病情介绍：患者青年教师男性，34岁因“突发晕厥胸闷呼吸困难伴腰背部剧痛20分钟”入急诊科
患者20分钟前在家吃饭前突发晕厥后胸闷呼吸困难，大汗淋漓伴后背部剧痛酸胀感急诊120来院。
既往史：患者一周前因左髌骨骨折行手术内固定治疗，缝合线未拆。家人代诉既往无心脏病及肺部疾病病史，血压偏高，体态胖，高脂血症有饮酒嗜好，否认抽烟。
急诊查体：来院急诊给予吸氧，心电监护显示指氧饱和度在70-80%左右，心率在130-140次/分，血压来院126/79㎜Hg血压不稳定（持续降低），神志清楚，张口呼吸，病人烦躁不安，言语清晰对答可，自诉腰背部剧痛酸胀感，口唇紫绀，皮肤苍白四肢厥冷末梢循环差，双肺停诊未见明显异常，心率140次/分无杂音。腹部软，无明显压痛反跳痛，未触及包块，后背部未见明显异常，左下肢术后改变，下肢及腰部皮肤片状瘀血性青紫改变，余四肢关节活动正常。
来院急诊检查的项目
第一张是来院急诊心电图，第二张是二十分钟左右心电图
我院基层医院:头胸腹部CT平扫未见明显异常，做不了增强CT！没有床旁彩超检查！考虑下肢深静脉血栓形成脱落引起的急性肺动脉栓塞。
患者入院30后突发意识丧失抽搐，阿斯发作，心源性休克没抢救过来，人走了！目前家属准备尸检，我作为急诊科医生我感到无奈，等待尸检结果。各位老师同志们能不能从这现有的资料中分析一下！不断学习为了自己不要再处理这样的急诊重症中留下遗憾！要对的自己敬畏生命之心！
记得cysong老师以前有个病例，全麻术中急性肺栓塞，超声看到右心负荷高，三尖瓣重度反流，直接溶栓，后面病人好像活了
该患者怕是右心梗阻了。死马当做活马医，静脉溶栓或者介入治疗机械碎栓可能有一线生机。诊断肺栓塞都是马后炮，怎么预防，下肢手术怎么预防性的抗凝，指征、疗程和随访，需要和骨科确定下。
另外，很多指南都是一上来就已经告诉我们是肺栓塞，再危险分层，决策是否溶栓。
然而现实情况是，很多患者没有机会/条件去做肺动脉CTA，就像cysong以及楼主这个病例，能否通过危险因素，休克，dd，心电图，超声作为溶栓决策呢，我正好找到了这张流程图，流程图如果做不了CTA也可以根据超声右心梗阻进行溶栓，但是出处和证据级别我还没有找到。仅供参考
2022-01-03 · 来自 Android · IP新疆
回复57
能按照指南去做CTA什么的病人，一般不会很重，就算耽误一点或者没做上述检查也没问题。真正凶险的病人根本来不及做这些，必须当机立断
当机立断没证据，结果不理想就是律师大显身手的机会
这种病例其实临床还是有很大几率遇到的，大家都可能首先考虑到肺栓塞。关键是在这种紧急情况下，单凭心电图，有的甚至心电图都不明显。没有CTA，没有床旁超声。没时间或者基层没条件去做这些检查。临床医师有魄力去给病人立马融栓么？融的好皆大欢喜，错了就法庭见！
尸检结果出来了，是肺血栓栓塞致呼吸循环衰竭导致的死亡！
从症状来看应该就是下肢深静脉血栓脱落导致急性肺动脉栓塞！不过作为基层单位没有任何检查办法，只能这么白白看着死去确实毫无办法！
肺栓塞，高危，padua评分，需要紧急溶栓，如果及时对症，效果很快，症状很快缓解，后续继续治疗
下肢血栓的形成，特别是在骨科手术之后最容易形成，怎么样预防下肢血栓的形成，是一个非常棘手的问题。有些医院预防性的用肝素或者低分子肝素，还有用阿司匹林或者是氯吡格雷。另外患者手术之后早期的适当活动对血栓的形成预防也有一定的作用。
