最新流行病学研究表明，任何程度饮酒都会对健康产生不利影响。基于这一关键发现，世界卫生组织已更新其指南，明确指出不存在安全饮酒量。然而，目前多数卫生部门尚未完全采纳这一新证据，仍依据传统标准设定“建议饮酒限度”，将超限饮酒定义为不健康饮酒，并将其划分为两类：危险性饮酒和酒精使用障碍。
2025年5月1日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述，系统总结了不健康饮酒的筛查工具、评估方法、简短干预策略以及药物治疗进展，为临床实践提供科学指导。
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解决饮酒问题
要点
病例摘要
一名54岁男性前来体检。在诊室前，他在线完成了一项风险评估，并在酒精使用障碍识别测试–饮酒行为（AUDIT-C）评估中获得了8分的评分（评分范围为0~12分；通常认为评分≥4分表明男性有不健康饮酒）。其病史主要是高血压（服用四种药物）和糖尿病（尽管服用二甲双胍，但病情控制不佳）。他有工作，已婚，还有两个十几岁的孩子。您将如何评估和管理其饮酒情况？
临床问题
在美国，不健康饮酒（包括危险性饮酒和酒精使用障碍）是导致死亡的第八大原因，也是导致生活质量下降的第四大原因。2020—2021年，不健康饮酒导致的死亡人数为17.8万人，其中三分之二死于长期不健康饮酒，三分之一死于饮酒的急性效应（如车祸、自杀和饮酒过量）。酒精会导致肝病、胰腺炎、神经损伤、心血管疾病、癌症和其他慢性疾病。饮酒会损害人际关系和其他职能（如就业），伴发孤独感，并导致焦虑、抑郁、创伤后应激障碍和其他物质使用障碍。
不健康饮酒是指会对健康产生不利影响的饮酒。不健康饮酒的涵盖范围从超过建议限度的饮酒到重度酒精使用障碍。随着新证据的出现，术语和建议的限度也在不断变化。目前的流行病学证据提示，任何饮酒行为都会对健康产生不利影响，这一发现促使世界卫生组织修改了有关饮酒限度的建议，指出不存在安全饮酒量。越来越多的证据表明，即使每天饮1单位酒也会对健康带来微小但真实的风险，如增加患癌风险。
通过标准饮酒单位（12盎司啤酒[根据体积计算的酒精含量为5%]、5盎司葡萄酒[根据体积计算的酒精含量为12%]和1.5盎司白酒[根据体积计算的酒精含量为40%]），美国国立酒精滥用和酗酒研究所（NIAAA）、《美国居民膳食指南》（由农业部和卫生与公众服务部发布）以及美国疾病控制和预防中心将饮酒行为分为两大类：危险性饮酒（包括大量饮酒[女性一周饮酒>7单位，男性一周饮酒>14单位]和豪饮[女性一天饮酒>3单位，男性一天饮酒>4单位]）和酒精使用障碍（一种严重损害健康和功能的适应不良的饮酒模式）。酒精使用障碍是指在过去12个月中，符合《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中所述的11项酒精使用障碍标准中的2项或2项以上。
女性的建议饮酒限度低于男性，因为现已证明导致女性出现死亡和肝硬化的饮酒量低于男性，并且任何饮酒量都会增加患乳腺癌的风险。美国卫生机构建议，如果年龄小于21岁、已怀孕或计划怀孕、计划驾驶或操作重型机械、患有会因饮酒而恶化的疾病（包括酒精使用障碍）或正在服用某些非处方药或处方药，则应完全避免饮酒。
不健康饮酒的流行率因人群而异，但在门诊就诊患者中，上述流行率在20%~30%之间。2022年美国全国药物使用和健康调查发现，62.2%的人在过去一年中曾饮酒，23.5%的人在过去一个月中曾豪饮，10.6%的人患酒精使用障碍。超过60%的美国人表示，在COVID-19疫情期间，饮酒量增加。豪饮发生率比疫情开始前一年高出7.0%。大多数不健康饮酒属于危险性饮酒，而非酒精使用障碍。但危险性饮酒可能导致酒精使用障碍。
策略和证据
筛查和评估
美国预防服务工作组（USPSTF）建议，使用经过验证的筛查工具，定期对所有18岁或以上成人进行饮酒情况筛查。虽然没有充分证据建议具体间隔时间，但每年进行一次筛查是合理的。在识别不健康饮酒方面，由患者填写的筛查问卷（使用纸质表格或在线筛查工具）比临床医师或工作人员的口头询问更为灵敏。
