真性肾动脉瘤（True Renal Artery Aneurysms, TRAAs）是指肾动脉及其分支的动脉壁全层（内膜、中膜、外膜）局限性扩张形成的囊状或梭状结构，区别于假性动脉瘤（仅动脉壁外层或周围组织包裹血肿形成，无完整动脉壁结构）。其直径通常从数毫米至数厘米不等，若未及时干预，存在破裂风险（虽发生率低，但破裂后死亡率较高）。本研究旨在通过报道本院对 TRAA 的血管内治疗经验，补充现有文献内容，重点关注所采用的血管内治疗技术、技术成功率与临床成功率、并发症，以及对肾实质灌注和肾功能的影响。
背景
真性肾动脉瘤（TRAA）较为罕见，在常规尸检中的发生率为 0.01% 至 0.09%，在血管造影检查中的发生率为 0.73% 至 0.97%[1,2,3]，占内脏动脉瘤的 22% 至 25%[4]。TRAA 的发生与多种危险因素相关，包括纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化、高血压以及各类血管炎 [5,6]。与其他真性动脉瘤类似，TRAA 的特征是动脉壁局部扩张，且累及动脉壁的三层结构。
TRAA 的治疗指征包括动脉瘤大小、患者症状（最常见为血尿和 / 或疼痛）、动脉瘤快速增大、破裂，以及妊娠期或育龄期女性患者。历史上，无症状患者的治疗尺寸阈值为 20mm，但最新的血管外科学会（SVS）指南推荐将阈值调整为 30mm [7]。这一调整的依据仍存在争议，而国际心血管和介入放射学会（CIRSE）的临床实践标准文件仍支持对直径＞20mm 的肾动脉瘤进行血管内治疗，尤其当动脉瘤为囊状、位于远端且血管解剖结构适宜时 [8]。
血管内治疗（EVT）因技术成功率和临床成功率高、创伤小等优势而备受青睐，与手术治疗相比，可缩短患者住院时间。血管内治疗技术的选择取决于动脉瘤的解剖特征和术者经验。治疗的主要目标是阻断动脉瘤的血液灌注，以降低其增大和破裂的风险，同时尽可能维持肾脏的血液灌注。文献中已报道了支架移植术、机械栓塞术（使用或不使用支架或球囊辅助）等技术，但相关疗效数据仍局限于病例系列研究 [5,6,7,9]。
本研究旨在通过报道本院对 TRAA 的血管内治疗经验，补充现有文献内容，重点关注所采用的血管内治疗技术、技术成功率与临床成功率、并发症，以及对肾实质灌注和肾功能的影响。本研究是对 2016 年本院发表研究的拓展，此前的研究报道了 12 年 10 个月期间 9 例 TRAA 的治疗情况 [9]。自那时起，研究团队收集了更多数据并改进了治疗技术，从而能够进行更全面的分析。
材料和方法
本回顾性研究纳入了 2002 年 1 月至 2024 年 5 月期间，在英国伦敦一家血管疾病三级转诊中心接受 TRAA 血管内治疗的所有患者。通过回顾性检索放射科信息系统确定病例，并通过查阅相关手术报告、病历记录和影像学检查获取数据。排除假性动脉瘤（如创伤性假性动脉瘤）治疗病例，以及与潜在肿块（如血管平滑肌脂肪瘤或嗜酸细胞瘤）相关的多发性微小动脉瘤病例。
收集的数据包括患者人口统计学信息（年龄、性别、病因、治疗指征、抗凝药物使用情况）、动脉瘤特征（大小、位置、伦德贝克（Rundback）分型（图 1：1 型累及肾动脉主干，2 型位于肾动脉近侧分叉处，3 型累及肾内远端动脉）[10]、是否存在肾动脉狭窄或动静脉瘘），以及血管内治疗技术（包括入路部位）。
（图 1：真性肾动脉瘤（TRAA）的Rundback分型。1 型：起源于肾动脉主干；2 型：起源于肾动脉近侧分叉处的肾外动脉瘤；3 型：起源于肾内远端动脉分支的动脉瘤）
结局指标与统计分析
本研究的主要结局指标包括技术成功、临床成功、估计肾实质丢失量、对肾功能的影响以及并发症。技术成功定义为治疗后即刻血管造影显示动脉瘤囊完全无血液灌注；临床成功定义为症状（若初始存在）缓解，且术后 TRAA 无明显再灌注（即无需再次干预）。临床失败及需再次干预的标准为：随访影像学检查显示动脉瘤囊未成功阻断灌注，和 / 或出现与 TRAA 相关的复发症状。
肾实质丢失量由本研究的两位研究者共同阅片确定，他们通过视觉评估每次干预的血管造影图像得出结果。需注意的是，本研究系列中未常规对患者进行二巯基丁二酸（DMSA）肾核素显像检查。
通过双尾配对 t 检验，对治疗前后的血清肌酐（sCr）水平进行统计学比较，评估其差异是否具有显著性，以此分析治疗对肾功能的影响。每例患者的术后血清肌酐水平均在术后约 24 小时测量。首先进行夏皮罗 – 威尔克（Shapiro-Wilk）正态性检验，确认数据集符合正态分布。需说明的是，分析中排除了 1 个异常值，该患者存在多种混杂因素，可能导致围手术期急性肾损伤 —— 该患者患有埃勒斯 – 当洛斯综合征，同时存在多种急性内科疾病，因肝动脉动脉瘤破裂伴动静脉瘘引发急性出血和血流动力学不稳定，进而导致心脏骤停，被收入重症监护室，此前已紧急对其肝动脉动脉瘤进行栓塞治疗；此外，该患者还患有伦德贝克 2 型 TRAA，且伴有超过一半肾脏的远端缺血。在夜间紧急栓塞肝动脉动脉瘤后不久，于工作时间对其 TRAA 进行了栓塞治疗。
并发症根据 CIRSE 分类系统进行分级 [11]。
患者人口统计学特征
经回顾性检索并应用排除标准后，在 15 例患者中确定了 16 个 TRAA。其中 1 例患者的 1 个 TRAA 因缺乏影像学资料及手术 / 随访记录而被进一步排除。在剩余的 14 例患者中，女性 9 例，男性 5 例，平均年龄为 50.4 岁（范围：23.3-80.1 岁）。
动脉瘤病因包括高血压（15 个 TRAA 中占 8 个，53.3%）、纤维肌性发育不良（15 个 TRAA 中占 2 个，13.3%）、埃勒斯 – 当洛斯综合征（15 个 TRAA 中占 1 个，6.7%）；15 个 TRAA 中有 4 个（26.7%）病因不明。在首次干预时，14 例患者中有 4 例（28.6%）正在服用抗凝药物或抗血小板药物。
最常见的治疗指征为动脉瘤大小（直径＞20mm），15 个 TRAA 中有 9 个（60%）因此接受治疗。其他治疗指征汇总于表 1。
（表 1：真性肾动脉瘤（TRAA）的特征及治疗指征）
动脉瘤特征
15 个 TRAA 中有 14 个（93.3%）形态为囊状，其余 1 个（6.7%）为梭形。首次干预时，动脉瘤囊的平均大小为 22.9mm（范围：5-40mm）。大多数 TRAA 位于右侧（15 个中占 9 个，60%）。1 例患者存在双侧动脉瘤。
除 1 个 TRAA 外，其余 14 个（93.3%）均位于肾动脉主干分叉区域，即伦德贝克 2 型（图 1）；1 个 TRAA（6.7%）直接起源于肾动脉主干，即伦德贝克 1 型。15 个 TRAA 中有 3 个（20%）合并肾动脉狭窄；1 个（6.7%）合并动静脉瘘，在动脉瘤栓塞治疗后，该动静脉瘘得到有效治疗。
