一文讲清肺癌第9版TNM分期更新要点，2025年1月1日正式启用（附高清图谱）

1.肺癌第9版TNM分期总体概况

2.肺癌TNM分期之分期详细标准

3.肺癌T分期定义、解剖示意图和CT断层图例

4.肺磨玻璃结节定义、示意图和分期评估

5.肺癌N分期定义、解剖示意图和CT断层图例

6.肺癌N分期淋巴结分布高清图谱示例

7.肺癌淋巴结手术中视野展示分布直视图谱

8.肺癌M分期定义、解剖示意图及判断标准

9.肺癌第7版、第8版和第9版TNM分期异同点分析

10.肺癌TNM分期与预后分析

国际肺癌研究协会（ IASLC , International Association for the Study of Lung Cancer）发布2025年1月1日起肺癌第9版TNM分期正式启用。前期在第9版TNM分期刚出炉的时候，分享了国际会议发布的情况，具体查看前文，详细版 | 第九版肺癌、胸腺瘤、间皮瘤TNM分期更新解读

TNM分期的目的是为了有一个统一的肿瘤解剖范围命名法，这有助于在结果沟通和数据应用于个体患者时保持一致性。TNM分期系统适用于非小细胞肺癌（NSCLC）以及所有神经内分泌肿瘤，包括小细胞肺癌（SCLC）和典型类癌。不适用于肺肉瘤、淋巴瘤和其他罕见肿瘤。

肺癌第9版分期英文原版

肺癌第9版分类标准见表格所示。与第8版相比，仅有细微差异，具体见上表红色标注：

T分期无变动。

N2分期细分为：

· N2a：单站N2淋巴结受累；

· N2b：多站N2淋巴结受累。

M1c状态细分为：

· M1c1：单一器官系统内多发转移；

· M1c2：累及多个器官系统的转移。

上述变动导致部分分期组合重新归类，详见下表格。

第9版TNM分期变更要点

分期组别调整范围：
IIA、IIB、IIIA、IIIB期涉及的T/N分类重组（见上表）
未变更组别：
其他分期组别维持第8版标准

TNM 分期前缀可用于明确分期情况：

· c（临床分期）——基于治疗前所有可获得信息。

· p（病理分期）——仅依据手术切除标本结果，未行切除者不得使用。

· y（再分期）——用于部分或全部治疗后，可用于未切除（ycTNM）或已切除（ypTNM）情形。

建议附加评估分类（’E’）以标明分期依据：

E1 体格检查信息

E2 影像学信息

E3 组织学信息

3a 细胞学

3b 组织学

E4 手术切除信息

例如，cT2aN2aM0 E3a 表示治疗前N分期依据细胞学证据；pT1cN0M0 E4 表示分期依据完整手术切除标本。

对于分期是否需要加上“E”标志，笔者表示前面已经加了c/p/y等来区分分期情况，再加上这个E标记显得有点画蛇添足。当然这只是笔者个人观点，也许越详细越好。

亚实性肺结节
亚实性结节指具有磨玻璃样形态的肺癌，代表伏壁样生长模式（即肿瘤细胞沿肺泡表面增殖，无浸润性生长）。
此类结节可能包含内部实性成分（代表肿瘤的浸润性部分），亦可能不包含。
针对亚实性肺癌，影像学报告必须同时记录：

