作者 | 向曼曼
单位 | 宜都市紫薇社会工作服务中心
案例摘要 ：“医”路有爱 久久相伴——分散供养特困老人“5+N”全周期医护生态圈建设案例聚焦于分散供养特困人员面临的“就医难”问题，深入探讨在医护支持领域探索的创新实践举措。
项目采用了“5位一体”联合服务手段，整合“社工+护工+照料员+医生+志愿者”多元主体力量，形成跨主体协同合力：社工发挥专业优势、提供心理支持、链接社会资源，医生畅通就医渠道、实施医疗救治，专业护理团队提供全面医护照料，照料员进行日常陪伴、生活协助等生活照料服务，志愿者则作为重要补充，协助开展各项服务活动；同时，项目系统性实施“N”个医护策略，涵盖完善发现体系、畅通就医渠道、构建护理支持、推进医养融合、开展多元健康支持服务等方面，让其就医过程得到保障。
通过“5+N”服务模式，患病前后的分散供养特困老人得到了全方位、全周期的就医助力，构建成集人力资源与服务资源于一体的综合性医护支持网络，精准化解服务对象“就医难”的现实困境,实现长久、持续的健康守护。
一、案例背景
在2024年11月到湖北考察期间，到达咸宁市嘉鱼县潘家湾镇四邑村，他走进村养老服务驿站、党群服务中心，察看养老设施和便民惠民服务情况。他指出，要进一步加强党建引领，抓住“一老一小”这个重点，更加精准有效地为群众排忧解难。12月的中央经济工作会议上他亦提出要加大保障和改善民生力度，增强人民群众获得感幸福感安全感。发展社区支持的居家养老，扩大普惠养老服务。
《中共中央国务院关于深化养老服务改革发展的意见》也明确指出，要巩固居家养老基础性作用，积极培育专业化服务机构，鼓励提供老年助医、助急等多样化上门服务；促进医养结合，加强养老与医疗卫生服务机构协同，健全双向转接绿色通道，简化转诊就医程序，以保障全体老年人安享幸福晚年。
在政策的有力引导和本地政府的大力支持下，紫薇社工机构积极投身宜都市本土养老事业，承接相关养老项目，承担起部分分散供养特困群体的安全守护与基础生活照料工作。
项目开展初期，通过全面细致的基础摸排，对全市近1400名分散特困供养群体的情况有了深入了解。其中，接近70%的独居老人缺乏有效监护：监护人仅简单看望或返还国家补贴照料费，未切实履行照料职责，这使得老人在遭遇突发性事件时，往往无法得到及时救治。
紫薇社工机构介入后，在当地党和政府的大力支持下，持续开展了2年的分散供养特困群体基础生活照料服务。为其中159位老人提供了医护服务累计达687次，服务内容涵盖就医接送、就诊陪同、医疗护理、医护康养等多个方面。在医护过程中，逐渐摸清了这类群体就医难的具体表现，主要体现在以下四个阶段：
（一）就医阶段：路途遥远，及时就诊困难
大多分散供养特困老人居住在偏远山区，交通不便。他们的单项行程平均距离为60公里，且巴士站点距本村步行近1小时。 这使得老人在突发疾病或身体不适时，难以及时到达医疗机构就诊，严重影响了疾病的及时治疗。
（二）就诊阶段：程序复杂，手续办理困难
随着医疗程序的不断更新，许多老人因文化程度有限、对新技术不熟悉等原因，面对复杂的就诊手续感到无从下手。在办理挂号、缴费、检查等手续时，常常陷入困境，不仅浪费了大量时间，还容易产生无措焦虑的情绪，进一步加重了心理负担。
（三）治疗阶段：身体虚弱，无人照料且经济负担大
在治疗期间，老人身体虚弱，难以全然自理。由于长期独居，他们缺乏稳固的社会关系，无人能够在住院期间给予照料。若聘请护工，对于本就经济困难的特困老人来说，无疑是一笔沉重的负担，使得他们在治疗过程中面临诸多困难。
（四）康复阶段：心理茫然，康复训练困难
康复阶段，老人往往茫然无措，不知道如何开展自我康复和心理调试。由于缺乏专业的指导和支持，导致康复效果不佳，甚至可能影响身体的恢复和心理健康。
二、问题与需求