TRAA 的病因和特征汇总于表 1。
血管内治疗技术
所有手术均由经验丰富的介入放射科医生在局部麻醉联合或不联合清醒镇静（静脉注射芬太尼和 / 或咪达唑仑）下进行。除 1 例干预（包括再次干预）外，其余 17 例（94.4%）均经股动脉入路，1 例（5.6%）经肱动脉入路。选择肱动脉入路的原因是，该患者肾动脉主干呈急性向下走行，经股动脉入路尝试失败；且当时无法采用桡动脉入路，因为计划的 “支架辅助弹簧圈栓塞” 技术需要将鞘管置入肾动脉主干，而当时没有足够长度的桡动脉鞘管。
在本院 2016 年发表的研究中，TRAA 主要采用 “球囊辅助 Onyx 栓塞” 技术（美敦力公司，美国加利福尼亚州欧文市）治疗 [9]；而在本最新研究中，所使用的血管内治疗技术更加多样（表 2），包括 “支架辅助弹簧圈栓塞”“栓塞材料囊内填充”“支架移植术” 以及 “肾动脉主干近段封堵器置入术”。
15 个 TRAA 中，仍有 5 个（33.3%）在首次治疗时采用 “球囊辅助 Onyx 栓塞” 技术，但自此前研究发表后，未再使用该技术治疗 TRAA。另有相当数量的 TRAA 采用 “支架辅助弹簧圈栓塞” 和 “栓塞材料囊内填充” 技术治疗，每种技术各用于 4 个 TRAA（各占 26.7%）。
（表 2：真性肾动脉瘤（TRAA）治疗所用的血管内技术）
对于 1 例起源于肾动脉近侧分叉处的梭形 TRAA，根据其形态特征，采用 “支架辅助弹簧圈栓塞” 技术，使用裸支架和可解脱 Ruby 弹簧圈（彭博公司，美国加利福尼亚州阿拉米达市）进行治疗。
球囊辅助 Onyx 栓塞术
“球囊辅助 Onyx 栓塞术” 是指先将导管插入 TRAA 囊内，再通过另一根导丝（经 TRAA 进入流出道分支）将球囊暂时扩张并覆盖 TRAA 瘤颈，随后注射 Onyx 栓塞剂对动脉瘤进行栓塞的技术。该技术的目的是在将 Onyx 注入动脉瘤囊、阻断动脉瘤动脉灌注的同时，通过扩张的球囊防止 Onyx 反流至肾动脉远端。图 2a-d 展示了该技术的操作过程。
（图 2：球囊辅助 Onyx 栓塞术 —— 再次干预病例 1。1 例 35mm 囊状伦德贝克 2 型动脉瘤，伴有 2 个流出道分支（a-b），采用血管内治疗：将导管插入动脉瘤囊，同时通过另一根导丝经动脉瘤进入流出道分支，并将球囊置于动脉瘤起源处（c）；扩张球囊，向囊内注入 Onyx，直至动脉瘤成功阻断（d）。4 年后，患者因右侧腰背部急性疼痛和血尿就诊，CT 和血管造影显示动脉瘤再灌注且增大至 56mm（e-f）；在紧急情况下成功进行再次干预：将导丝插入动脉瘤囊，使用多个血管内封堵系统和血管封堵器对动脉瘤囊及瘤颈进行栓塞（g），但代价是约 66% 的肾实质灌注受损（h）。随着时间推移，该肾脏出现萎缩并丧失功能，但生化肾功能仍维持在正常范围内）
支架辅助弹簧圈栓塞术
“支架辅助弹簧圈栓塞术” 使用常规自膨胀裸金属支架，未使用血流导向支架（FDS）。手术时，先将导丝经 TRAA 进入流出道分支，再沿导丝置入支架；随后通过支架网眼插入微导管，或在支架置入前将微导管 “禁锢” 于动脉瘤囊内，将弹簧圈注入动脉瘤进行栓塞 [12]。图 3 展示了该技术的操作示例。
（图 3：真性肾动脉瘤（TRAA）的支架辅助弹簧圈栓塞术。1 例囊状伦德贝克 2 型动脉瘤（a），采用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗：经双侧股动脉入路，分别将导管插入动脉瘤囊及其下方流出道分支（b）；将自膨胀裸金属支架跨动脉瘤置入下方流出道分支（c-d）；通过被禁锢的微导管向囊内植入多个弹簧圈（e），直至动脉瘤成功阻断（f）。血管造影显示，支架在动脉瘤内维持了通畅的通道（“经支架观察”），且肾实质灌注未受损失（g-h））
栓塞材料囊内填充术
“栓塞材料囊内填充术” 是指无需球囊或支架辅助，直接将导管插入 TRAA 囊内并注入栓塞剂进行栓塞的技术。该技术最适用于囊状、瘤颈狭窄且流出道分支较少的 TRAA，即误栓塞 TRAA 流入道 / 流出道分支的风险极低的情况。表 3 汇总了采用该技术治疗 TRAA 时所用的栓塞剂。
（表 3：首次干预时采用 “囊内填充术” 治疗真性肾动脉瘤（TRAA）所用的栓塞剂）
肾动脉主干近段封堵器置入术
1 例伦德贝克 1 型 TRAA 采用 “肾动脉主干近段血管封堵器置入术” 治疗，使用的是血管封堵器（Amplatzer™ Vascular Plug 4，雅培公司）。对于伦德贝克 1 型和 2 型 TRAA，该血管内技术并不常用，因为它无法保留 TRAA 的任何流出道分支。
本病例选择该技术的原因如下：该 TRAA 起源于肾动脉上极主干，且在 TRAA 近侧存在肾动脉狭窄，导致难以进入动脉瘤囊；此外，该 TRAA 已部分血栓形成，且肾内远端分支已出现缺血。图 4 展示了该病例的治疗过程。
（图 4：真性肾动脉瘤（TRAA）肾动脉主干近段封堵器置入术。1 例囊状伦德贝克 1 型动脉瘤，因已伴有肾远端缺血（a-b），且存在肾动脉狭窄导致难以进入动脉瘤囊（c），故采用在供应 TRAA 的肾动脉主干近段置入封堵器的方式治疗：将导丝插入动脉瘤囊，在 TRAA 近侧瘤颈处置入血管封堵器（d）；在肾动脉主干近段至其起源处再置入 1 个血管封堵器（e）；治疗后血管造影显示动脉瘤成功阻断（f）。8 周后随访 CT 血管造影显示动脉瘤持续闭塞（g-h））
支架移植术
“支架移植术” 是指将覆膜支架跨 TRAA 瘤颈置入的技术：先将导丝经 TRAA 进入流出道分支，再将覆膜支架的一端固定于该流出道分支内。图 5a-e 展示了该技术的操作示例。
采用该技术时，血管解剖结构是重要考量因素：TRAA 通常存在多个流出道分支，若在此情况下使用该技术，可能需要牺牲部分肾实质灌注；此外，肾动脉起源处解剖结构不佳或血管迂曲，可能导致难以将器械置于合适位置（因所需导引导管 / 鞘管尺寸可能较大）；同时，还需考虑 TRAA 两侧着陆区之间可能存在的直径差异，因为这些着陆区通常以肾动脉分叉处为中心 [12]。
（图 5：支架移植术 —— 再次干预病例 2。1 例 37mm 囊状伦德贝克 2 型动脉瘤，伴有 2 个流出道分支（a-b），采用血管内治疗：将导丝经动脉瘤进入后叶流出道分支（c），跨动脉瘤置入覆膜支架，成功阻断动脉瘤（d-e）。术后 1 年内的随访 CT 显示动脉瘤囊部分再灌注（f）；血管造影显示，再灌注原因是支架近侧密封不全，故将导管沿支架插入动脉瘤囊，用弹簧圈对其进行栓塞（g），并向近侧延伸覆膜支架，成功阻断动脉瘤（h））
随访