结节总大小
实性成分尺寸（若存在）
因二者均具有重要临床意义。
测量需基于肺窗条件下连续薄层（<1.5 mm）CT重建图像获取。

亚实性肺癌分类标准（参照下图示分类体系）

纯磨玻璃结节

当总直径≤30毫米时：
仅依据磨玻璃成分最大径划分，最高分期为原位癌（cTis）
当总直径＞30毫米时：
无论是否含实性成分，最低分期为cT1a

含实性成分的磨玻璃结节

分期不再依赖总直径，而依据：
实性成分最大径（组织病理学推定为浸润性癌灶）
具体分级：

实性成分尺寸

T分期

≤5毫米

cT1mi（微浸润性癌）

11-20毫米

cT1b

21-30毫米

cT1c

实性成分尺寸	T分期
≤5毫米	cT1mi（微浸润性癌）
11-20毫米	cT1b
21-30毫米	cT1c

分期判定示例

总直径≤30毫米 + 实性成分≤5毫米
→ cT1mi（微浸润性癌）
例：28毫米混合磨玻璃结节含3毫米实性灶
总直径＞30毫米 + 实性成分≤5毫米
→ cT1a（突破30毫米阈值强制升级）
例：35毫米混合磨玻璃结节含4毫米实性灶
总直径≤30毫米 + 实性成分15毫米
→ cT1b（实性成分＞10毫米触发分期跃升）

肺癌第9版 T分期

T1分期解剖示意图和CT示意图

T2分期解剖示意图和CT示意图

T3分期解剖示意图和CT示意图

T4分期解剖示意图和CT示意图

这里的隔膜其实就是指侵犯膈肌

多病灶肺癌的分期评估

当患者疑似存在多发性肺癌病灶时，需明确以下分型机制：

多发病灶类型	核心定义
双原发肺癌	同时存在的两个独立原发恶性肿瘤
同源肿瘤分离结节	同一恶性肿瘤产生的离散性肿瘤结节
多灶性磨玻璃腺癌	肺内弥漫分布的磨玻璃样腺癌病灶
肺炎型腺癌	呈肺炎样实变影的黏液性腺癌（影像学表现为沿支气管播散的实变影）

分型鉴别的临床意义

生物学行为差异：

双原发肺癌→ 独立进展模式
同源分离结节→ 淋巴/血行转移特征
多灶性磨玻璃癌→ 伏壁生长为主
肺炎型腺癌→ 气道播散倾向

TNM分期规则差异：

双原发癌：分别独立分期（适用M1a期除外规则）
同源结节：按最高T分期合并卫星灶（T3/T4）
多灶性腺癌：按最高T分期+病灶数量综合判定
肺炎型腺癌：直接定义为T3（累及单叶）或T4（跨叶播散）

1.双原发肺癌分期原则

· 独立分期机制
每处原发肿瘤需单独进行TNM分期

病例影像学诊断

右下叶（RLL）病灶
→ T4N0M0（肿瘤侵犯纵隔/心脏等结构，无淋巴结及远处转移）
左上叶（LUL）病灶
→ T2bN1M0（肿瘤3-4cm伴同侧肺门淋巴结转移，无远处转移）

2.同源恶性肿瘤离散结节的分期规则

（适用于同一肺癌来源的分离性病灶）

病灶位置	分期升级	判定依据
同肺叶内离散结节	T3期	卫星灶与原发灶位于同一肺叶
同侧不同肺叶离散结节	T4期	卫星灶位于原发灶同侧但不同肺叶（如右下叶原发灶+右中叶卫星灶）
对侧肺叶离散结节	M1a期（IV期）	卫星灶位于对侧肺叶（如左肺原发灶+右肺卫星灶）
转移评估统一原则	单一N/M分期	无论离散结节数量，淋巴结（N）和远处转移（M）状态仅评估一次

影像学诊断示例

病例：右下叶（RLL）肺癌

分期：T3N2aM0
T3判定依据：同肺叶（右下叶）内存在离散肿瘤结节

3.多灶性磨玻璃/伏壁样病变的分期规则

（适用于多发性磨玻璃样肺癌）

核心原则	规范说明
T分期依据	按影像/病理最具侵袭性病灶的T分期确定（不累计计算所有病灶）
转移分期统一原则	仅标注单一N分期与M分期（无论病灶数量多少）
多灶性标记法	（数量/m）表示总病灶数（例：3个病灶记为 3/m）