USPSTF发现，包含一至三个项目的筛查工具（具体而言AUDIT-C和单一酒精筛查问题工具[表1]）可准确识别不健康饮酒。AUDIT-C评分范围为0~12分，评分较高表明不健康饮酒的程度较严重。AUDIT-C筛查结果呈阳性的定义是女性总分≥3分（灵敏度范围，73%~97%；95%置信区间[CI]，62%~99%），男性总分≥4分（灵敏度范围，82%~100%；95% CI，75%~100%）；对于两种性别的特异性均较低（范围，28%~91%；95% CI，21%~93%）。单个筛查问题的阳性筛查结果分界线为男性过去一年中一次或多次饮酒≥5单位，女性在过去一年中一次或多次饮酒≥4单位，其灵敏度范围为73%~88%（95% CI，65%~89%），特异性范围为74%~100%（95% CI，69%~100%）。
表1. 不健康饮酒筛查
* 评分范围从0~12分，评分较高表示不健康饮酒的程度较严重。女性总分≥3分，男性总分≥4分一般被视为阳性，需要进一步评估。
† 一次或多次（无论性别）被视为阳性筛查结果，需要进一步评估。
对于孕妇，AUDIT-C、AUDIT、T-ACE（耐受、恼怒、减少饮酒、醒来饮酒）和TWEAK（耐受、担心、醒来饮酒、健忘、减少饮酒）工具可有效筛查不健康饮酒。对于青少年，AUDIT-C可有效筛查不健康饮酒，包含一至两个项目的筛查工具（如S2BI [筛查到简短干预]、BSTAD[烟草、酒精和其他药物简短筛查工具]以及NIAAA筛查和简短干预工具）可有效筛查酒精使用障碍。例如，NIAAA单个问题筛查工具的灵敏度为87%~100%（95% CI，76%~100%），特异性为84%~94%（95% CI，82%~97%）；其他筛查工具的结果类似。
如果筛查结果提示有不健康饮酒，则应评估严重程度。大多数筛查结果阳性患者属于危险性饮酒，但也有少数患者属于酒精使用障碍。AUDIT-C评分和豪饮频率与酒精使用障碍患病率密切相关（图1）。当患者筛查结果呈阳性时，临床医师应评估患者的一般饮酒量和饮酒频率，并询问有关饮酒和驾驶的情况。对于有较严重危险性饮酒的患者（如AUDIT-C评分≥6分，或者每月或更频繁地豪饮），应用11项饮酒症状自评量表可评估是否符合DSM-5酒精使用障碍标准（表2）。该自评量表还可让患者了解并分享酒精对其生活的影响。通过进一步回顾患者病史、查体和实验室检查（如丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和谷氨酰转移酶水平），可发现可能因饮酒而加重的身体疾病和行为状况（如高血压、糖尿病、心房颤动、心血管疾病、抑郁和焦虑）。
图1. 美国成人酒精使用障碍患病率和豪饮频率
表2. 高危饮酒患者的饮酒症状自评量表*
* 饮酒症状自评量表是根据《精神疾病诊断与统计手册》第五版的标准制定。它适用于高危饮酒者，包括AUDIT-C评分≥6分的人，以及自诉经常豪饮的人。总分范围为0~11分；2或3分表示轻度饮酒症状，4或5分表示中度饮酒症状，6~11分表示重度饮酒症状。
1. 咨询和治疗
对于戒酒或很少饮酒的患者，筛查后无需进一步评估。然而，了解患者的戒酒原因可能会有所帮助，因为这可能代表酒精使用障碍缓解，也可能是与饮酒达到危险水平的家人或伴侣有过不良经历所致；这些信息对于后续治疗可能有用。对于虽然饮酒但危险性饮酒筛查结果为阴性的患者，临床医师可强调建议的每日饮酒量限度，女性≤1单位，男性≤2单位，并避免酒后驾车。
研究证明，简短行为咨询干预可帮助患者减少每周平均饮酒量，每日饮酒超过4单位的患者每周平均减少5.68单位（95% CI，3.11~8.25），每日饮酒3~4单位的患者每周减少2.10单位（范围，0.78~3.41），每日饮酒2~3单位的患者每周减少2.52单位（范围，1.37~3.66）。USPSTF确定了65项评估简短行为干预的试验。其具体内容、实施方法、持续时间和强度以及中位联络时间各异，但大多数只包含一到两次干预。此外，简短干预在各种环境中均有效。一篇综述指出，每次干预仅需5~15分钟，并且总的干预时间与干预效果之间没有关联。