在养老服务推进过程中，分散供养特困老人面临多重难题，严重影响其就医体验与生活质量，具体问题如下：
（一）问题预估
1.就医交通困境：分散供养特困老人居住极为偏远分散，机构跟进对象中 35%居住偏远，距离市区平均距离为60公里，最远单程达69.8公里。偏远村落交通基础设施差，公共交通线路少、班次间隔长。独居老人出行只能步行或等过路车，突发疾病时，常因交通问题错过最佳治疗时机，危及生命健康。部分老人需凌晨5-6点起床，步行半小时至1小时到公交站，往返耗时大半天；请顺风车费用是公交的10倍，增加经济负担。
2.办诊流程难题：医疗技术进步使医院设施设备升级，但办诊流程对老年人而言愈发复杂。众多检查项目需提前线上预约，老年人不熟悉智能设备和网络操作，难以自行完成预约挂号、查看报告等，在医院各窗口反复咨询、排队，耗费大量时间和精力。此外，医院规模扩大，科室分布分散，老年人易迷失方向，为完成一项检查，需在不同楼层、科室间来回奔波，体力消耗大，焦虑感和疲惫感增加。
3.住院照料与经济重负：分散供养特困群体独居无后代，住院期间无人照料。他们身体机能下降，日常生活自理受限，如买饭、清理衣物、如厕、协助检查、通知换药等基本需求难以满足。同时，住院护理费无法医保报销，需自行承担。市面上住院一周需支付护理费高达1050-1260元/周，对经济困难的他们来说是巨额开支。长期住院费用更让他们望而却步，许多老人仅靠吃药维持，威胁身体健康。
4.心理、生活支持缺失：患病前后，分散供养特困老人心理脆弱，渴望陪伴与疏导。独居使他们面对疾病时孤独无助，缺乏情感支持，疾病引发焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪，影响心理健康和生活质量。生活中，他们面临物资短缺、居住环境恶劣等困境，却得不到足够的社会关注和支持，孤立无援，生活困难和心理压力进一步加剧。
这些问题错综交织，严重影响分散供养特困老人的生活，亟待采取有效措施加以解决，以保障他们的基本权益和生活质量。
（二）需求分析
1.及时雨畅通就医路
前期调研数据显示，63%的服务对象患有长期性疾病，健康状况需持续密切关注。35%的服务对象居住偏远，交通极为不便，且因经济条件有限，难以承担频繁前往大医院的交通费用。同时，突发疾病时对及时性的高要求不容忽视。因此，打通就医路，确保他们能及时、顺利抵达医院接受治疗，成为当前亟待解决的首要需求。
2.专业向导化解就诊难
复杂的医疗程序和手续，常让老人感到困惑与无助。他们需要专业的就诊协助服务，以熟悉各项就诊流程，化解就诊难题，提高就医效率。具体涵盖从协助完成挂号（涵盖医院官网、手机APP、微信公众号、支付宝生活号等线上方式，以及医院挂号窗口、自助挂号机等线下途径）；到陪同就诊（在相应科室候诊区等待叫号，进入诊室向医生详细描述症状、病史、过敏史等，配合身体检查）；再到陪同检查与诊断（持医生开具的检查单，如血常规、尿常规、B 超、CT 等，前往相应检查科室，检查完成后由医生综合判断病情）；
其次协助开具住院证明（若医生诊断需住院治疗，开具注明住院科室、大致住院时间等信息的住院通知书，并协助办理住院手续，包括准备证件、前往住院缴费窗口登记信息等，指引入住病房，配合护士、医生接诊，直至协助完成出院手续）的全流程服务；最后陪同其办理出院，结清相关费用，开具证明，并到医药处取出清单用药。
3.护理网络填补照料空白
分散供养特困老人在住院期间面临着无人照料的困境，且住院期间日常生活自理能力受限、开支有限，因此，需要建立健全住院护理保障机制，一方面整合社会资源，为老人提供价格合理、质量可靠的护理服务，确保他们在住院期间能够得到妥善的照料，促进身体康复；另一方面，争取社会资源，减轻老人的经济负担。
4.康复团队构筑健康防线