核心原则

规范说明

T分期依据

按影像/病理最具侵袭性病灶的T分期确定（不累计计算所有病灶）

转移分期统一原则

仅标注单一N分期与M分期（无论病灶数量多少）

多灶性标记法

（数量/m）

表示总病灶数
（例：3个病灶记为 3/m）

影像学诊断示例

病例：右下叶（RLL）多灶性病变

分期：T1aN0M0（2/m）
T1a判定依据：主病灶（右下叶）最大径≤10mm（微浸润性腺癌）
（2/m）：肺内共存在2处磨玻璃病变

分期规则深度解析

主病灶（Dominant Lesion）选择标准：

优先选择实性成分最大的病灶
若均为纯磨玻璃，则选择总直径最大的病灶
*示例：右下叶8mm混合磨玻璃（实性3mm） + 左上叶12mm纯磨玻璃 → 按右下叶T1mi分期*

多灶性标记的临床意义：

标记	病灶数	治疗策略差异
(2/m)	2处	可考虑局限性切除
(≥3/m)	≥3处	需综合评估肺功能及基因突变状态

与其他分型的本质区别：

区别于转移灶：各病灶均为原发性（非淋巴/血行转移）
区别于肺炎型腺癌：无融合性实变或黏液分泌

注：根据2021年WHO分类，多灶性磨玻璃病变80%为原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA）。即使存在多个病灶，只要主病灶为T1a且无转移，5年生存率仍＞90%（IASLC数据）。

4.弥漫性肺炎样恶性肿瘤的分期规则

（特指黏液性腺癌的肺炎样播散）

病灶分布范围	分期判定	解剖学依据
单肺叶内弥漫性病变	T3期	肿瘤局限于同一肺叶（如右下叶整叶实变）
同侧多肺叶弥漫性病变	T4期	肿瘤跨叶侵犯同侧相邻肺叶（如右下叶+右中叶弥漫病变）
对侧肺叶弥漫性病变	M1a期（IV期）	肿瘤播散至对侧肺（如右肺病变+左肺弥漫浸润）
转移评估统一原则	单一N/M分期	无论病变范围大小，淋巴结（N）和远处转移（M）状态仅评估一次

影像学诊断示例

病例：右下叶（RLL）肺炎型腺癌

分期：T4N1M0
T4判定依据：病变从右下叶（RLL）侵犯同侧相邻肺叶（如右中叶）

分期规则深度解析

T3与T4的本质区别：

T3：黏液性肿瘤局限于单叶（如仅右下叶呈’肺炎样’实变）
T4：肿瘤跨叶侵犯（如右下叶实变+右中叶新发病灶/胸水）
注：跨叶侵犯需影像显示叶间裂破坏或病理证实

与转移灶的鉴别核心：

特征	肺炎型腺癌	血行转移灶
分布模式	沿支气管血管束播散	随机散在结节
边界	磨玻璃影与实变影交错	清晰圆形结节
支气管充气征	常见（枯树枝征）	罕见

N1分期的特殊意义：

肺炎型腺癌出现肺门淋巴结（N1）转移时，5年生存率降至＜20%（区别于普通腺癌）

注：根据2021年WHO分类，该类型需满足：①病理为黏液性腺癌 ②CT见融合性实变伴支气管充气征 ③抗感染治疗无效。分期时需注意与淋巴瘤、机化性肺炎鉴别。

肺癌第9版 N分期

肺癌区域淋巴结分类系统（IASLC标准）

区域淋巴结范围

涵盖 胸腔内、斜角肌区及锁骨上淋巴结
*注：罕见转移部位（如胸骨旁/腋窝淋巴结）视为远处转移（M1）*

影像学评估规范

检查手段	淋巴结分期可靠性	局限性
CT	可靠性低（无论设定阈值）	大小无法准确判定转移（炎症/肉芽肿可致假阳性）
PET-CT	可靠性显著提升	① 高阴性预测价值（无代谢增高可排除转移） ② 假阳性见于：结节病、结核、感染

检查手段

淋巴结分期可靠性

局限性

可靠性低

（无论设定阈值）

大小无法准确判定转移（炎症/肉芽肿可致假阳性）

PET-CT

可靠性显著提升

① 高阴性预测价值（无代谢增高可排除转移）
② 假阳性见于：结节病、结核、感染

肺癌纵隔淋巴结分区标准

6组主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）淋巴结。位于升主动脉和主动脉弓的侧前方，主动脉弓上下缘之间。