对患者进行临床随访和 / 或影像学随访，未制定标准化随访方案，随访间隔和影像学检查类型由主刀介入放射科医生根据患者具体合并症情况决定。在进行随访时，影像学检查手段包括超声（彩色血流超声和 / 或超声造影）或 CT 血管造影。
18 例干预（包括再次干预）中，有 13 例（72.2%）获得了 30 天及以上的影像学和 / 或临床随访数据，随访时间平均为 14.8 个月（中位数：8 个月，范围：1-51 个月）。基于这些数据，还进行了 30 天死亡率分析。
结果
（一）技术成功率、临床成功率与再次干预
在 15 个接受治疗的真性肾动脉瘤（TRAA）中，技术成功率为 100%；临床成功率为 80%，15 例中有 3 例（20%）需进行再次干预，具体情况如下：
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1 例囊状伦德贝克 2 型 TRAA 患者，首次治疗采用球囊辅助 Onyx 栓塞术，未牺牲肾灌注。治疗 4 年后，患者因右侧腰背部急性疼痛、出血及血尿就诊，CT 检查显示动脉瘤再灌注且体积从 35mm 增大至 56mm。紧急实施再次干预，在动脉瘤囊及瘤颈内放置多个血管内封堵系统与封堵器，虽成功治疗，但代价是约 66% 的肾灌注受损（见图 2）。后续该肾脏逐渐萎缩并丧失功能，不过血清肌酐（sCr）仍维持在正常范围。
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1 例囊状伦德贝克 2 型 TRAA 患者，首次干预采用支架移植术，将支架跨肾动脉近侧分叉处（及动脉瘤囊）置入两个流出道分支中的一个。因血管解剖结构不适宜支架辅助弹簧圈栓塞术，此次治疗牺牲了 10%-30% 的肾灌注。术后 1 年内，随访 CT 发现动脉瘤囊部分再灌注，血管造影显示原因是支架近侧密封不全。通过向动脉瘤囊内填入弹簧圈，并向近侧延伸覆膜支架，成功治疗复发动脉瘤，且未进一步牺牲肾灌注（见图 5）。
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1 例囊状伦德贝克 2 型 TRAA 患者，首次治疗采用球囊辅助 Onyx 栓塞术。治疗近 8 年后，在腹部影像学检查中偶然发现动脉瘤再灌注。由于无法进入 TRAA 的流出道分支，再次干预时选择在另一节段分支内置入覆膜支架，虽成功治疗，但牺牲了约 60% 的肾上极动脉供血（见图 6）。
所有患者均无需转为肾切除术；在 18 例干预（含再次干预）中，13 例获得 30 天及以上随访，30 天死亡率为 0%。
（二）肾实质丢失情况
首次干预后，通过完成时血管造影评估肾实质灌注丢失情况：15 个 TRAA 中，10 个（66.7%）的肾实质灌注丢失＜10%，2 个（13.3%）为 10%-30%，3 个（20%）为 30%-50%。
再次干预时，3 例中有 2 例因需更积极地治疗 TRAA，肾实质灌注丢失经血管造影评估约为 60%-70%；另 1 例再次干预的肾实质灌注丢失＜10%。相关数据汇总于表 4。
所有患者均未因术中破裂而需牺牲全部肾动脉血供。
（三）肾功能影响
通过对治疗前后血清肌酐（sCr）水平进行统计学比较，评估治疗对肾功能的影响。
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首次干预：治疗前平均血清肌酐为 78.7μmol/L，术后约 24 小时测得的早期血清肌酐为 94.5μmol/L（正常范围 62-98μmol/L）。经双尾配对 t 检验，差异无统计学意义（p＞0.05），且无患者因肾衰竭再次入院或后续发展为慢性肾衰竭。
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三次再次干预：治疗前平均血清肌酐为 74μmol/L，术后早期血清肌酐为 98μmol/L。双尾配对 t 检验显示，差异同样无统计学意义（p＞0.05）。
（四）并发症情况
在 18 例手术（含再次干预）中，共出现 5 例并发症，总并发症发生率为 27.8%（5/18），具体如下：
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1 例出现非靶区 Onyx 栓塞，小块 Onyx 碎裂后栓塞至邻近肾叶间动脉，但未造成血管闭塞，也无明显肾实质灌注丢失，故未尝试取出。
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1 例患者肱动脉入路部位出现假性动脉瘤，经凝血酶注射治疗成功。
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1 例患者术后不久腹股沟入路部位出现蜂窝织炎。
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1 例患者因穿刺邻近的左侧股总动脉，术后不久出现左侧股总静脉深静脉血栓。
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1 例患者出现肾萎缩并丧失功能，其血清肌酐仍在正常范围，无需术后进一步治疗。该情况的发生是因为患者在首次球囊辅助 Onyx 栓塞术治疗 4 年后，因 TRAA 再灌注出现腰背部疼痛及血尿而入院，在急性情况下再次干预时，医生主动决定牺牲部分肾实质灌注。
上述并发症已根据国际心血管和介入放射学会（CIRSE）分类系统 [11] 进行汇总和分级（见表 5）。所有治疗病例的汇总信息（含动脉瘤特征、所用血管内技术、随访及结局）已详细列于表 6。
讨论
局限性在于缺乏对照组。历史上，开放式手术修复（OR）因 TRAA 治疗结局良好，一直是标准治疗方式。亨克（Henke）等人和斯坦利（Stanley）等人开展的大型手术研究显示，开放式手术修复的围手术期死亡率低于 1%，且能长期隔绝动脉瘤并保护肾功能 [14,15]。但与微创治疗方式相比，开放式手术修复会导致更高的手术并发症发生率、更长的住院时间，且心肺风险更高。
相比之下，血管内治疗虽能达到相当的技术成功率，降低心肺风险并缩短住院时间，但需要更频繁的影像学随访，且再次干预率更高。乔克西（Choksi）等人近期开展的大型系统综述和荟萃分析证实了这一点：该研究发现，开放式手术修复的住院时间显著长于血管内治疗（可能因伤口愈合时间延长），但两者在生存率、并发症发生率方面无显著差异，且所治疗 TRAA 的大小和位置也无显著差异 [16]。有趣的是，尽管血管内治疗创伤更小，但并未显示出更低的并发症发生率，另一项大型系统综述和荟萃分析也证实了这一发现 [17]。这一结果可能受患者选择偏倚影响：开放式手术修复创伤更大且需全身麻醉，患者选择标准可能更严格；而血管内治疗在局部麻醉下即可进行，能治疗身体更虚弱的患者群体。在患者合并症多、身体虚弱而无法接受开放式手术的现代临床实践中，这种权衡愈发重要。本院的临床实践也与向血管内治疗转变的大趋势一致。