心血管内科医师
以晕厥为首发表现的肺栓塞。依据：1，髌骨骨折后1周；2，突发晕厥胸闷呼吸困难伴腰背部剧痛20分钟；3，心电图有 SⅠQⅢTⅢ 表现；4，指氧饱和度在70-80%左右，心率在130-140次/分；5，烦躁不安，口唇紫绀，皮肤苍白，四肢厥冷，末梢循环差；6，入院30分钟后突发意识丧失抽搐，阿斯发作，死亡。这是肺动脉突然被大块血栓栓塞后的循环崩溃，没来得及休克。持续低血氧不支持主动脉夹层和急性心梗，血压不高不支持主动脉夹层，心电图不支持急性心梗。尸解后会发现肺动脉主干有大块血栓，堵塞两侧肺动脉。一周的髌骨骨折，血栓不新鲜，这种溶栓效果不可靠，介入治疗效果可疑，最简单粗暴有效的办法是心外科切开取栓。
骨科医师
一、脊柱和下肢手术病人需要卧床可导致下肢血流减缓，手术应激可导致血液高凝，下肢手术常需摆放一些极端或可能导致局部静脉内膜挫伤，或许是骨科病人围手术期深静脉血栓相对高发的原因；术后需要进行的功能锻炼或许是导致形成早期的松散血栓易于脱落引发肺栓塞的一个重要因素；下肢静脉相对粗大，其腔内形成的血栓体积亦相对较大，故而脱落导致肺动脉主干或大分支堵塞几率相对较大，故而骨科围手术期病人的肺栓塞往往发病急、症状重、易猝死、预见性差、易漏诊；此类病人的救治我们若过分寄望于内科医生的会诊，一则本来现有规范和指南对此类病人的救治就没有足够积极的方案，再则等待会诊的时间或也将严重影响此类需要争分夺秒救治的病人的预后；所以骨科医生很有必要加强对此类病人的重视，仔细思考这类病人的救治策略。
二、我们前期在救治致死性肺栓塞病人时，有些做法似乎与现有指南有些出入，这一方面是我们当时对指南并不十分熟悉，另一方面也是基于基层医院有限的设备和技术条件下做出的一些无奈的选择，然而获得的结果倒是有些让人鼓舞的东西，严格对照现有指南进行救治的话恐怕也很难获得更优的结局，故而我们感觉有必要从另一个角度思考这种急性致死性血流动力学不稳定肺栓塞患者的救治策略。
三、从病理生理角度分析：在较大血栓块造成肺动脉主干堵塞后，往往还会有较小血块继续塞入、血块越塞越紧、堵塞部位血栓继续形成，肺动脉压力会急剧增加，肺动脉扩张、右室右房扩大、心肌损害、卵圆孔开放会序贯出现，血氧急剧降低会迅速导致重要脏器功能急骤衰竭，所以病情进展会表现非常急骤，作出诊断和启动再灌注治疗决断时间的分秒延搁都可能导致救治难度大幅度提升和死亡率、致残率大幅度增加；探索一种更加迅捷的诊断策略，对提高此类病人的救治成功率，降低死亡率和致残率具有非常明显的意义。
四、在2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中也指出“大多数（肺栓塞）病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置)；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。”而对伴有血流动力学不稳定的肺栓塞病人，应该是所有的均会有心电图异常也会随病程的发展演变而呈动态变化。那么，我们通过心电图动态变化资料结合临床表现诊断肺栓塞应该是可行的，围手术期病例基本都有术前心电图资料，发作症状后的单次心电图与术前比对亦有可能看出动态变化。