7组隆突下淋巴结。位于气管隆突末端，右侧延伸至右肺中叶支气管下缘末端，左侧延伸至左肺下叶支气管上缘末端。

8组食管旁淋巴结。

9组肺韧带淋巴结：位于肺韧带内的淋巴结。包括下肺静脉下段和后壁的淋巴结。

临床分期要点

N2/N3分界：

Level 1转移 = N3（不可手术）
Level 2-4转移 = N2（潜在可切除）

手术清扫规范：

手术类型	必须清扫分区
肺叶切除术	10+7+（同侧4/5组）
全肺切除术	1-9组（同侧）

影像诊断陷阱：

Level 5淋巴结＞10mm → 40%为假阳性（主动脉搏动伪影）
Level 4R假阴性率＞25%（需结合EBUS-TBNA）

关键解剖标志

分区	影像学定位标志	CT层面识别要点
1	锁骨下动脉横断面	胸锁关节上方5mm层面
2R	头臂静脉与气管夹角	主动脉弓’三血管切面’
4R	奇静脉弓’弯刀征’	气管分叉上20mm层面
5	动脉韧带钙化点外侧	左肺动脉窗脂肪间隙
10L	左肺动脉’海鸥征’	左主支气管轴位层面

肺癌淋巴结（N）分期标准

分期	定义	关键特征
N1	同侧肺内、支气管旁或肺门淋巴结转移（含肿瘤直接侵犯淋巴结）	· 局限在肺门区（10-14组） · 手术可切除
N2a	同侧纵隔或隆突下单站淋巴结转移	· 新增第9版亚分类 · 单站转移预后优于N2b（5年生存率高15%）
N2b	同侧纵隔和/或隆突下多站淋巴结转移	· 多站转移（如4R+7组） · 手术需新辅助治疗
N3	对侧肺门/纵隔淋巴结转移或斜角肌/锁骨上淋巴结转移	· 属远处转移（不可切除） · 斜角肌淋巴结转移=Level 1（N3期标志）

分期要点解析

N1与N2解剖分界：

肺门淋巴结（N1）：叶支气管以远（10-14组）
纵隔淋巴结（N2）：纵隔胸膜内（1-9组）

N2a/N2b临床差异：

参数	N2a	N2b
转移站数	单站	≥2站
5年生存率	35%	20%
治疗策略	可直接手术	需新辅助治疗

N3期核心标志：

对侧纵隔转移（如左肺癌+4R组转移）
锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结）

注：依据IASLC第9版标准，同侧斜角肌淋巴结转移属N3期（原第8版属M1）。直接侵犯淋巴结指肿瘤突破包膜浸润淋巴结被膜，病理学表现与转移不同。

N1期淋巴结定义

同侧肺内及肺门淋巴结转移

解剖范围：

肺内淋巴结（12-14组）
肺门淋巴结（10-11组）

临床意义：

虽导致预后下降，不改变根治性手术指征（仍属可切除范畴）

影像学诊断示例

右下叶（RLL）肺癌伴同侧肺门淋巴结转移

原发灶：T2a期（33mm，符合第9版T2a标准：30-40mm）
淋巴结转移：N1期（同侧肺门区）
完整分期：cT2aN1M0（IIB期）

N2 淋巴结

N2淋巴结指的是同侧纵隔淋巴结或隆突下淋巴结肿大。

N2a—— 单个 N2 淋巴结区域受累
N2b—— 多个 N2 淋巴结区域受累

图像说明
右侧肿瘤伴多个同侧纵隔淋巴结区域（4R 区和 2R 区）淋巴结转移（N2b 期）。

N3淋巴结

N3淋巴结指的是对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结肿大，或斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结肿大。
此类情况被视为不可切除的病变。