TRAA 血管内治疗最常见的不良事件是肾缺血。希恩（Sheahan）等人近期对 454 个 TRAA 血管内治疗开展的定性系统综述显示，肾缺血发生率为 11.5%[13]。需注意的是，该综述中肾缺血的报告标准不一：多数研究以随访 CT 血管造影结果为定义依据，部分以治疗后即刻血管造影结果为准，还有部分仅在出现功能相关指标（如对生化肾功能产生影响）时才报告。尽管如此，该综述强调，肾缺血虽常见，但临床耐受性通常良好。本研究也证实了这一点，结果显示肾实质丢失率低，且无相关不良临床表现。需说明的是，本研究仅通过血清肌酐评估肾功能，而血清肌酐作为间接指标存在局限性。二巯基丁二酸（DMSA）肾闪烁显像能更全面地评估肾功能（尤其分侧肾功能和节段性肾功能），但因实际原因（如尽量降低患者辐射剂量，尤其在临床对严重肾缺血担忧较小时），未常规开展此项检查，这在一定程度上削弱了本研究关于血管内治疗对 TRAA 患者肾功能影响结论的说服力。
本研究中，首次干预时 TRAA 囊的平均大小为 22.9mm，这与 2020 年血管外科学会（SVS）指南 [7] 建议的＞30mm 治疗阈值不一致，但与 2024 年国际心血管和介入放射学会（CIRSE）临床实践标准文件 [8] 建议的＞20mm 阈值相符。原因在于，多数病例在 SVS 指南发布前已完成治疗，当时公认的治疗阈值为＞20mm（依据亨克等人开展的大型回顾性手术研究 [14]）。乔克西等人的荟萃分析也发现了类似结果，该研究报道 373 个接受血管内治疗的 TRAA 平均囊大小为 22.8mm [16]。
关于最佳血管内治疗技术，首要考虑因素是动脉瘤的形态特征，以及与肾动脉节段性分叉处的位置关系。目前尚无关于最佳血管内治疗技术的公认共识。通常而言，对于窄颈囊状动脉瘤，优先选择栓塞材料囊内填充术；对于宽颈囊状动脉瘤，联合裸支架或临时球囊扩张的血管重塑技术能更安全地实现栓塞；对于肾动脉主干（伦德贝克 1 型）宽颈动脉瘤，优先选择支架移植术。本研究中未涉及伦德贝克 3 型 TRAA，此类动脉瘤通常采用液体栓塞剂和 / 或弹簧圈栓塞剂，闭塞动脉瘤及其载瘤动脉 —— 因动脉瘤管腔常大于载瘤动脉，且 TRAA 位于远端，由此导致的肾实质丢失通常无显著临床意义 [18]。但实际中，TRAA 的解剖结构往往无法清晰归入上述某一类别，因此治疗技术的选择需结合待治疗动脉瘤的具体解剖结构，以及术者的经验和偏好。
值得注意的是，本研究未使用血流导向支架（FDS）。目前关于此类支架应用的证据仍有限，仅有小型病例系列研究发表。例如，埃尔德姆（Eldem）等人 2019 年的研究纳入 3 例采用血流导向支架治疗的患者，12 个月时技术成功率和临床成功率均为 100%，且无严重并发症 [19]；蒂帕尔迪（Tipaldi）等人近期的系统综述汇总了约 99 个采用血流导向支架治疗的内脏动脉瘤结局，结果显示其具有潜在安全性和高效性，且能维持分支血管通畅 [20]。但需注意的是，其中仅 12 个为肾动脉瘤；此外，两项研究均未明确血流导向支架用于 TRAA 治疗 12 个月后的通畅情况。蒂帕尔迪等人的系统综述还指出，支架内狭窄 / 闭塞是需关注的问题，且血流导向支架需双联抗血小板治疗，这对于可能较年轻的 TRAA 患者而言是一项局限性。总体而言，关于血流导向支架治疗 TRAA 的文献数量有限且证据级别较低，多为单中心病例系列研究，其闭塞率、手术方案、并发症处理方式、长期通畅率及再次干预率仍不明确，需更大规模的多中心研究补充相关数据。此外，适合采用血流导向支架治疗的病例，往往也适合支架辅助弹簧圈栓塞术（本院优先选择的技术），因此血流导向支架的应用可能还与术者偏好相关。
本研究中，血管内治疗的再次干预率为 3/15（20%），且早期多数病例采用 Onyx 栓塞术。在 3 例再次干预病例中，2 例（66%）首次治疗仅采用 Onyx，研究团队推测该技术的耐久性可能不足。原因可能是 Onyx 无法与动脉瘤囊的内皮壁黏附（不同于氰基丙烯酸酯等其他黏性液体栓塞剂），导致术后栓塞剂再灌注和碎裂的风险更高。该假设尚未得到证实，需通过直接对比分析和更大样本量的研究进一步验证。尽管如此，这一现象已促使本院将治疗技术转向支架辅助弹簧圈栓塞术，目前采用该技术治疗的病例尚未出现再灌注或需再次干预的情况（见图 3）。
如前所述，本研究存在局限性：采用回顾性单中心设计，样本量较小，无法对不同血管内治疗技术进行可靠的直接对比；随访方案异质性大，可能导致对长期结局的低估或高估，增加了评估治疗耐久性和再次干预率的难度。尽管如此，本研究仍为血管内治疗的耐久性提供了重要参考 —— 首次干预后最长 8 年仍需再次干预，同时提供了罕见的长期随访数据，并强调需开展多中心研究，以进一步明确最佳治疗技术和随访方案。
结论
真性肾动脉瘤（TRAA）的血管内治疗（EVT）技术成功率高、并发症发生率低，对肾灌注和肾功能的影响较小。研究发现，采用球囊辅助 Onyx 栓塞术治疗的Rundback2 型动脉瘤，再次干预率较高。在解剖条件允许的情况下，支架辅助弹簧圈栓塞术是本院优先选择的血管内治疗技术。
参考文献：Khattar, A.S., Das, R., Chun, JY. et al. Endovascular techniques for the treatment of true renal arterial aneurysms—procedural insights and outcomes. CVIR Endovasc 8, 96 (2025). https:///10.1186/s42155-025-00611-5
真性肾动脉瘤（True Renal Artery Aneurysms, TRAAs）是指肾动脉及其分支的动脉壁全层（内膜、中膜、外膜）局限性扩张形成的囊状或梭状结构，区别于假性动脉瘤（仅动脉壁外层或周围组织包裹血肿形成，无完整动脉壁结构）。其直径通常从数毫米至数厘米不等，若未及时干预，存在破裂风险（虽发生率低，但破裂后死亡率较高）。本研究旨在通过报道本院对 TRAA 的血管内治疗经验，补充现有文献内容，重点关注所采用的血管内治疗技术、技术成功率与临床成功率、并发症，以及对肾实质灌注和肾功能的影响。
背景
