第一部分：病例描述
患者：女，47 岁，因体检发现肾功能异常 2 年余，心慌胸闷 3 天入院于 2021 年 02 月 26 日入院。
现病史：患者 2 年余前因双下肢皮肤瘙痒，伴右上腹部间断疼痛不适，就诊于解放军武汉总医院，查肾功能示：血肌酐 141μmmol/L，予以尿毒清颗粒对症处理，未定期复查肾功能。3 月余前无明显诱因出现颜面部水肿，伴腰部及双下肢皮肤瘙痒，于我院住院治疗，诊断为混合性结缔组织病肾损伤，口服强的松 8 粒/天（现减为 6 粒/天），赛可平 2 片 每日 2 次。3 天前受凉后出现心慌、胸闷、呼吸困难，手脚发抖，平地行走即出现气喘，偶有咳痰，今晨测体温 38℃，无少尿、恶心呕吐等不适。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以「混合性结缔组织病肾损伤」收入我科。起病以来，精神、食欲差，睡眠可，大小便如常，体力下降，体重无明显改变。
既往史：既往有未分化结缔组织病 10 余年，未予特殊治疗；有干燥综合征病史 2 年，规律服用激素 3 个月后现已停药；有高血压病史，现口服拜新同 1# QD。否认心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤手术输血史，否认食物药物过敏史。
初步诊断：1. 重症肺炎 呼吸衰竭 2. 混合性结缔组织病肾损伤 肾性贫血 3. 低蛋白血症 4. 高尿酸血症 5. 低钾血症 6. 不完全性右束支传导阻滞 7. 干燥综合征 8. 高血压病 III 级 中危组
第二部分 常规检查结果、常规病原学检测结果
血常规：白细胞 7.7×109 个/L, 中性粒细胞 % 90.20%, 淋巴细胞 % 6.60%, 嗜酸性粒细胞 % 0.00%, 中性粒细胞计数 6.94*×109 个/L, 淋巴细胞计数 0.51*×109 个/L, 嗜酸性粒细胞计数 0.00*×109 个/L, 红细胞 3.26*×1012 个/L, 血红蛋白 101.00 g/L, 红细胞比积 0.2980L/L,C 反应蛋白 77.7 mg/L, 血清淀粉样蛋白 107.19 mg/L；
尿液分析（不含沉渣）: 正常
粪便常规：便隐血试验: 隐血 (化学法)1+↑, 隐血 (免疫法) 弱阳性 (±)↑
血气分析：PH7.41 氧分压 88 mmHg 二氧化碳分压 33.00↓mmHg, 碳酸氢盐 20.90↓mmol/L, 标准碳酸氢盐 22.40↓mmol/L, 二氧化碳总量 21.90↓mmol/L, 碱剩余-3.2↓mmol/L, 钠 134.00↓mmol/L, 红细胞比积 28.0000↓L/L, 血红蛋白 95.00↓g/L
凝血常规：PT 11.4s APTT 26.8s TT 14.8s D-二聚体 2.12↑mg/L, 纤维蛋白 (原) 降解产物 6.24↑mg/L, 抗凝血酶 III 活性 73.1↓%
生化：丙氨酸氨基转移酶 11U/L 天冬氨酸氨基转移酶 18U/L 总蛋白 48.70↓g/L, 白蛋白 28.50↓g/L, 尿素 19.39↑mmol/L, 肌酐 317.00↑μmol/L,β2-微球蛋白 13.02↑mg/L, 二氧化碳总量 21.30↓mmol/L, 尿酸 526.00↑μmol/L, 葡萄糖 7.82↑mmol/L, 钾 3.31↓mmol/L, 钠 131.40↓mmol/L, 钙 2.07↓mmol/L,: 镁 0.50↓mmol/L, 磷 0.63↓mmol/L, 阴离子间隙 4.81↓mmol/L, 预估肾小球滤过率 14.31↓mL/min
肿瘤筛查：未做
叶酸测定：3.77 ng/mL
铁蛋白测定：>1650.00ng/mL
2021-02-27 体液免疫功能 (Ig、C3、C4): 均为阴性
心电图-十二通道床边心电图 1. 窦性心动过速 2. 心电轴重度左偏 3. 左房异常 4. 不完全性右束支传导阻滞
2021-3-1 我院胸部 CT:
1. 两肺多发肺部感染，并间质性纤维化改变，建议结合临床实验室检查或抗炎治疗后复查；
2. 主肺动脉显著增宽，建议必要时肺动脉 CTA 检查。
