第一部分：病例描述
患者，男性，73 岁，2021 年 1 月 2 日入院。
主诉：腹泻 5 天，全身乏力半天 。
现病史：患者于入院前五日起无诱因出现腹泻，为稀水样便，每日 8-10 次，未治疗，后出现乏力，意识淡漠，入急诊时血压 63/31 mmHg，予快速补液后改善不明显。
既往史：有「类风湿性关节炎」病史，长期服用激素类药物控制，入院前 3 个月因「胰腺癌」行「胰腺癌根治术」，术后一月因「肺部感染」于我院急诊病房治疗好转出院。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
入院查体：
T 36℃，P 135 次/分，R 24 次/分，BP 66/37 mmHg；神志清楚，精神萎靡，体型消瘦；右肱 PICC，穿刺点周围未见红肿，未见脓性分泌物；两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率 135 次/分，节律齐，未闻及病理性杂音；腹平，手术疤痕愈合满意，全腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区未及叩击痛，肠鸣音未及四肢末梢冷，CRT ＞5s，PI 0.48。
入院前检查：
血气分析：pH:7.33、PaCO2:20.2 mmHg、PaO2:151.8 mmHg、P/F:489.7 mmHg Lac:13.5 mmol/L、HCO3-:10.8 mmol/L。
血常规：WBC:17.78×10^9/L、N:92.5%、Hb:142 g/L、Plt:30×10^9/L。
CRP：238.21 mg/L
急诊生化：CK-MB:27.3U/L、CK:<20.00U/L、AST:153U/L、LDH:648U/L、GLU:13 mmol/L、BUN:14.5 mmol/L、Cr:267.5umol/L、K:4.69 mmol/L、Na:131.1 mmol/L、Cl:97.8 mmol/L。
凝血 5 项：PT 18.2s，APTT 46.8s，TT 14.5s，PT-INR 1.54，Fib 5.29 g/L，-D 3.9ug/ml。
18-36 H（病情变化）：
白细胞：17.78→26.32→38.04；PCT：9.07→13.05；LAC：10.9→17→测不出；Cr：219→191→214；GM 实验：0.85pg/mL；G 实验：250.38pg/ml。
常规培养结果（1 月 2 日送检，1 月 6 日回报）：
PICC 尖端培养（-），血培养结果如下
脓液培养结果（1 月 7 日送检，1 月 10 日报告）
CT 结果
病情转归：
第三部分：mNGS 检测
1 月 3 日送检外周血，1 月 4 日出结果如下
1 月 7 日送检，22 小时回报（外周血+脓液）：
血液 mNGS 结果如下：
脓液 mNGS 检测结果如下
第四部分：鉴别诊断
入院诊断：感染性休克；急性胃肠炎；急性肾损伤（AKI 2 级）；电解质紊乱：低钠血症，低氯血症；血小板减少；胰腺癌术后；类风湿性关节炎。
第五部分：治疗经过及预后
入院后治疗：
0-6 H：1 H 内留取血培养，美罗培南抗感染；30 ml/kg/3 H 液体复苏；GAP：5.1 mmHg；ScvO2%：84.6%；床旁心脏超声提示有效容量不足，高排低阻，NE 0.5ug/kg/min，维持 MAP＞65 mmHg
入室治疗 6 小时：神志清楚；RR 15-22 次/分，SpO2 99-100%（鼻导管吸氧 5L/min）；HR 100 次/分，ABP 120/60 mmHg，MAP 80 mmHg，CVP 8 mmHg；NE 0.5→0.35ug/kg/min；cvO2:83.30%，乳酸:13.5→10.90 mmol/L；四肢末梢冷，予保暖，CRT 2-3s，PI 1.2；6 小时入量 2291 ml，出量 150 ml。
6-8 H：HFNC 辅助，SpO2 96-98%；HR 100→90 次/分；ABP 120/60→135/75 mmHg；MAP 70→90 mmHg；停用去甲肾上腺素；Lac 10.9→8.5 mmol/L；肌酐:267→191umol/L；6-18 H 尿量 650 ml，液体平衡+600 ml；解黄糊样便 250 g。
18-36 H（病情变化）：入室 21 小时后患者开始出现嗜睡；SpO2 89-92%，PO2/FI:147.50 mmHg；入室 22 小时予气管插管，机械通气：P-SIMV，参数：PC 14 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，FIO2 60%，VT 650 ml，RR 14-21 次/分，SpO2 99-100%；Lac:17mmol/L,BP 80/50 mmHg,CVP 12 mmHg, 无液体反应性；NE 0→0.4ug/kg/min、垂体后叶素 2IU/H
18-36 H（病情变化）：白细胞：17.78→26.32→38.04；PCT：9.07→13.05；LAC：10.9→17→测不出；Cr：219→191→214；GM 实验：0.85pg/mL；G 实验：250.38pg/ml。
考虑：
感染源：血流感染←导管相关可能；
治疗调整：拔除 PICC，送检导管尖端培养；抗感染方案：美罗培南+万古霉素+卡泊芬净；少尿，液体过负荷，予 CRRT 治疗；PICCO 血流动力学监测；全面床边超声评估。
明确病原体后：
抗感染方案：美罗培南+万古霉素（D2）+替硝唑（D4），停用卡泊芬净（D4）；肝脓肿穿刺引流。
后续治疗及转归：
病情转归：
肝脓肿穿刺引流后病情改善；入院第 5 天停 RRT 治疗；入院第 6 天拔除气管插管；1.16 日转普通病房。
案例总结：
肝脓肿的早期临床表现不典型，容易忽视。
早期 mNGS 筛查能尽快明确病原学，指导抗感染治疗。
精准医学时代的来临，并不意味着传统经验医学的没落，相反，充分的经验联合精准，更是起到了 1+1>2 的效果。