真性肾动脉瘤（TRAA）较为罕见，在常规尸检中的发生率为 0.01% 至 0.09%，在血管造影检查中的发生率为 0.73% 至 0.97%[1,2,3]，占内脏动脉瘤的 22% 至 25%[4]。TRAA 的发生与多种危险因素相关，包括纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化、高血压以及各类血管炎 [5,6]。与其他真性动脉瘤类似，TRAA 的特征是动脉壁局部扩张，且累及动脉壁的三层结构。
TRAA 的治疗指征包括动脉瘤大小、患者症状（最常见为血尿和 / 或疼痛）、动脉瘤快速增大、破裂，以及妊娠期或育龄期女性患者。历史上，无症状患者的治疗尺寸阈值为 20mm，但最新的血管外科学会（SVS）指南推荐将阈值调整为 30mm [7]。这一调整的依据仍存在争议，而国际心血管和介入放射学会（CIRSE）的临床实践标准文件仍支持对直径＞20mm 的肾动脉瘤进行血管内治疗，尤其当动脉瘤为囊状、位于远端且血管解剖结构适宜时 [8]。
血管内治疗（EVT）因技术成功率和临床成功率高、创伤小等优势而备受青睐，与手术治疗相比，可缩短患者住院时间。血管内治疗技术的选择取决于动脉瘤的解剖特征和术者经验。治疗的主要目标是阻断动脉瘤的血液灌注，以降低其增大和破裂的风险，同时尽可能维持肾脏的血液灌注。文献中已报道了支架移植术、机械栓塞术（使用或不使用支架或球囊辅助）等技术，但相关疗效数据仍局限于病例系列研究 [5,6,7,9]。
本研究旨在通过报道本院对 TRAA 的血管内治疗经验，补充现有文献内容，重点关注所采用的血管内治疗技术、技术成功率与临床成功率、并发症，以及对肾实质灌注和肾功能的影响。本研究是对 2016 年本院发表研究的拓展，此前的研究报道了 12 年 10 个月期间 9 例 TRAA 的治疗情况 [9]。自那时起，研究团队收集了更多数据并改进了治疗技术，从而能够进行更全面的分析。
真性肾动脉瘤（True Renal Artery Aneurysms, TRAAs）是指肾动脉及其分支的动脉壁全层（内膜、中膜、外膜）局限性扩张形成的囊状或梭状结构，区别于假性动脉瘤（仅动脉壁外层或周围组织包裹血肿形成，无完整动脉壁结构）。其直径通常从数毫米至数厘米不等，若未及时干预，存在破裂风险（虽发生率低，但破裂后死亡率较高）。本研究旨在通过报道本院对 TRAA 的血管内治疗经验，补充现有文献内容，重点关注所采用的血管内治疗技术、技术成功率与临床成功率、并发症，以及对肾实质灌注和肾功能的影响。
背景
真性肾动脉瘤（TRAA）较为罕见，在常规尸检中的发生率为 0.01% 至 0.09%，在血管造影检查中的发生率为 0.73% 至 0.97%[1,2,3]，占内脏动脉瘤的 22% 至 25%[4]。TRAA 的发生与多种危险因素相关，包括纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化、高血压以及各类血管炎 [5,6]。与其他真性动脉瘤类似，TRAA 的特征是动脉壁局部扩张，且累及动脉壁的三层结构。
TRAA 的治疗指征包括动脉瘤大小、患者症状（最常见为血尿和 / 或疼痛）、动脉瘤快速增大、破裂，以及妊娠期或育龄期女性患者。历史上，无症状患者的治疗尺寸阈值为 20mm，但最新的血管外科学会（SVS）指南推荐将阈值调整为 30mm [7]。这一调整的依据仍存在争议，而国际心血管和介入放射学会（CIRSE）的临床实践标准文件仍支持对直径＞20mm 的肾动脉瘤进行血管内治疗，尤其当动脉瘤为囊状、位于远端且血管解剖结构适宜时 [8]。
血管内治疗（EVT）因技术成功率和临床成功率高、创伤小等优势而备受青睐，与手术治疗相比，可缩短患者住院时间。血管内治疗技术的选择取决于动脉瘤的解剖特征和术者经验。治疗的主要目标是阻断动脉瘤的血液灌注，以降低其增大和破裂的风险，同时尽可能维持肾脏的血液灌注。文献中已报道了支架移植术、机械栓塞术（使用或不使用支架或球囊辅助）等技术，但相关疗效数据仍局限于病例系列研究 [5,6,7,9]。
本研究旨在通过报道本院对 TRAA 的血管内治疗经验，补充现有文献内容，重点关注所采用的血管内治疗技术、技术成功率与临床成功率、并发症，以及对肾实质灌注和肾功能的影响。本研究是对 2016 年本院发表研究的拓展，此前的研究报道了 12 年 10 个月期间 9 例 TRAA 的治疗情况 [9]。自那时起，研究团队收集了更多数据并改进了治疗技术，从而能够进行更全面的分析。
材料和方法
本回顾性研究纳入了 2002 年 1 月至 2024 年 5 月期间，在英国伦敦一家血管疾病三级转诊中心接受 TRAA 血管内治疗的所有患者。通过回顾性检索放射科信息系统确定病例，并通过查阅相关手术报告、病历记录和影像学检查获取数据。排除假性动脉瘤（如创伤性假性动脉瘤）治疗病例，以及与潜在肿块（如血管平滑肌脂肪瘤或嗜酸细胞瘤）相关的多发性微小动脉瘤病例。
收集的数据包括患者人口统计学信息（年龄、性别、病因、治疗指征、抗凝药物使用情况）、动脉瘤特征（大小、位置、伦德贝克（Rundback）分型（图 1：1 型累及肾动脉主干，2 型位于肾动脉近侧分叉处，3 型累及肾内远端动脉）[10]、是否存在肾动脉狭窄或动静脉瘘），以及血管内治疗技术（包括入路部位）。
（图 1：真性肾动脉瘤（TRAA）的Rundback分型。1 型：起源于肾动脉主干；2 型：起源于肾动脉近侧分叉处的肾外动脉瘤；3 型：起源于肾内远端动脉分支的动脉瘤）
结局指标与统计分析
本研究的主要结局指标包括技术成功、临床成功、估计肾实质丢失量、对肾功能的影响以及并发症。技术成功定义为治疗后即刻血管造影显示动脉瘤囊完全无血液灌注；临床成功定义为症状（若初始存在）缓解，且术后 TRAA 无明显再灌注（即无需再次干预）。临床失败及需再次干预的标准为：随访影像学检查显示动脉瘤囊未成功阻断灌注，和 / 或出现与 TRAA 相关的复发症状。
肾实质丢失量由本研究的两位研究者共同阅片确定，他们通过视觉评估每次干预的血管造影图像得出结果。需注意的是，本研究系列中未常规对患者进行二巯基丁二酸（DMSA）肾核素显像检查。
通过双尾配对 t 检验，对治疗前后的血清肌酐（sCr）水平进行统计学比较，评估其差异是否具有显著性，以此分析治疗对肾功能的影响。每例患者的术后血清肌酐水平均在术后约 24 小时测量。首先进行夏皮罗 – 威尔克（Shapiro-Wilk）正态性检验，确认数据集符合正态分布。需说明的是，分析中排除了 1 个异常值，该患者存在多种混杂因素，可能导致围手术期急性肾损伤 —— 该患者患有埃勒斯 – 当洛斯综合征，同时存在多种急性内科疾病，因肝动脉动脉瘤破裂伴动静脉瘘引发急性出血和血流动力学不稳定，进而导致心脏骤停，被收入重症监护室，此前已紧急对其肝动脉动脉瘤进行栓塞治疗；此外，该患者还患有伦德贝克 2 型 TRAA，且伴有超过一半肾脏的远端缺血。在夜间紧急栓塞肝动脉动脉瘤后不久，于工作时间对其 TRAA 进行了栓塞治疗。