3. 两侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液；
4. 右肾上极类圆形低密度灶，囊肿可能，建议必要时行 CT 增强扫描检查。
咽拭子培养：阴性
结核菌图片（痰液）：阴性
痰涂片：发现真菌孢子
痰培养：阴性
真菌培养组合（痰液）：阴性
呼吸道病毒核酸检测（13 项）：阴性
EB-DNA: 阴性
CMV-DNA: 6.65E+3
抗核抗体 (ANA、ENA): 抗 SS-A 抗体 >8.00↑, 抗 SS-A52 抗体 5.50↑抗 SS-A60 抗体 >8.00↑, 抗 SS-B 抗体 >8.00↑
1,3-β-D 葡聚糖 (G 试验) >600.00pg/mL
GM 试验 (曲霉菌抗原) 0.27
体液免疫：正常
细胞免疫：CD3 计数 285↓个/uL,CD4 计数 150↓个/uL,CD8 计数 120↓个/uL,CD19 计数 47↓个/uL,CD16+563.47↓%,CD16+56 计数 12↓个/uL
血培养：阴性
尿培养：阴性
第三部分 mNGS 检测
常规实验室检测未能发现病原体。
第一次 2021-03-04，标本类型：痰液
第一次 2021-03-04 标本类型：外周血
第二次 2021-03-19，标本类型：痰液
第二次，2021-03-19 标本类型：外周血
第四部分：鉴别诊断
1. 呼吸道病变: 支气管炎症、支气管痉或异物阻塞气道引起通气不足、通气血流比失调所致缺氧和二氧化碳潴留；
2. 肺组织病变：肺炎、肺结核、肺气肿、急性呼吸窘迫综合征等引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气血流比失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和二氧化碳潴留；
3. 胸廓疾病：胸廓外伤、手术外伤、气胸和胸腔积液等影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少，吸入氧气不均影响换气功能；
4. 神经中枢及其传导系统呼吸肌疾病：脑血管病变，脑炎，脑外伤，药物中毒间接抑制呼吸中枢及神经肌肉接头阻滞影响传导功能；
5. 肺血管疾病：肺栓塞、肺梗死使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧
第五部分：治疗经过及预后
入院后完善相关检查，2021-3-1 肺部 CT 提示两肺多发磨玻璃影，并间质性纤维化改变。患者有胸闷心慌，吸氧状态下 SPO2<91%，高热（Tmax 39.7℃），考虑存在重症肺炎 呼吸衰竭、免疫功能低下，重症肺炎，紧急由肾内科转入重症医学 1 科抢救治疗，给予广谱抗生素、抗病毒（美罗培南+利奈唑胺+米卡芬净+更昔洛韦）、丙种球蛋白提高免疫力、激素、祛痰雾化、平喘、高流量氧疗，护肾、护胃、营养支持及脏器保护等等对症支持治疗。
2021-03-03 患者细胞免疫功能严重低下，多次痰涂片发现真菌孢子，G 试验 >600pg/ml，2021-03-04 外院基因检测结果示耶氏肺孢子菌、人疱疹病毒 5 型、人疱疹病毒 1 型生长，外送痰培养示白色假丝酵母、耶氏孢子菌、EB 病毒、人疱疹病毒 1 型、人疱疹病毒 5 型、人疱疹病毒 7 型生长。治疗上停用免疫抑制剂，加用磺胺甲噁唑 2 片 Q6 H，抗真菌药物调整为卡泊芬净，患者仍有间断发热，氧合指数低，小于 100，每日尿量 2000 ml 左右，尿素 41.78mmol/L, 肌酐 435.00μmol/L，白细胞及血小板进行性减少。加用抗真菌、抗病毒治疗。暂停抗凝，患者免疫细胞低，输免疫蛋白重建免疫功能。
2021-03-06 患者血尿素氮进行性上升，血渗透压上升，最高为 404 mmo/l，行口服医用炭片+灌肠诊疗，降低血尿素氮和肌酐，同时间断利尿。
2021-03-08 CT 胸部平扫：1. 两肺弥漫间质增厚伴多处渗出，较前范围增大、病灶增多；2. 主肺动脉显著增宽，建议必要时肺动脉 CTA 检查；3. 两侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液； 4. 右肾类圆形低密度灶，囊肿可能，建议必要时行 CT 增强扫描检查。