针对危险性饮酒的简短咨询与临床医师用于其他健康相关行为改变干预（如戒烟、健康饮食和运动）的技能类似。表3概述了简短咨询。尽管尚未发现简短干预的效果取决于简短干预的任何特定内容，但一篇综述显示，基于建议的干预比基于咨询和动机的干预更有效；因此，简短干预应包括有关建议饮酒限度以及饮酒对健康和健康相关风险所产生影响的明确建议。其他干预内容可以包括个体化的规范反馈、动机性访谈（发现和检查有关做出改变的矛盾心理、表达做出改变的需求、规划做出改变的过程、加强做出改变的承诺）、减少饮酒的策略、使用饮酒日记和行动计划（表4）。
表3. 简短干预
表4. 以患者为中心的饮酒相关简短咨询方法
在初始简短咨询干预后，应为患者提供一次随访，以解决饮酒问题、继续进行简短咨询，并评估患者在实现目标方面的进展。多次简短咨询似乎比一次咨询更有效，每周饮酒量的平均降幅分别为3.02单位（95% CI，1.56~4.49）和0.95单位（95% CI，0.40~1.49）。如果初始干预包括教育材料、饮酒日记或决策辅助工具，则随访中可借机解决其他问题和回顾日记内容（见补充附录S1和S2部分中的手册示例，补充附录随本文全文可在NEJM.org获取）。
2. 酒精使用障碍的治疗
对于不健康饮酒情况较为严重的患者，以及接受了简短干预但仍未减少饮酒量的患者，可能需要更深入帮助。治疗方案包括药物、个人咨询、同伴支持和团体治疗。由于酒精使用障碍有多种效果相似的治疗方法，因此让患者参与共同决策，以找到可接受的治疗方法是成功的关键。患者症状（如饮酒症状自评量表中报告的症状）、合并症、社会环境以及带有选项网格的患者决策辅助工具有助于指导治疗方案。
3. 酒精使用障碍治疗药物
现已证明药物可以帮助患者保持戒酒和减少大量饮酒（表5）。尽管大多数关于药物治疗益处的证据来自中度至重度酒精使用障碍患者，但对于有兴趣使用药物治疗的轻度酒精使用障碍患者，药物治疗并非禁忌。口服纳曲酮（剂量为每日50 mg）是一线治疗药物，因为它每日服用一次。纳曲酮也可以肌肉注射（剂量为每4周一次，每次380 mg）。患者即使继续饮酒，也可以开始用药。
2023年的一项系统综述包括118项临床试验，共计20,976名参与者，结果显示，为防止1人再次大量饮酒，需接受口服纳曲酮治疗的人数为11（95% CI，5~41），为防止1人再次饮酒，需接受治疗的人数为18（95% CI，4~32）。注射纳曲酮可使30天内的饮酒天数减少5.0天（95% CI，9.5~0.5）。关于选择口服纳曲酮还是注射长效纳曲酮，取决于患者偏好、依从性和成本。纳曲酮的副作用很小，但使用阿片类药物者和肝病患者（肝硬化或急性肝炎）禁用。纳美芬是替代性阿片类拮抗剂，但在美国尚未上市。
表5. 酒精使用障碍治疗药物
* 该药物被批准用于治疗酒精使用障碍。
一些二线药物也可改善患者结局。阿坎酸（每日口服三次，每次666 mg）是有纳曲酮禁忌证患者的有效替代药物（例如，肝病并非阿坎酸的禁忌证），但每日服药三次和腹泻这一常见副作用是一些患者用药的障碍。为防止1人再次饮酒（使其实现戒酒），需接受阿坎酸治疗的人数为11（95% CI，1~32）。托吡酯也很有效，但美国食品药品管理局尚未审批使用该药物治疗疗酒精使用障碍。美国退伍军人事务部指南建议将托吡酯超说明书用药，作为酒精使用障碍的一线治疗药物，但其副作用比纳曲酮多（如认知障碍、头晕、麻木和味觉丧失）。
其他二线治疗药物包括双硫仑、加巴喷丁和巴氯芬。这些药物都用于特定情况（如其他药物治疗失败、在密切监测的项目中用药、患者根据以往经历提出偏好，或者患者有偏向使用这些药物的其他适应证），在上述情况之外，这些药物的益处证据较为有限。
4. 针对酒精使用障碍的社会心理干预