五、SⅠQⅢTⅢ征反映右室负荷的增加和右室增大，我们观察的病例中发生率显著高于既往文献的报道，一方面或许是由于我们样本量太小，但也不能完全排除与很多医生基于心电图诊断肺栓塞不具备特征性这一固有认识而不重视在此类病人及时收集心电图资料的相关性；我们认为，在不伴有基础心肺疾患基础上的肺动脉主干或大的分支堵塞，继发右室负荷明显增加而又还没有继发卵圆孔开放和高压下的明显心肌缺血的肺栓塞病人，其心电图都应该具备SⅠQⅢTⅢ征。
六、既往认为心电图较难准确诊断肺栓塞的认识形成，应该与大家对肺栓塞病人心电图资料收集态度消极，心电医生整体上对肺栓塞心电图辨识能力有限有关，也应该与很多个体心电医生感觉难以准确把握肺栓塞的心电图诊断有较大关系；如果能排除固有成见，在此类病人尽量多观察其心电图特征，随着资料收集总结的增多，心电图医生对肺栓塞心电图的辨识能力肯定会有大幅提升，而个体心电医生感觉肺栓塞的心电图诊断准确把握的困难随着网络通信和人工智能的发展，也必将得到改观。
七、心电图检查相对床旁超声具有以下优势：1、心电图资料获取更加迅捷；2、心电图资料更加便于通过网络获得远程支持；3、在医院临床科室，配备心电图机和培训临床医生掌握肺栓塞的心电图特征比配备超声机并培训临床医生掌握肺栓塞的超声诊断技能更加现实可行。
八、因此，在我们对血流动力学不稳定肺栓塞疑诊病例的救治中，很有必要对心电图的意义引起更加高度的重视；我们认为现阶段对不具备CTPA检查条件、等待床旁超声也很可能影响预后的病例，应该可以凭呈动态变化的典型心电图做出诊断并启动再灌注治疗；今后随着心电图资料的积累、大家对肺栓塞心电图改变辨识能力的提高，心电图在血流动力学不稳定肺栓塞患者的诊断意义应该与超声等同甚至更高，建议据对心电图认识程度不同依次按以下流程图进行救治
临床医学其他学科医学生
肺栓塞啊，我轮骨科的时候就遇到过，这个一定要用利伐沙班预防栓塞啊，还要注意检查腓肠肌有没有压痛，等到真的是肺栓塞了就很难就回来了。
丁香评论员
剧烈胸腰疼痛、口唇紫绀、极度呼吸困难伴晕厥，近期手术史，典型的肺栓塞！无法抢救的罕见临床急症。大概率的医疗纠纷发生，完善无缺的抢救措施都会被质疑。
骨科医师
我们救治过几例30分钟左右心跳停止的肺栓塞病人，有些感受在2019年COA会议上做了分享 https://coa2019./video/index/178851 如果看不到这个视频又对这方面感兴趣的朋友，不妨加我微信187 74554916索要视频
心血管病学医学生
个人总结的特点：呼吸急促伴低氧但无啰音，说明通气可以但换气有问题，排除中毒，优先考虑肺栓。
泌尿外科医师
看到这个不由的想到了以前一个做了前列腺电切术的，本来都要出院了，结果出院的前一天说下肢有点痛，不舒服，家人给双下肢按摩了半个小时，晚上突发意识丧失，心跳呼吸骤停，努力了一个小时还是没就救过来，最终还是考虑急性肺栓塞死亡。患者之前做过冠脉造影，放过2枚支架，之后一直吃抗血小板药物，因为要手术，所以停了一个礼拜，术后没有及时吃。但没想到有这么严重的后果。想请教大家一般想这种有高危血栓风险的，对于术前术后的抗凝或是抗板药物，大家都是怎么建议的，我一般术前3天左右使用低分子肝素，建议患者术后24小时之内就口服抗板药物。
神经科医师
根据病史及临床表现体征心电图的改变同意肺梗塞的诊断。在血管夹层,心梗不好解释情况下；有手术史及外伤病史有急性右心室负荷过重心电图改变，诊断肺梗死有一定根据。下肢及腰部皮肤片状瘀血青紫改变是否有下腔静脉的栓塞？晕厥是否与心功能不全心搏量血压有相关性？
