J Clin Imaging Sci. 2022 Jun 3;12:29. doi: 10.25259/JCIS_208_2021
摘要
隐源性机化性肺炎（Cryptogenic Organizing Pneumonia, COP）是一种病因不明的间质性肺炎，以急性或亚急性病程为特征，其组织学模式符合急性肺损伤。其影像学表现复杂多样，是诊断的关键，也是与其他肺部疾病鉴别的主要依据。本文旨在系统阐述COP的流行病学、病因分类、临床表现、特别是高分辨率CT（HRCT）下的各种影像学特征（包括典型与非典型表现）、组织病理学基础、诊断流程、鉴别诊断、治疗方案及预后，为放射科医生和临床医生提供全面的知识框架，以实现快速、准确的诊断和有效管理。
关键词：机化性肺炎；隐源性机化性肺炎；间质性肺炎；高分辨率计算机断层扫描；影像学诊断；病理学；糖皮质激素治疗。
一、引言与疾病概述
1. 定义与历史沿革
(1)机化性肺炎（Organizing Pneumonia, OP）：是一种组织学模式，其特征是肺泡和细支气管内形成由成纤维细胞、肌成纤维细胞和疏松结缔组织构成的肉芽组织栓（即“Masson小体”）。这是一种对急性肺损伤的非特异性修复反应。
(2)隐源性机化性肺炎（COP）：特指那些没有明确诱发因素（如感染、药物、结缔组织病等）的OP。它代表一种独立的临床病理实体。
(3)历史名称：在2000年之前，COP常被称为“特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（Idiopathic Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia, BOOP）”。为避免与肺移植或造血干细胞移植后发生的“闭塞性细支气管炎综合征（Bronchiolitis Obliterans Syndrome, BOS）”混淆，目前更倾向于使用“COP”这一术语。
2. 病因分类
根据病因，OP可分为两大类：
(1)原发性/隐源性机化性肺炎（COP）：无特定可识别的病因。
(2)继发性机化性肺炎（Secondary OP）：存在明确的潜在病因或相关疾病。
① 感染相关：细菌、病毒（如流感病毒、HIV）、真菌等。
② 药物/毒物诱导：某些抗生素、化疗药、胺碘酮、可卡因，以及吸入性刺激物（如氨气）。
③ 结缔组织病相关：类风湿关节炎、皮肌炎/多肌炎、干燥综合征等。
④ 与其他肺部疾病相关：如肺癌、淋巴瘤周围。
⑤ 与特发性间质性肺炎（IIP）相关：作为非特异性间质性肺炎（NSIP）或急性加重的寻常型间质性肺炎（UIP）的组成部分。
⑥ 其他：放射治疗、血管炎等。
表1：机化性肺炎的病因学分类
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分类 |
具体类型/关联因素 |
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原发性COP |
无特定病因 |
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继发性OP |
感染相关：细菌、病毒（HIV、流感）等 药物/毒物相关：吸烟、氨气、辐射、特定药物 结缔组织病相关：类风湿关节炎、皮肌炎等 与其他肺部疾病相关：如肺癌 与IIP相关：作为NSIP或急性UIP的组成部分 |
3. 流行病学与临床表现
(1)年龄与性别：好发于50-60岁人群，男女发病率大致相等。
(2)危险因素：吸烟者似乎更易感。
(3)症状：通常呈亚急性起病，症状持续数周而无好转。临床表现非特异性，类似流感，包括：
① 干咳或无痰咳嗽
② 进行性呼吸困难
③ 低热、乏力、体重下降
(4)抗生素治疗无效是重要的临床线索。
二、影像学特征（高分辨率CT – HRCT）
影像学是COP诊断和随访的核心。其表现多变，被称为“多面性”，但存在一些典型模式和特征性线索。