对于酒精使用障碍，目前有多种经验性社会心理干预措施。尚无任何干预措施被证明始终优于其他干预措施，因此理想干预措施取决于患者偏好和治疗的可及性。更深入的社会心理干预由成瘾医学专科医师提供，可以面对面进行，也可以在线进行。社会心理干预包括为个体患者、夫妇、家庭和团体设计的治疗方案。方法包括认知行为疗法、动机增强疗法、正念疗法、应急管理方法、夫妻和家庭咨询以及同伴支持。同伴支持的例子包括匿名戒酒会、SMART康复和妇女戒酒会等。十二步戒酒项目（如匿名戒酒会）强调通过相互支持、精神成长和坚持结构化戒酒项目的方式，促进戒酒和个人发展，从而实现个人康复。这些项目提高了12个月内持续戒酒率（危险比，1.21；95% CI，1.03~1.42），如果联用药物疗法，则效果尤为显著。
临床实践
在饮酒的成人中，只有17.4%自诉曾与临床医师讨论过饮酒问题。最近一项关于饮酒情况筛查的研究发现，尽管临床医师记录其75.7%的患者有饮酒行为，但他们仅对2.1%的患者使用了经过验证的筛查工具，这一结果提示大多数有不健康饮酒行为的人都被漏诊。在筛查和治疗不健康饮酒方面，目前有许多实际障碍，包括筛查效果不佳、缺乏明确的工作流程和医疗团队职能、集成到电子病历中的自动化支持有限、诊治患者期间任务过多而时间有限、污名化、患者对接受治疗和转诊犹豫不决、患者担心有关不健康饮酒的记录会造成不良后果，以及医疗团队成员本身有不健康饮酒行为。
临床医师和医疗机构可以做出简单而有效的改革，从而更有效地筛查和治疗不健康饮酒。基本任务包括确定医疗团队的工作流程、职能和实践标准；坚持使用建议的筛查工具；让患者在就诊前完成筛查问卷；为患者准备教育材料、决策辅助工具和其他支持材料；开具处方；确定当地的咨询和治疗项目；实现筛查自动化；以及营造宽容、不做评判的环境。患者、临床医师和医疗机构可从许多组织获取资源（资源列表参见补充附录S3部分）。
不确定领域
USPSTF已发现了几方面研究缺口，包括需要更好地了解与筛查和治疗相关的危害、需要开展比较各种筛查和诊断工具性能的研究、需要减少饮酒的长期结局数据，以及需要了解对青少年进行筛查和治疗的益处。美国卫生保健研究和质量署的EvidenceNow倡议为数以百计的初级医疗机构提供了便利，以落实USPSTF的建议，最终使得筛查率和咨询率有所提高。EvidenceNow还确定了电子病历的改进需求，以实现筛查自动化、更方便地提供教育材料以及协调转诊。
在酒精使用障碍治疗方面，其他不确定领域包括药物治疗的理想疗程、药物治疗对不愿接受咨询的患者产生的益处，以及最有效的长期医疗监测方式。总之，我们需要在常规临床工作中实施筛查和治疗指南的最有效策略数据，同时还需要进行文化变革，消除与不健康饮酒相关的污名化。
指南
USPSTF建议对18岁及以上成人进行关于不健康饮酒的筛查，并为有不健康饮酒行为的成人提供简短的行为咨询干预。美国卫生总监、NIAAA、美国家庭医师学会、美国儿科学会、美国妇产科医师学会和世界卫生组织也制定了类似的筛查和咨询建议。美国精神病学会、退伍军人事务部和国防部、物质滥用和精神卫生管理局、NIAAA以及英国《饮酒者治疗临床指南》都发布了治疗指南，建议为酒精使用障碍患者提供药物、咨询和同伴支持。总体而言，这些指南内容一致，我们的建议也与之相符。
结论
病例摘要中患者的酒精使用障碍筛查结果呈阳性。我们首先会与其讨论男性每天饮酒不超过两单位的建议，并表示担心饮酒可能正使其血压恶化，糖尿病更难控制。如果患者愿意进一步谈论其饮酒情况，我们会要求他填写DSM-5饮酒症状自评量表。患者自诉没有任何症状，因此我们将对其进行简短干预。我们会提供一份关于建议饮酒限度的手册，要求患者在日记中记录其饮酒情况，并安排随访。长期而言，我们将再次进行AUDIT-C筛查，如果患者的饮酒情况持续不变，我们将为其提供药物、咨询和同伴支持。如果患者出现酒精使用障碍症状，我们会将其转诊到更深入的成瘾治疗机构（例如结合应用药物、咨询和同伴支持）。在整个过程中，我们的目标是不做评判并持乐观态度，重点关注如何通过改变来支持患者实现健康和生活目标。
Krist AH and Bradley KA. Addressing alcohol use. N Engl J Med 2025;392:1721–31.