并发症根据 CIRSE 分类系统进行分级 [11]。
患者人口统计学特征
经回顾性检索并应用排除标准后，在 15 例患者中确定了 16 个 TRAA。其中 1 例患者的 1 个 TRAA 因缺乏影像学资料及手术 / 随访记录而被进一步排除。在剩余的 14 例患者中，女性 9 例，男性 5 例，平均年龄为 50.4 岁（范围：23.3-80.1 岁）。
动脉瘤病因包括高血压（15 个 TRAA 中占 8 个，53.3%）、纤维肌性发育不良（15 个 TRAA 中占 2 个，13.3%）、埃勒斯 – 当洛斯综合征（15 个 TRAA 中占 1 个，6.7%）；15 个 TRAA 中有 4 个（26.7%）病因不明。在首次干预时，14 例患者中有 4 例（28.6%）正在服用抗凝药物或抗血小板药物。
最常见的治疗指征为动脉瘤大小（直径＞20mm），15 个 TRAA 中有 9 个（60%）因此接受治疗。其他治疗指征汇总于表 1。
（表 1：真性肾动脉瘤（TRAA）的特征及治疗指征）
动脉瘤特征
15 个 TRAA 中有 14 个（93.3%）形态为囊状，其余 1 个（6.7%）为梭形。首次干预时，动脉瘤囊的平均大小为 22.9mm（范围：5-40mm）。大多数 TRAA 位于右侧（15 个中占 9 个，60%）。1 例患者存在双侧动脉瘤。
除 1 个 TRAA 外，其余 14 个（93.3%）均位于肾动脉主干分叉区域，即伦德贝克 2 型（图 1）；1 个 TRAA（6.7%）直接起源于肾动脉主干，即伦德贝克 1 型。15 个 TRAA 中有 3 个（20%）合并肾动脉狭窄；1 个（6.7%）合并动静脉瘘，在动脉瘤栓塞治疗后，该动静脉瘘得到有效治疗。
TRAA 的病因和特征汇总于表 1。
血管内治疗技术
所有手术均由经验丰富的介入放射科医生在局部麻醉联合或不联合清醒镇静（静脉注射芬太尼和 / 或咪达唑仑）下进行。除 1 例干预（包括再次干预）外，其余 17 例（94.4%）均经股动脉入路，1 例（5.6%）经肱动脉入路。选择肱动脉入路的原因是，该患者肾动脉主干呈急性向下走行，经股动脉入路尝试失败；且当时无法采用桡动脉入路，因为计划的 “支架辅助弹簧圈栓塞” 技术需要将鞘管置入肾动脉主干，而当时没有足够长度的桡动脉鞘管。
在本院 2016 年发表的研究中，TRAA 主要采用 “球囊辅助 Onyx 栓塞” 技术（美敦力公司，美国加利福尼亚州欧文市）治疗 [9]；而在本最新研究中，所使用的血管内治疗技术更加多样（表 2），包括 “支架辅助弹簧圈栓塞”“栓塞材料囊内填充”“支架移植术” 以及 “肾动脉主干近段封堵器置入术”。
15 个 TRAA 中，仍有 5 个（33.3%）在首次治疗时采用 “球囊辅助 Onyx 栓塞” 技术，但自此前研究发表后，未再使用该技术治疗 TRAA。另有相当数量的 TRAA 采用 “支架辅助弹簧圈栓塞” 和 “栓塞材料囊内填充” 技术治疗，每种技术各用于 4 个 TRAA（各占 26.7%）。
（表 2：真性肾动脉瘤（TRAA）治疗所用的血管内技术）
对于 1 例起源于肾动脉近侧分叉处的梭形 TRAA，根据其形态特征，采用 “支架辅助弹簧圈栓塞” 技术，使用裸支架和可解脱 Ruby 弹簧圈（彭博公司，美国加利福尼亚州阿拉米达市）进行治疗。
球囊辅助 Onyx 栓塞术
“球囊辅助 Onyx 栓塞术” 是指先将导管插入 TRAA 囊内，再通过另一根导丝（经 TRAA 进入流出道分支）将球囊暂时扩张并覆盖 TRAA 瘤颈，随后注射 Onyx 栓塞剂对动脉瘤进行栓塞的技术。该技术的目的是在将 Onyx 注入动脉瘤囊、阻断动脉瘤动脉灌注的同时，通过扩张的球囊防止 Onyx 反流至肾动脉远端。图 2a-d 展示了该技术的操作过程。
（图 2：球囊辅助 Onyx 栓塞术 —— 再次干预病例 1。1 例 35mm 囊状伦德贝克 2 型动脉瘤，伴有 2 个流出道分支（a-b），采用血管内治疗：将导管插入动脉瘤囊，同时通过另一根导丝经动脉瘤进入流出道分支，并将球囊置于动脉瘤起源处（c）；扩张球囊，向囊内注入 Onyx，直至动脉瘤成功阻断（d）。4 年后，患者因右侧腰背部急性疼痛和血尿就诊，CT 和血管造影显示动脉瘤再灌注且增大至 56mm（e-f）；在紧急情况下成功进行再次干预：将导丝插入动脉瘤囊，使用多个血管内封堵系统和血管封堵器对动脉瘤囊及瘤颈进行栓塞（g），但代价是约 66% 的肾实质灌注受损（h）。随着时间推移，该肾脏出现萎缩并丧失功能，但生化肾功能仍维持在正常范围内）
支架辅助弹簧圈栓塞术
“支架辅助弹簧圈栓塞术” 使用常规自膨胀裸金属支架，未使用血流导向支架（FDS）。手术时，先将导丝经 TRAA 进入流出道分支，再沿导丝置入支架；随后通过支架网眼插入微导管，或在支架置入前将微导管 “禁锢” 于动脉瘤囊内，将弹簧圈注入动脉瘤进行栓塞 [12]。图 3 展示了该技术的操作示例。
（图 3：真性肾动脉瘤（TRAA）的支架辅助弹簧圈栓塞术。1 例囊状伦德贝克 2 型动脉瘤（a），采用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗：经双侧股动脉入路，分别将导管插入动脉瘤囊及其下方流出道分支（b）；将自膨胀裸金属支架跨动脉瘤置入下方流出道分支（c-d）；通过被禁锢的微导管向囊内植入多个弹簧圈（e），直至动脉瘤成功阻断（f）。血管造影显示，支架在动脉瘤内维持了通畅的通道（“经支架观察”），且肾实质灌注未受损失（g-h））
栓塞材料囊内填充术
“栓塞材料囊内填充术” 是指无需球囊或支架辅助，直接将导管插入 TRAA 囊内并注入栓塞剂进行栓塞的技术。该技术最适用于囊状、瘤颈狭窄且流出道分支较少的 TRAA，即误栓塞 TRAA 流入道 / 流出道分支的风险极低的情况。表 3 汇总了采用该技术治疗 TRAA 时所用的栓塞剂。
（表 3：首次干预时采用 “囊内填充术” 治疗真性肾动脉瘤（TRAA）所用的栓塞剂）
肾动脉主干近段封堵器置入术
1 例伦德贝克 1 型 TRAA 采用 “肾动脉主干近段血管封堵器置入术” 治疗，使用的是血管封堵器（Amplatzer™ Vascular Plug 4，雅培公司）。对于伦德贝克 1 型和 2 型 TRAA，该血管内技术并不常用，因为它无法保留 TRAA 的任何流出道分支。
本病例选择该技术的原因如下：该 TRAA 起源于肾动脉上极主干，且在 TRAA 近侧存在肾动脉狭窄，导致难以进入动脉瘤囊；此外，该 TRAA 已部分血栓形成，且肾内远端分支已出现缺血。图 4 展示了该病例的治疗过程。