1. 基本影像模式与典型表现
(1)肺实变（Parenchymal Consolidation）：
① 最常见表现：发生率高达80-95%，是COP的标志性影像。
② 形态：斑片状、结节状或地图状。边缘通常清晰，与周围正常肺组织分界清楚，这与感染性支气管肺炎的模糊边界不同。
③ 分布：
④ 双侧性：最常见，但也可为单侧。
⑤ 胸膜下/外周带分布：非常典型，病变常沿胸膜下和支气管血管束周围分布，呈小叶性模式。
⑥ 基底部分布为主：病变多见于中下肺野，这有助于与好发于上肺野的慢性嗜酸性粒细胞性肺炎鉴别。
⑦ 动态变化（“游走性”或“此消彼长”现象）：一个高度提示COP的特征。病变在随访中可部分吸收，同时在其他部位出现新病灶。这种“游走性”是缩小鉴别诊断范围的关键。
⑧ 伴随征象：实变区内常可见空气支气管征。
图1：一名 79 岁隐源性机化性肺炎（COP）男性患者，HRCT显示双肺下叶可见大片对称性肺实质实变影，伴磨玻璃密度影（箭头所示），可观察到支气管扩张征象。（典型的下肺、对称分布。）
(2)磨玻璃影（Ground-Glass Opacities, GGO）：
① 发生率60-90%，常与肺实变同时存在，反映肺泡壁的炎症和部分填充。
② 可以是主要表现，也可作为实变周围的晕环。
图2：一名 58 岁COP女性患者，HRCT显示双侧斑点状磨玻璃密度影（GGO）区（箭头所示）及局灶性肺实质实变影。这些 COP 相关病变表现为肺尖部分布，此特征并不典型，因此难以与小叶性肺炎鉴别。影像中可见晕轮征（*所示），该征象定义为围绕肺结节或肿块的磨玻璃密度影，提示中央结节周围存在出血。
(3)反晕征/环礁征（Reversed Halo Sign / Atoll Sign）：
① 定义为中央为磨玻璃影，周围被至少2mm厚的实变环所包绕。
② 虽然也见于侵袭性真菌感染（如肺曲霉菌病）、肺结核和结节病，但在COP中出现时是一个重要的诊断线索。
(4)小叶周围型阴影（Perilobular Pattern）：
① 发生率约55%。表现为沿着次级肺小叶边缘（毗邻小叶间隔）的拱形或多边形致密影，边缘模糊。
② 常与同区域的实变或GGO并存，形成“环形”或“拱廊”样外观，但此征象仅见于约20%的COP病例。
(5)铺路石征（Crazy-Paving Pattern）：
① 由GGO背景上重叠增厚的小叶间隔线构成。
② 虽然常见于肺泡蛋白沉积症，但在COP中也可出现，表明疾病活动或进展。
2. 其他相关影像学表现
(1)结节：可表现为多发结节（通常直径>5mm），无特定区域优势。
(2)支气管壁增厚：非特异性，可见于部分病例。
(3)树芽征（Tree-in-Bud）：反映细支气管内的炎性分泌物或肉芽组织填充，提示病变累及小气道。
(4)牵拉性支气管扩张：在实变区域内出现，提示可能存在纤维化成分，可能与对激素治疗反应不佳或复发风险增高相关。
(5)胸膜改变：
(6)少量胸腔积液可见于约20%的病例，但非特异性。
(7)病变常紧贴胸膜表面，但通常不引起大量积液。
(8)索条影与纤维化：部分病例，尤其是初始即有网状影或实变范围广泛者，可能遗留纤维化后遗症（如网格影、牵拉性支气管扩张，甚至蜂窝肺）。
3. 不典型与具有挑战性的表现
(1)孤立性局灶性结节/肿块：可类似肺癌或肉芽肿性疾病。
(2)上肺野分布：虽然不典型，但可发生，此时与感染（如结核）鉴别困难。
(3)对称性大范围实变：类似急性肺水肿或肺泡出血。
(4)线样或支气管周围分布：可类似淋巴道播散性疾病。
图3：一名 56 岁COP患者，HRCT显示右肺中叶可见大片结节状 COP 病灶（箭头所示）；同侧下叶邻近肋胸膜处，见一处较小的结节状肺实质实变影。上述影像学表现无法可靠区分肿瘤、血管炎或局灶性感染。