图像说明
右侧肿瘤伴N3淋巴结转移，包括对侧纵隔4L区和5区淋巴结。

这些图像来自两名不同的右肺肺癌患者。对侧存在淋巴结。若这些淋巴结内含有肿瘤细胞，则意味着为 N3 期病变。

肺癌 N 分期对应淋巴结区域（按肿瘤侧别分类）

肺癌第9版 M分期

区域性转移（M1a）的影像学表现

转移类型	诊断标准	示例影像特征
恶性胸腔积液	胸腔积液细胞学阳性/胸膜活检证实转移	卧位CT见胸腔新月形液性密度影
心包转移结节	心包膜≥1个强化结节（＞5mm）	心包不规则增厚伴结节样突起
对侧肺转移结节	对侧肺叶≥1个新发实性结节（病理证实同源）	右肺癌+左肺下叶孤立结节（PET高代谢）

分期更新要点（第9版 vs 第8版）

M1a扩展定义：

第8版：对侧肺结节属M1b
第9版：对侧肺结节重新归类为M1a（基于相似预后特征）

M1c细分意义：

亚型	中位生存期	系统治疗策略
M1c1	12.6个月	局部治疗+全身治疗
M1c2	6.8个月	姑息治疗为主

注：依据IASLC第9版标准，恶性积液的确诊需满足以下任一条件：
① 积液细胞学阳性
② 胸膜/心包活检证实转移
③ 影像学进行性积液伴癌标升高（排除其他病因）

符合M1b期的两种情形

类型	诊断要件	影像学特征
非区域淋巴结孤立转移	① 胸腔外淋巴结转移（如腹腔淋巴结） ② 无合并肝转移	腹膜后淋巴结肿大（PET高代谢）
肝脏孤立性转移	① 肝脏单发转移灶 ② 无合并非区域淋巴结转移	肝Ⅳ段单发强化结节

注：依据第9版更新，‘非区域淋巴结’ 指超出纵隔/肺门范围的淋巴结（如锁骨上淋巴结转移属N3，腹腔淋巴结转移属M1b）

M1c1与M1c2鉴别标准

转移分布特征	分期	示例
同一器官系统多发病灶	M1c1	全身骨骼系统多发性转移（肋骨+椎体+骨盆）
不同器官系统转移	M1c2	骨骼系统转移 + 肾上腺转移（分属骨骼与内分泌系统）

分期实践要点

器官系统分类标准：

系统类型

包含器官

骨骼系统

全身骨/骨髓

神经系统

脑/脊髓/脑膜

皮肤系统

全身皮肤/皮下组织

系统类型	包含器官
骨骼系统	全身骨/骨髓
神经系统	脑/脊髓/脑膜
皮肤系统	全身皮肤/皮下组织

治疗策略差异：

分期	中位生存期	标准治疗
M1b	18.6个月	局部根治（手术/SBRT）+全身治疗
M1c1	12.1个月	局部姑息+系统治疗
M1c2	6.2个月	姑息治疗为主

各个版本TNM分期异同点

肺癌TNM分期与预后

p：pathologic（病理分期对应的预后）；c：clinical（临床分期对应的预后）；m：median survival（中位生存期）；y：year（年）

END

申明

本公众号所有内容仅供医学专业同道学术交流，不代表任何治疗建议和治疗选择！不代表任何单位的意见和建议！

参考资料

1. Huang J, Osarogiagbon RU, Giroux DJ, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer staging project for lung cancer: Proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming ninth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2024; 19(5):766-785.

2. Fong KM,Rosenthal A,Giroux DJ,et al. The International Association for the Study of Lung Cancer staging project for lung cancer: Proposals for the revision of the M descriptors in the forthcoming ninth edition of the TNM classification of lung cancer. JThorac Onco1.2024;19(5):786-802.

3. The Proposed Ninth Edition TNM Classification of Lung Cancer. Detterbeck et al. Chest (2024) Oct;166(4):882-895

4. Staging Manual in Thoracic Oncology – 3rd edition

5. 赵珂嘉，刘成武，刘伦旭. 《IASLC第九版肺癌TNM 分期》解读. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(4): 489-497

6.部分资料源自四川华西医院胸外科刘伦旭教授团队。

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