（图 4：真性肾动脉瘤（TRAA）肾动脉主干近段封堵器置入术。1 例囊状伦德贝克 1 型动脉瘤，因已伴有肾远端缺血（a-b），且存在肾动脉狭窄导致难以进入动脉瘤囊（c），故采用在供应 TRAA 的肾动脉主干近段置入封堵器的方式治疗：将导丝插入动脉瘤囊，在 TRAA 近侧瘤颈处置入血管封堵器（d）；在肾动脉主干近段至其起源处再置入 1 个血管封堵器（e）；治疗后血管造影显示动脉瘤成功阻断（f）。8 周后随访 CT 血管造影显示动脉瘤持续闭塞（g-h））
支架移植术
“支架移植术” 是指将覆膜支架跨 TRAA 瘤颈置入的技术：先将导丝经 TRAA 进入流出道分支，再将覆膜支架的一端固定于该流出道分支内。图 5a-e 展示了该技术的操作示例。
采用该技术时，血管解剖结构是重要考量因素：TRAA 通常存在多个流出道分支，若在此情况下使用该技术，可能需要牺牲部分肾实质灌注；此外，肾动脉起源处解剖结构不佳或血管迂曲，可能导致难以将器械置于合适位置（因所需导引导管 / 鞘管尺寸可能较大）；同时，还需考虑 TRAA 两侧着陆区之间可能存在的直径差异，因为这些着陆区通常以肾动脉分叉处为中心 [12]。
（图 5：支架移植术 —— 再次干预病例 2。1 例 37mm 囊状伦德贝克 2 型动脉瘤，伴有 2 个流出道分支（a-b），采用血管内治疗：将导丝经动脉瘤进入后叶流出道分支（c），跨动脉瘤置入覆膜支架，成功阻断动脉瘤（d-e）。术后 1 年内的随访 CT 显示动脉瘤囊部分再灌注（f）；血管造影显示，再灌注原因是支架近侧密封不全，故将导管沿支架插入动脉瘤囊，用弹簧圈对其进行栓塞（g），并向近侧延伸覆膜支架，成功阻断动脉瘤（h））
随访
对患者进行临床随访和 / 或影像学随访，未制定标准化随访方案，随访间隔和影像学检查类型由主刀介入放射科医生根据患者具体合并症情况决定。在进行随访时，影像学检查手段包括超声（彩色血流超声和 / 或超声造影）或 CT 血管造影。
18 例干预（包括再次干预）中，有 13 例（72.2%）获得了 30 天及以上的影像学和 / 或临床随访数据，随访时间平均为 14.8 个月（中位数：8 个月，范围：1-51 个月）。基于这些数据，还进行了 30 天死亡率分析。
结果
（一）技术成功率、临床成功率与再次干预
在 15 个接受治疗的真性肾动脉瘤（TRAA）中，技术成功率为 100%；临床成功率为 80%，15 例中有 3 例（20%）需进行再次干预，具体情况如下：
-
1 例囊状伦德贝克 2 型 TRAA 患者，首次治疗采用球囊辅助 Onyx 栓塞术，未牺牲肾灌注。治疗 4 年后，患者因右侧腰背部急性疼痛、出血及血尿就诊，CT 检查显示动脉瘤再灌注且体积从 35mm 增大至 56mm。紧急实施再次干预，在动脉瘤囊及瘤颈内放置多个血管内封堵系统与封堵器，虽成功治疗，但代价是约 66% 的肾灌注受损（见图 2）。后续该肾脏逐渐萎缩并丧失功能，不过血清肌酐（sCr）仍维持在正常范围。 -
1 例囊状伦德贝克 2 型 TRAA 患者，首次干预采用支架移植术，将支架跨肾动脉近侧分叉处（及动脉瘤囊）置入两个流出道分支中的一个。因血管解剖结构不适宜支架辅助弹簧圈栓塞术，此次治疗牺牲了 10%-30% 的肾灌注。术后 1 年内，随访 CT 发现动脉瘤囊部分再灌注，血管造影显示原因是支架近侧密封不全。通过向动脉瘤囊内填入弹簧圈，并向近侧延伸覆膜支架，成功治疗复发动脉瘤，且未进一步牺牲肾灌注（见图 5）。 -
1 例囊状伦德贝克 2 型 TRAA 患者，首次治疗采用球囊辅助 Onyx 栓塞术。治疗近 8 年后，在腹部影像学检查中偶然发现动脉瘤再灌注。由于无法进入 TRAA 的流出道分支，再次干预时选择在另一节段分支内置入覆膜支架，虽成功治疗，但牺牲了约 60% 的肾上极动脉供血（见图 6）。
所有患者均无需转为肾切除术；在 18 例干预（含再次干预）中，13 例获得 30 天及以上随访，30 天死亡率为 0%。
（二）肾实质丢失情况
首次干预后，通过完成时血管造影评估肾实质灌注丢失情况：15 个 TRAA 中，10 个（66.7%）的肾实质灌注丢失＜10%，2 个（13.3%）为 10%-30%，3 个（20%）为 30%-50%。
再次干预时，3 例中有 2 例因需更积极地治疗 TRAA，肾实质灌注丢失经血管造影评估约为 60%-70%；另 1 例再次干预的肾实质灌注丢失＜10%。相关数据汇总于表 4。
所有患者均未因术中破裂而需牺牲全部肾动脉血供。
（三）肾功能影响
通过对治疗前后血清肌酐（sCr）水平进行统计学比较，评估治疗对肾功能的影响。
-
首次干预：治疗前平均血清肌酐为 78.7μmol/L，术后约 24 小时测得的早期血清肌酐为 94.5μmol/L（正常范围 62-98μmol/L）。经双尾配对 t 检验，差异无统计学意义（p＞0.05），且无患者因肾衰竭再次入院或后续发展为慢性肾衰竭。 -
三次再次干预：治疗前平均血清肌酐为 74μmol/L，术后早期血清肌酐为 98μmol/L。双尾配对 t 检验显示，差异同样无统计学意义（p＞0.05）。
（四）并发症情况
在 18 例手术（含再次干预）中，共出现 5 例并发症，总并发症发生率为 27.8%（5/18），具体如下：
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1 例出现非靶区 Onyx 栓塞，小块 Onyx 碎裂后栓塞至邻近肾叶间动脉，但未造成血管闭塞，也无明显肾实质灌注丢失，故未尝试取出。 -
1 例患者肱动脉入路部位出现假性动脉瘤，经凝血酶注射治疗成功。 -
1 例患者术后不久腹股沟入路部位出现蜂窝织炎。 -
1 例患者因穿刺邻近的左侧股总动脉，术后不久出现左侧股总静脉深静脉血栓。 -
1 例患者出现肾萎缩并丧失功能，其血清肌酐仍在正常范围，无需术后进一步治疗。该情况的发生是因为患者在首次球囊辅助 Onyx 栓塞术治疗 4 年后，因 TRAA 再灌注出现腰背部疼痛及血尿而入院，在急性情况下再次干预时，医生主动决定牺牲部分肾实质灌注。
上述并发症已根据国际心血管和介入放射学会（CIRSE）分类系统 [11] 进行汇总和分级（见表 5）。所有治疗病例的汇总信息（含动脉瘤特征、所用血管内技术、随访及结局）已详细列于表 6。
讨论
局限性在于缺乏对照组。历史上，开放式手术修复（OR）因 TRAA 治疗结局良好，一直是标准治疗方式。亨克（Henke）等人和斯坦利（Stanley）等人开展的大型手术研究显示，开放式手术修复的围手术期死亡率低于 1%，且能长期隔绝动脉瘤并保护肾功能 [14,15]。但与微创治疗方式相比，开放式手术修复会导致更高的手术并发症发生率、更长的住院时间，且心肺风险更高。