图4：一名 56 岁COP患者，胸部轴位HRCT图像显示广泛、不对称分布的磨玻璃密度影（GGO）、铺路石征（crazy paving），部分区域伴肺实质实变影，可见空气支气管征（箭头所示）。值得注意的是，这些肺部病变随时间变化的动态改变极轻微。（“动态改变极轻微” 的临床价值：① 区别于感染性疾病（如病毒性肺炎、细菌性肺炎），后者未经治疗时病灶多在 1-2 周内快速进展或吸收；② 提示可能为慢性期 COP，或需排除其他慢性间质性肺病（如非特异性间质性肺炎 NSIP），需结合病理活检及糖皮质激素治疗反应进一步确诊。）
图5：双肺上叶可见广泛、双侧但不对称分布的铺路石征（箭头所示），胸膜下肺实质区域未受累（spared），此为COP的常见表现。
图6：一名 74 岁患者，病理确诊为COP。左肺上叶可见局灶性实变影（箭头所示），病灶紧邻胸膜下分布。
图7：一名 80 岁确诊COP患者，胸部影像显示多发肺实质实变影（箭头所示）。需多病鉴别。可见微结节影，提示结节病可能（结节病星系征）；病灶的外周分布特点亦支持慢性嗜酸性粒细胞肺炎的鉴别诊断（反肺水肿征）。右侧肺底部可见少量包裹性胸腔积液（星号所示）。
图8：一名 30 岁COP男性患者，胸部影像显示胸膜下、后基底段肺实质实变影（箭头所示）。可见明显肺实质牵拉征象，受累肺区容积缩小，部分区域甚至出现钙化；胸膜下区域可见蜂窝状改变，提示存在纤维化。
图9：一名 67 岁确诊COP患者，胸部影像呈双侧不对称受累模式。可见广泛磨玻璃密度影及肺实质实变影（箭头所示），上述影像学表现与患者呼吸功能不佳相关。
图10：急性期COP患者，胸部影像显示局灶性肺实质实变影，边缘伴磨玻璃密度影（箭头所示）。肺炎和肿瘤是主要的鉴别诊断。
图11：COP典型表现，双肺可见斑点状肺泡性致密影及网状 – 线状间质性致密影（箭头所示）。
图12：影像学显示双肺下叶支气管周围实变影，伴细支气管内树芽征（箭头所示）。
图13：COP确诊患者，表现为不对称性左侧受累，影像学可见斑片状及线状支气管周围受累（箭头所示）。
图14：一名女性患者的胸部冠状位CT 图像显示，左肺下叶可见多发较小结节状肺实质实变影（箭头所示），符合结节型COP表现。本例单从影像学难与支气管肺炎或血管炎鉴别，且未见微结节影及磨玻璃密度影。
图15：一名 55 岁COP女性患者，影像学呈多灶性表现，可见肺实质实变影、右侧肺容积缩小及边缘磨玻璃密度影（箭头所示）。需与MALT淋巴瘤、支气管肺泡癌、结节性淀粉样变性鉴别。
三、诊断与鉴别诊断
1. 临床诊断方法
COP的诊断依赖于临床-影像-病理三联征的综合评估。
(1)临床评估：亚急性呼吸道症状，抗生素治疗无效。
(2)影像学评估（HRCT）：发现符合COP特征的病变（如游走性、胸膜下/支气管周围分布的实变影和GGO）。
(3)病理学确认（金标准）：
① 获取方式：经支气管冷冻肺活检（Transbronchial Cryobiopsy）或CT引导下经皮肺穿刺活检。
② 组织学特征：见下文详述。
(4)辅助检查：
1)实验室检查：炎症标志物如C反应蛋白（CRP）和白细胞常升高。
2)肺功能检查：通常显示轻至中度限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。
3)支气管肺泡灌洗（BAL）：典型表现为混合性细胞增多，以淋巴细胞增多为主，且CD4/CD8比值常降低。
(5)诊断性治疗：在高度怀疑且无病理的情况下，可试用糖皮质激素。若症状和影像学在短期内（数天至数周）显著改善，则支持COP的诊断。
2. 组织病理学
(1)核心特征：在肺泡管和肺泡腔内，以及呼吸性细支气管内，可见息肉样的肉芽组织栓（即Masson小体）。这些栓子由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松的黏液样基质和炎症细胞（如淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞）组成。
(2)结构保留：关键的鉴别点是，尽管肺泡腔被填充，但肺泡的基本架构（间隔）保持完整，基底膜完好。这是具有潜在可逆性的组织学基础。
