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泥沼除菌
泥沼除菌（Vicious circle of failed H.pylori eradication）是指，在Helicobacter pylori（H.pylori）的除菌疗法中，即使反复进行各种方案的除菌治疗，在除菌判定中也很难得到阴性观察结果，被判断为除菌失败而反复进行除菌治疗的情况。不过，这些病例实际上大部分都是除菌成功，或者原本就没有感染H.pylori。
实际上，通过尿素呼气试验（UBT）进行除菌判定时，胃内有与H.pylori不同的尿素酶产生菌，这引起了UBT的假阳性。这种胃内的H.pylori以外的尿素酶产生菌来自口腔内细菌丛和肠内细菌丛，即使进行了各种各样的抗菌药治疗，由于从口腔和肠道供给而不会消失，UBT的阳性会持续下去，反复进行除菌疗法，使除菌治疗陷入泥沼。
容易陷入泥沼除菌的是伴随高度胃粘膜萎缩的病例，其代表是自身免疫性胃炎（autoimmune gastriis：AIG）。在像AIG这样胃体部粘膜特别高度萎缩的情况下，由于胃酸分泌能力显著降低，因此胃内可以生长H.pylori以外的杂菌。如果诊断为AIG，除了对将来的肿瘤性病变进行检查之外，重要的是对伴随的甲状腺疾病、缺铁性贫血、维生素B12缺乏等进行检查，并进行适当的应对。另外，作为除菌判定，特别是在呈现高度胃粘膜萎缩的病例中，需要活用粪便抗原法等其他检查方法。
病例
患者67岁，男性。二次除菌失败，以三次除菌为目的介绍就诊。前次医生的除菌失败的判定理由是，二次除菌后抗体也呈阳性。为了确认感染的有无，进行了UBT，结果为9.1‰，判断为除菌失败病例。为采集标本进行敏感性试验培养检查，进行了上消化道内镜检查（EGD），结果显示O-3高度萎缩，胃内有粘液附着（下图▼）。
快速尿素酶试验虽然不能说是阳性，但有轻微的色调变化。作为H.pylori的检查，培养为阴性，另外，来院时的采血检查中胃蛋白酶原（PG）Ⅰ=3.0 ng/mL，PGⅡ=6.4 ng/mL，PGⅠ/PGⅡ=0.5，anti-Hp IgGab=5，高度萎缩病例中的H.pylori抗体怀疑为阴性。虽然UBT以外没有阳性所见，但9.1‰充分考虑为H.pylori阳性区域，进行了除菌疗法。除菌判定为除菌前唯一阳性的UBT。三次除菌：波诺普拉赞（VPZ）20 mg bid/甲硝唑（MNZ）250。四次除菌：VPZ/阿莫西林（AMPC）500 mg qid for 1 week→UBT：6.1‰五次除菌：VPZ/米诺环素（MINO）100 mg bid/STFX for 1 week→UBT：5.0‰。在五次除菌结束时，认为没有发现UBT的降低是奇怪的，因此使用EGD进行了再次检查，但除了积存食物残渣以外，没有发现特别的变化（下图▼）。
因此，考虑到AIG的可能性，对抗壁细胞抗体进行了测定，结果为20倍/U，血清胃泌素＞3,000 pg/mL，判断为AIG。另外，通过胃粘膜的组织培养检查，确定了Enterococcus sp.、Haemophilus sp.、Klebsiella pneumoniae、Enterobacter aerogenes。这些细菌虽然不如H.pylori，但具有尿素酶活性，因此认为这是UBT假阳性的原因。在本病例中，从血清PG的值也应该怀疑是AIG，但是由于UBT的结果和除菌失败等前医生的介绍理由的影响，诊断延迟了。
三次除菌与AIG
根据前项的结果，以在幽门螺杆菌·胃癌风险检查门诊就诊的患者为对象，在一定期间内测定所有病例的抗壁细胞抗体，检索AIG的频率。由于对所有病例进行了内镜检查，因此将抗壁细胞抗体阳性和内镜所见均与AIG不矛盾的病例判断为AIG。结果发现，在没有除菌经验者和一次除菌失败病例中，AIG是极少数，但在被判断为二次除菌失败的病例中，有20%左右含有AIG（下图▼）。
▲没有除菌治疗，1次除菌失败的病例，2次以上被判断为除菌失败而来本院就诊的病例中AIG的频率。non AIG：非自身免疫性胃炎
这些病例，在UBT和抗H.pylori IgG抗体检查以外的检查方法中，没有发现H.pylori感染阳性的结果，我们判断所有病例均为H.pylori除菌成功，或者原来H.pylori未感染。
