的王炸之——双相情感障碍的核心症状，让这一部分人群由心境混合强烈摇摆慢慢趋于平静，助力于社会功能的恢复，它超强的治疗效果又不易诱发锥体外系症状，简直是宝藏用药，但是这个药又在目前很有争议，近5年作为一线用药的选择正逐渐下降，氯氮平是精神科药物中一把威力巨大但双刃性极强的“重剑”。
一、回顾一代药王的历史。
氯氮平来自1958年在瑞典，瑞典是一个诞生了人造心脏、伽玛刀、安全带、安全火柴、鼠标、心电图记录仪、拉链和真空吸尘器等 造福人类的一大批发明的国家，药王氯氮平正是诞生于这个神奇的国度，但是在1975年有近1600例接受氯氮平治疗的芬兰患者中，16例出现了粒细胞减少症（≤1. 6×10°/L）,且有13例粒细胞减少症的患者中有8例发展为粒细胞缺乏症，并死于感染性疾病。
这一恶性事件几乎给氯氮平判了死刑。幸运的是，Gershon博士作为澳大利亚墨尔本的一名精神科住院医师，在研究锂盐时发现，锂盐对于双相障碍疗效显著，但由于生理学特性研究不足，临床应用时很容易发生剂量相关中毒。Gershon博士指出，氯氮平和锂盐的处境一样，尽管都具有巨大的治疗价值，但人们对其副作用了解不足，导致使用时犹豫不决。Gershon博士相信氯氮平与锂盐的一样，有疗效和用武之地；他在早期学术生涯中花费了大量的时间，澄清如何在患者中安全使用锂盐。基于此，他最终帮助该药在1989年获美国FDA批准上市，1990年美国FDA同意氯氮平治疗难治性精神分裂症患者和因为严重锥体外系症状74严重迟发性运动障碍而不能耐受典型药物的精神分裂症患者。我国在1980至2000年近20年间使用非常普遍，近5年作为一线选择正逐渐下降。
二、氯氮平是双刃性极强的“重剑”
氯氮平通过多受体作用机制，综合调节多巴胺、血清素、胆碱能等多个神经递质系统，其多靶点作用模式使其在难治性病例中表现出独特的疗效，所以效果斐然。这么有效的王牌用药，为啥国内现代精神病临床上却视如杂草，逐渐被很多医生弃用呢，原因在于：
1.氯氮平在治疗初期副反应强烈，比如流涎，影响社交形象，这个药通过阻断大脑中的组胺1受体，可能导致嗜睡，强镇静导致夜里不醒尿床；唾液分泌过多和肠道蠕动减缓是常见问题，严重时可能引发吸入性肺炎或肠梗阻。其实有经验的医生都知道，如果患者身体耐受后，氯氮平的副反应几乎可以忽略，尤其对于年轻的生病群体。
2.在双相情感障碍的治疗中，很多是联合用药，氯氮平与碳酸锂联用后，出现的副反应更是会雪上加霜，两种药物对中枢神经系统的作用叠加，可能降低惊厥阈值，增加癫痫发作的风险，尤其在剂量较高或患者本身有癫痫易感因素时更明显，但是氯氮平与丙戌酸盐联用，氯氮平所致心肌炎风险升高2.58倍，但是丙戌酸盐却能有效防止癫痫副反应的发生。
3.氯氮平压制双相情感障碍的主要症状之一躁狂，效果慢且有限，究其原因一是氯氮平的独特性造成的，不能加药太快，不像温和的万金油、老好人喹硫平，可以在一周内加到最大治疗剂量800mg, 氯氮平只能慢加，所以在急性治疗期的窗口内，想用氯氮平快速压躁几乎收效甚微。
三、大陆现代医学用氯氮平的分析
纵观目前国内各大精神科的用药普遍现象，都是基于先自保，尤其是在医患纠纷频发的年代，医者用温和的药调治，既自保又能创收，比如不用价格低的利培酮，而是用利培酮的提取物芮达（芮达去除了利培酮的副反应，治疗效果却大打折扣，呈现出温和的治疗效果，但是价格昂贵）。还有用温和副反应很小的喹硫平代替氯氮平，众所周知喹硫平进口的是思瑞康，价格昂贵，即创收又相当安全，更不会承担氯氮平初期那么大的风险。目前各大医院进口药纷纷退出医保，这些吃着进口药的家庭都需要自费在院外药房购药，且程序处方等要求很多，更是给苦难生病的家庭带来无尽的烦恼和负担。
很多医生对氯氮平的其他副作用持谨慎态度，包括心脏原因造成的死亡，麻痹性肠梗阻和便秘，体重增加或其他代谢副作用，以及流涎。尽管氯氮平有不少副作用且需要监测，但研究表明，患者对氯氮平的依从性其实很好。然而，医生如果不太熟悉如何管理这些风险，那么本着多一事不如少一事的态度，对氯氮平的抵触可能会增加，因此必须培训如何使用氯氮平。