(3)伴随改变：肺泡上皮可有损伤，肺泡壁（间质）内可见轻至中度的慢性炎症细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞）。
(4)鉴别：需与寻常型间质性肺炎（UIP）的成纤维细胞灶鉴别，后者位于肺泡间隔内（间质纤维化），而非肺泡腔内。
图16：肺活检标本（HE 染色，×100 倍放大）：外周肺泡及细支气管内可见息肉样间质增生（肉芽组织），伴原有肺泡结构受压移位，符合肉芽组织形成特征；图示右侧可见细支气管扩张。
图17：肺活检标本（HE 染色，×200 倍放大）：可见典型泡沫细胞灶，提示间质性炎症。
3. 影像学主要鉴别诊断
COP的鉴别诊断范围广泛，需结合影像模式具体分析：
(1)以实变为主的鉴别：
① 感染性肺炎（特别是社区获得性肺炎）：COP边界更清晰，抗生素无效，且有游走性。
② 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎：影像相似，但好发于上肺野，外周血或BAL中嗜酸性粒细胞增高。
③ 肺淋巴瘤（如MALT淋巴瘤）或细支气管肺泡癌：可表现为类似的多灶实变或结节，通常变化缓慢，无游走性。
④ 血管炎（如肉芽肿性多血管炎）：可有多发结节或实变，但常伴空洞、肾脏等多系统受累证据。
(2)以GGO或网状影为主的鉴别：
① 非特异性间质性肺炎（NSIP）：尤其是纤维化性NSIP，与COP有重叠（NSIP伴OP模式），常见于结缔组织病。其GGO分布更弥漫、对称，下肺为主，实变更少。
② 过敏性肺炎：也可有GGO和小叶中心结节，但有明确的抗原暴露史。
③ 肺泡出血：急性期可类似，但常有咯血，病变变化更快。
(3)以反晕征为主的鉴别：侵袭性真菌感染、肺结核、结节病。
(4)特殊类型：急性纤维素性机化性肺炎（AFOP），是OP的一种侵袭性亚型，组织学上以肺泡腔内纤维素球形成为特征，临床病程更急重。
四、治疗与预后
1. 治疗
(1)一线治疗：糖皮质激素（如泼尼松） 是标准治疗。通常起始剂量为0.5-1 mg/kg/d（以泼尼松为例），治疗反应通常迅速，症状和影像学改善在数天至数周内出现。
(2)疗程与减量：
① 初始剂量持续2-4周后，根据临床和影像学反应缓慢减量。
② 总疗程通常需要6-12个月或更长，过快减量易导致复发。
③ 即使在症状消失后，也应继续维持治疗一段时间。
(3)二线治疗：对于激素无效、依赖或不能耐受的患者，可加用或换用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺或利妥昔单抗。
(4)支持治疗：氧疗、肺康复等。
2. 预后与复发
(1)总体预后：COP通常预后良好，对激素治疗反应佳。大多数患者可完全康复或遗留轻微纤维化。
(2)复发：是COP管理中的主要挑战。
① 复发率：文献报道在10%至30% 之间，多发生在激素治疗开始后的3个月内或减量过程中。
② 复发的高危因素（基于研究提示）：
1)初始CT上实变范围广泛（>全肺面积的10%）。
2)存在牵拉性支气管扩张。
3)结缔组织病相关的OP，其初始肺部浸润负荷通常更大。
4)初始肺功能受损严重。
3. 纤维化后遗症：尽管预后良好，但许多患者在随访CT上会遗留纤维化迹象（网格影、牵拉性支扩）。初始即有网状影或广泛实变者，进展为纤维化的风险更高。
五、结论
隐源性机化性肺炎是一种具有多形性影像学表现的疾病。其诊断核心在于认识到其典型的影像模式——双侧、胸膜下/支气管周围分布、边界清晰的游走性实变和磨玻璃影，并结合亚急性抗生素无效的临床病程。
HRCT是诊断和随访的基石。尽管存在许多不典型表现可能与其他疾病混淆，但了解其完整的影像谱系，并注意其“此消彼长”的动态特征，对于缩小鉴别诊断范围至关重要。最终诊断常需临床-影像-病理多学科讨论（MDT）确认。早期诊断和规范的激素治疗可带来良好的预后，但需警惕复发风险和可能的纤维化后遗症。