另外，从胃粘膜进行通常的细菌培养时，在进行培养检查的35例AIG病例中，从33例（94.3%）中，发现培养出某种细菌（下图a），而非AIG病例中只有10.5%（下图b）。这些细菌几乎都是尿素酶活性阳性，可以认为这是UBT低值却呈阳性的原因。
▲胃粘膜组织的细菌培养结果。a.AIG病例中培养鉴定的细菌；b.非AIG病例中培养鉴定的细菌
如何避免泥沼除菌
为了不让患者陷入泥沼除菌，有必要注意高度萎缩病例的情况。特别是不要忽略AIG非常重要，有几个要点。
❶尿素呼气试验（UBT）的值
H.pylori阳性例的UBT为2.5‰以上为阳性，但大部分为20‰以上。但是AIG的情况多为3~5‰，几乎没有超过10‰的情况。因此，在UBT的值为低值且呈阳性的情况下，有必要注意AIG等高度萎缩病例中的H.pylori以外的细菌的影响的可能性。
❷其他H.pylori检查法的活用
即使UBT显示阳性所见，粪便中抗原法也不会变为阳性，因此在除菌判定中活用粪便中抗原法也是有效的。另外，如果进行组织检查，除了有无H.pylori杆菌外，还可以从病理学上诊断AIG。在泥沼除菌的病例中，即使过去有感染，也几乎都成功除菌，因此在培养检查中H.pylori也不会呈阳性。
❸血清胃泌素
AIG中，血清胃泌素显示高值（9成以上的病例为1,000 pg/mL以上）。另一方面，在通常的H.pylori感染胃炎中，除一部分病例外，除菌后大部分病例的除菌成功病例都在200 pg/mL以下。血清胃泌素值在除菌前为高值时，随着除菌成功而降低，因此成为除菌成功与否的非常有用的标志物。血清胃泌素值的测定，怀疑是高胃泌素血症，因此可以在保险诊疗中进行检查。血清PG方面，AIG在很多病例中PGⅠ在10 ng/mL以下，PGⅠ/Ⅱ比不足1，因此可以怀疑是本胃炎。
❹自身免疫性甲状腺疾病
AIG的约半数并发于自身免疫性甲状腺疾病。也被称为“Thyrogastric syndrome”，属于多腺性自身免疫综合征（polyglandular autoimmune syndrome：PAS）的Ⅲb。患者患有甲状腺疾病时需要注意。
❺内镜所见
AIG与伴随H.pylori感染的萎缩性胃炎有几个不同之处。当胃体部完成萎缩时，粘膜下层以下的血管均一地被观察到。另外，在与H.pylori感染无关的病例中，相对于胃体部的萎缩，前庭部没有出现萎缩，因此容易注意到所谓的逆萎缩（下图▼）。
但是，如果与H.pylori感染有关，不仅在胃体部发现高度萎缩，在前庭部也发现胃炎所见，也有发现黄色瘤的病例（下图▼）。
但是，如果对H.pylori单独胃炎进行除菌，酸分泌也会得到改善，附着粘液也会消失。另一方面，在H.pylori相关AIG中，残留被称为固定粘液的污秽粘液附着的病例较多。另外，除菌后所见的粘膜光泽也没有改善。
另外，在用内镜检查评价AIG萎缩时，需要在充分送气的状态下进行观察。上图显示的是AIG病例的胃体部所见，但在同一病例中送气不充分时（下图），无法判断胃体部萎缩。
通过充分伸展，可以观察到胃体部大弯的均匀萎缩（下图▼）。
如何判断AIG
如果诊断为AIG，应检查是否存在与铁和其他矿物质缺乏、维生素B12缺乏相关的疾病（恶性贫血、神经系统疾病）、自身免疫性甲状腺疾病等。然后，根据结果进行补充疗法，另外，说明将来的类癌和胃癌的发病风险，对继续进行内窥镜检查的必要性进行充分说明是很重要的。
现在的除菌疗法的中心是VPZ方案，可以认为，在该方案中，二次除菌失败的病例非常少。因此，在用VPZ方案进行二次除菌失败的情况下，在转向三次除菌之前，有必要回顾内镜观察结果，或者试着测量血清胃泌素值等，探索AIG的可能性。另外，也经历了多个因诊断为AIG而判明伴随的桥本病的病例。原因不明的缺铁性贫血和脱发（PASⅢc）的原因也被查明过。AIG也有患类癌和胃癌的风险很高的报告。因此，除菌失败不仅仅是单纯的治疗失败，而是诊断其他疾病的契机。只有消化内镜医生才能做到这一点。在日常诊疗中，一定要把AIG的可能性放在心上，进行胃炎诊断。
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