有一个十八县小城的主任医生说，如果剂量喹硫平400mg/日无效，就用氯氮平代替，那么住院治疗用药的成本会降下来，国产的氯氮平（一般规格25mg/片的氯氮平片，价格大致在10元至100元/瓶之间。部分集采中选药品价格较低，如恩华药业生产的25mg×100片装氯氮平片，集采后价格低至1.58元/瓶。）但是为啥在小城许多频繁住院或一直住院的病人几乎没有治疗效果呢，这得说说氯氮平的治疗浓度，治疗指南指出：氯氮平血浆浓度超过350ng/ml时产生疗效，如果血浆浓度低于250ng/ml时，患者治疗6周仍无效，医生应该调整剂量将血浆浓度提高到约350ng/ml。也有人认为，氯氮平起效滞后，治疗1.5个月时有效率为30%，3个月时又有20%的有效，6个月时又有10%~20%的有效，故氯氮平是否有效，应服用6个月以后才能确定。国产的氯氮平规格一般都是25mg/颗的，小县城住院的患者，没有人会太关注代谢综合征，可怜的患者大多会食欲大增，基础代谢降低，肥胖三高成为普遍现象，住院几乎不运动，更有些人吸烟很多，肥胖或尼古丁都会导致氯氮平血药浓度很低。
监测氯氮平血药浓度有助于指导剂量滴定和寻找最佳剂量。氯氮平是为数不多支持基于检测进行精准治疗的精神药物之一，其疗效最佳血药浓度阈值通常认为需>350 ng/ml（范围：250-550ng/ml）。然而，治疗药物监测并非随处可得，且结果回报时间较长，进一步增加了临床医生使用的复杂性。如果想达到治疗预期的血药浓度，那么就是每天有可能要吃十几颗氯氮平，家长、患者与医生往往都会心生恐惧，长久“是药三分毒”的观念，导致医生不敢于加大剂量用药，更不愿承担副反应带来的风险和麻烦等。长期的血药浓度偏低，导致这些患者久治不稳，或者短期还好，出院就复发，也有人说复发是疾病无法根治，还有现代残酷竞争的外界社会环境的压力太大导致的，实际上，适度或稍大的用药才能大大降低敏感度，让患者有足够的底气对抗外界的压力，持久融入正常的社会生活。
也有个别症状轻的，小剂量发挥着行之有效的治疗作用，那是很小的一部分群体，或者是中老年生病的，而代谢快的年轻的患者群体，很少有人能用小剂量药物长期稳定维持正常生活的。
四、期待精神科药物治疗的“扛把子”能焕发应有的活力
此时，想起在台湾最擅长用氯氮平的教授，这个获得美国临床精神药理学专家执照，目前还担任Nature等学术期刊编辑的教授他一般在急性治疗期，给这些群体联用利培酮、喹硫平，急速压制症状，后期氯氮平的药量加足待血药浓度上升后，能发挥出抗炎、稳定、巩固治疗的效果。这个教授还有一个比较有个性的理论是：大脑内多巴胺神经元是很脆弱的神经元，最易受伤害，最易凋零。因此，尽量不要用刺激多巴胺神经元的药，比如阿立哌唑、舍曲林等。比较安全的是抑制多巴胺神经元的药，比如氯氮平、喹硫平等。
一个看似矛盾的现象是：尽管氯氮平的心血管代谢不良反应风险高于其他抗精神病药，其全因死亡及心血管疾病相关死亡风险却更低。一项全国性同体研究对此进行了解释：服用氯氮平的患者同时表现出更高的他汀类、降糖药和降压药依从性。更好的精神状况也可能促进了健康的生活方式行为。
氯氮平是治疗难治性精神分裂症和降低自杀风险的强效药物，但其严重副作用要求必须进行严格的风险评估、知情同意和强制性监测（尤其是血液监测），必须在专科医生严密监督下使用。目前非一线主流选择，而是其他治疗失败后的核武器。任何考虑使用氯氮平的患者和医生都必须深刻理解并严格遵守其使用的风险效益平衡原则和监测规范。
有人视你如杂草，有人视你如珍宝，但愿有识之士尤其是医生朋友们多读多思，善于用它，敢于用它，让这个50余岁的老药焕发出无尽的活力，拯救患者出水火。
后续，下一篇笔者将写一下素有冰火两重天，最有争议性的用药——“阿立哌唑”，据说中国最擅于用氯氮平的陆教授最不喜欢的药物就是“阿立哌唑”，说是动了多巴胺的蛋糕，后续无法修复激动体。 下一篇笔者将结合实际病例来分析，
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