2021-03-08 日申请全院大会诊指导治疗，根据会诊意见调整磺胺甲垩唑 2 片，Q6 H、更昔洛韦及激素剂量，继续使用免疫球蛋白 15 g/日，使用无创呼吸机改善患者呼吸功能、降低氧耗，经积极治疗后患者的氧合情况较前好转，体温较前控制，目前高流量吸氧（氧浓度 50%），血肌酐降至 267umol/L，Urea 23.27 mmol/L, 血常规：白细胞 3.60*×109 个/L, 中性粒细胞 % 85.20%, 淋巴细胞 % 9.20%, 淋巴细胞计数 0.33*×109 个/L, 血红蛋白 94.00 g/L, 血小板计数 110.00*×109 个/L。
2021-03-11 抗病毒药物根据肾功能减量，激素可适当加量至每日 80 mg，胸片示两肺病变较前无明显变化。
2021-03-13 患者血色素进行性下降，最低为 60 g/L，胃液隐血及大便隐血阳性, 给予加强抑酸、护胃治疗，申请红细胞输注后病情较前好转。
2021-03-18 再次复查胸部 CT: 混合型结缔组织病肾损害治疗后复查，对比前片（2021.03.08）好转，建议治疗后复查。
2021-3-19 外院基因检测痰液 mNGS: 白色假丝酵母菌，巨细胞病毒，人疱疹病毒 7 型；血 mNGS: 耶氏肺孢子菌，巨细胞病毒，CD4 细胞计数上升至 302 个/uL
抗生素调整：倍能降阶梯为舒普深，继续使用丽科伟 100 mg qd，磺胺甲垩唑 2 片 Q6 H，卡净 50 mg qd，甲强龙 40 mg QD，氧合指数为 234 mmHg，
03-23 患者胸片炎症较前吸收，鼻导管给氧，氧和指数约 280 mmHg，无发热、胸闷、气促等不适，肾功能较前好转，与家属沟通病情后办理出院手续。
出院诊断：1. 重症肺炎 间质性肺炎（混合感染，耶氏肺孢子菌，巨细胞病毒、EB 病毒）Ⅰ型呼吸衰竭 2. 混合性结缔组织病肾损伤 CKD4 期 肾性贫血 3. 消化道出血 中度贫血 4. 低蛋白血症 5. 慢性胃炎 6. 血小板减少 7. 干燥综合征 8. 高血压病 3 级 中危组
病案总结：
本案例患者为中年女性，既往有结缔组织疾病，长期口服激素治疗，免疫功能低下，易出现重症感染、混合感染、耐药菌感染、机会感染，此次出现心慌、胸闷伴呼吸困难入院，胸部 CT: . 两肺磨玻璃样改变，考虑多发肺部感染，并间质性纤维化形成。患者肺部感染病情进展迅速，并发严重呼吸衰竭、高热、少尿。结合患者病史及送检血液及痰液 mNGS 结果，提示耶氏肺孢子菌、EB 病毒、巨细胞病毒、白色假丝酵母菌、人疱疹病毒 1 型、人疱疹病毒 7 型生长生长。治疗上给予重拳猛击、广覆盖原则（美罗培南+利奈唑胺+米卡芬净+更昔洛韦），加用磺胺甲噁唑抗孢子菌感染，激素减轻炎症反应，丙种球蛋白冲击疗法重建免疫功能，加强护肾、排毒、肠道透析、碱化尿液，患者胸片较前改善，肾功能指标较前下降，病情较前控制。
肺孢子菌病是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系统机会性感染。卡氏肺孢子菌体寄生在肺泡内，其临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，症状呈进行性加剧，病死率高。 卡氏肺孢子菌广泛存在于人和某些哺乳类动物肺组织内。 隐性、亚临床或潜在性感染相当多见。健康人感染后呈隐性感染，在免疫缺陷状态下引起显性感染。该病死亡率高，但早期治疗反应较好，多数可以得到恢复，早期卧床休息、保护性隔离、氧疗，增加营养，纠正缺氧及水电解质紊乱，避免使用免疫抑制剂，AIDS 患者可应短期使用糖皮质激素。磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲异恶唑）是较为理想的治疗药物，但副作用大，需注意监测。
免疫功能低下患者如长期服用激素、免疫抑制药物等通常合并混合性感染，病情危重且复杂，需反复多次进行病原学检查。常规痰培养及血培养阴性率高，多部位送检感染病原体 mNGS 可弥补这一块不足，使临床抗感染治疗更加具有针对性及目标导向性，给患者治疗带来福音。