相比之下，血管内治疗虽能达到相当的技术成功率，降低心肺风险并缩短住院时间，但需要更频繁的影像学随访，且再次干预率更高。乔克西（Choksi）等人近期开展的大型系统综述和荟萃分析证实了这一点：该研究发现，开放式手术修复的住院时间显著长于血管内治疗（可能因伤口愈合时间延长），但两者在生存率、并发症发生率方面无显著差异，且所治疗 TRAA 的大小和位置也无显著差异 [16]。有趣的是，尽管血管内治疗创伤更小，但并未显示出更低的并发症发生率，另一项大型系统综述和荟萃分析也证实了这一发现 [17]。这一结果可能受患者选择偏倚影响：开放式手术修复创伤更大且需全身麻醉，患者选择标准可能更严格；而血管内治疗在局部麻醉下即可进行，能治疗身体更虚弱的患者群体。在患者合并症多、身体虚弱而无法接受开放式手术的现代临床实践中，这种权衡愈发重要。本院的临床实践也与向血管内治疗转变的大趋势一致。
TRAA 血管内治疗最常见的不良事件是肾缺血。希恩（Sheahan）等人近期对 454 个 TRAA 血管内治疗开展的定性系统综述显示，肾缺血发生率为 11.5%[13]。需注意的是，该综述中肾缺血的报告标准不一：多数研究以随访 CT 血管造影结果为定义依据，部分以治疗后即刻血管造影结果为准，还有部分仅在出现功能相关指标（如对生化肾功能产生影响）时才报告。尽管如此，该综述强调，肾缺血虽常见，但临床耐受性通常良好。本研究也证实了这一点，结果显示肾实质丢失率低，且无相关不良临床表现。需说明的是，本研究仅通过血清肌酐评估肾功能，而血清肌酐作为间接指标存在局限性。二巯基丁二酸（DMSA）肾闪烁显像能更全面地评估肾功能（尤其分侧肾功能和节段性肾功能），但因实际原因（如尽量降低患者辐射剂量，尤其在临床对严重肾缺血担忧较小时），未常规开展此项检查，这在一定程度上削弱了本研究关于血管内治疗对 TRAA 患者肾功能影响结论的说服力。
本研究中，首次干预时 TRAA 囊的平均大小为 22.9mm，这与 2020 年血管外科学会（SVS）指南 [7] 建议的＞30mm 治疗阈值不一致，但与 2024 年国际心血管和介入放射学会（CIRSE）临床实践标准文件 [8] 建议的＞20mm 阈值相符。原因在于，多数病例在 SVS 指南发布前已完成治疗，当时公认的治疗阈值为＞20mm（依据亨克等人开展的大型回顾性手术研究 [14]）。乔克西等人的荟萃分析也发现了类似结果，该研究报道 373 个接受血管内治疗的 TRAA 平均囊大小为 22.8mm [16]。
关于最佳血管内治疗技术，首要考虑因素是动脉瘤的形态特征，以及与肾动脉节段性分叉处的位置关系。目前尚无关于最佳血管内治疗技术的公认共识。通常而言，对于窄颈囊状动脉瘤，优先选择栓塞材料囊内填充术；对于宽颈囊状动脉瘤，联合裸支架或临时球囊扩张的血管重塑技术能更安全地实现栓塞；对于肾动脉主干（伦德贝克 1 型）宽颈动脉瘤，优先选择支架移植术。本研究中未涉及伦德贝克 3 型 TRAA，此类动脉瘤通常采用液体栓塞剂和 / 或弹簧圈栓塞剂，闭塞动脉瘤及其载瘤动脉 —— 因动脉瘤管腔常大于载瘤动脉，且 TRAA 位于远端，由此导致的肾实质丢失通常无显著临床意义 [18]。但实际中，TRAA 的解剖结构往往无法清晰归入上述某一类别，因此治疗技术的选择需结合待治疗动脉瘤的具体解剖结构，以及术者的经验和偏好。
值得注意的是，本研究未使用血流导向支架（FDS）。目前关于此类支架应用的证据仍有限，仅有小型病例系列研究发表。例如，埃尔德姆（Eldem）等人 2019 年的研究纳入 3 例采用血流导向支架治疗的患者，12 个月时技术成功率和临床成功率均为 100%，且无严重并发症 [19]；蒂帕尔迪（Tipaldi）等人近期的系统综述汇总了约 99 个采用血流导向支架治疗的内脏动脉瘤结局，结果显示其具有潜在安全性和高效性，且能维持分支血管通畅 [20]。但需注意的是，其中仅 12 个为肾动脉瘤；此外，两项研究均未明确血流导向支架用于 TRAA 治疗 12 个月后的通畅情况。蒂帕尔迪等人的系统综述还指出，支架内狭窄 / 闭塞是需关注的问题，且血流导向支架需双联抗血小板治疗，这对于可能较年轻的 TRAA 患者而言是一项局限性。总体而言，关于血流导向支架治疗 TRAA 的文献数量有限且证据级别较低，多为单中心病例系列研究，其闭塞率、手术方案、并发症处理方式、长期通畅率及再次干预率仍不明确，需更大规模的多中心研究补充相关数据。此外，适合采用血流导向支架治疗的病例，往往也适合支架辅助弹簧圈栓塞术（本院优先选择的技术），因此血流导向支架的应用可能还与术者偏好相关。
本研究中，血管内治疗的再次干预率为 3/15（20%），且早期多数病例采用 Onyx 栓塞术。在 3 例再次干预病例中，2 例（66%）首次治疗仅采用 Onyx，研究团队推测该技术的耐久性可能不足。原因可能是 Onyx 无法与动脉瘤囊的内皮壁黏附（不同于氰基丙烯酸酯等其他黏性液体栓塞剂），导致术后栓塞剂再灌注和碎裂的风险更高。该假设尚未得到证实，需通过直接对比分析和更大样本量的研究进一步验证。尽管如此，这一现象已促使本院将治疗技术转向支架辅助弹簧圈栓塞术，目前采用该技术治疗的病例尚未出现再灌注或需再次干预的情况（见图 3）。
如前所述，本研究存在局限性：采用回顾性单中心设计，样本量较小，无法对不同血管内治疗技术进行可靠的直接对比；随访方案异质性大，可能导致对长期结局的低估或高估，增加了评估治疗耐久性和再次干预率的难度。尽管如此，本研究仍为血管内治疗的耐久性提供了重要参考 —— 首次干预后最长 8 年仍需再次干预，同时提供了罕见的长期随访数据，并强调需开展多中心研究，以进一步明确最佳治疗技术和随访方案。
结论
结论
真性肾动脉瘤（TRAA）的血管内治疗（EVT）技术成功率高、并发症发生率低，对肾灌注和肾功能的影响较小。研究发现，采用球囊辅助 Onyx 栓塞术治疗的Rundback2 型动脉瘤，再次干预率较高。在解剖条件允许的情况下，支架辅助弹簧圈栓塞术是本院优先选择的血管内治疗技术。
参考文献：Khattar, A.S., Das, R., Chun, JY. et al. Endovascular techniques for the treatment of true renal arterial aneurysms—procedural insights and outcomes. CVIR Endovasc 8, 96 (2025). https:///10.1186/s42155-025-00611-5
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