分散供养的特困服务对象在患病前后心理状态脆弱，同时面临生活困境。因此，需要构建一个多元化的康复支持体系，为老人提供心理慰藉、生活照料、物资援助等多方面的支持。通过组织“社工+照料员+志愿者”定期探访、开展心理咨询服务、提供生活物资捐赠等方式，让老人感受到社会的关爱和温暖，增强面对生活的信心和勇气，筑起一个温暖的港湾。
三、介入计划
（一）理论模式
生态系统理论由美国心理学家尤里·布朗芬布伦纳（Urie Bronfenbrenner）于 1979 年正式提出，其核心目标在于深入阐释个体发展与所处环境之间的动态交互关系。该理论强调，自然环境是人类发展的关键影响源，个体的发展并非孤立存在，而是深深嵌套于一系列相互关联、彼此影响的环境系统之中。这些系统与个体之间持续互动，共同塑造着个体的发展轨迹。布朗芬布伦纳将环境系统细致划分为五个层级，每个层级对个体的影响既存在独特性，又相互联动、彼此影响：
微观系统（Microsystem）：微观系统聚焦于个体活动和交往的直接环境，像家庭、学校、同伴群体等均属于这一范畴。它是环境系统的最内层，对个体发展发挥着直接且显著的影响。就分散供养特困老人而言，其微观系统呈现出支持力量薄弱的特征。家庭层面，往往仅老人独自生活，与亲属之间的往来并不紧密。在此情况下，服务对象个体与邻里、村、社区的联系，成为影响其微观生活的关键因素，村、社区的关怀与支持程度，在很大程度上决定着老人日常生活的质量与状态。
中间系统（Mesosystem）：中间系统强调各微观系统之间的联系与相互关系。例如，亲属与社区的紧密互动，会对个体的发展产生深远影响。然而，对于分散供养特困老人群体，中间系统的支持几乎处于缺失状态。家庭、社区等微观系统之间缺乏有效的沟通与协作机制，难以形成合力为老人提供全面、系统的支持与帮助，这在一定程度上限制了老人生活质量的提升。
外层系统（Exosystem）：外层系统涵盖那些个体虽未直接参与，却对其发展产生重要影响的系统，如社区资源等。在国家政策的大力支持下，宜都市积极探索创新养老模式，引入第三方机构或安排邻近亲属负责照料分散供养特困老人的生活。这一举措使得社区资源得以有效整合与利用，为老人的生活提供了更多保障，外层系统的影响力逐渐显现。
宏观系统（Macrosystem）：宏观系统存在于微观、中间和外层系统之中，涵盖了文化、亚文化和社会环境等层面。它犹如一只无形的手，规定着社会如何对待个体、向个体传授何种知识以及个体应追求的目标。当下，国家大力倡导“一老一小”关爱行动，积极推动分散供养特困老人的养老事业发展，在全社会营造出关爱这一特殊群体的浓厚氛围。这种宏观层面的文化导向和社会环境，为老人的生活带来了积极影响，让他们感受到社会的尊重与关怀。
时间系统（Chronosystem）：时间系统，也被称为历时系统，它强调时间在研究个体成长中心理变化中的参照作用。该系统关注个体发展过程中的重要转折点和生态转变，如升学、结婚、退休等关键节点。对于分散供养特困老人群体来说，疾病的发生往往成为他们生活中的重大转折点。疾病不仅影响老人的身体健康，还可能引发一系列生活困境，如经济压力增大、生活照料需求增加等，对老人的生活产生全方位的影响连接方块的线条构成则代表关系的本质，实线代表关系紧密，虚线表示关系不紧密，曲线表示关系有问题、有张力或关系紧张。系统间关系线条的箭头则表示关系的方向性。
（二）目的与目标
1.总目的
为分散供养特困老人搭建涵盖患病前后的全周期医护生态体系，以系统性思维破解他们在就医、办诊、住院护理以及康复等各阶段的多元难题。从就医细节入手，让老人感受及时、专业且温情的医护服务。同时，推动人力与服务资源深度融合，构建“5+ N”全周期医护生态圈，形成高效综合性医护网络，精准解决“就医难”，为老人提供长期稳定健康保障，提升其获得感、幸福感与安全感。
2.具体目标
（1）就医交通保障目标：建立“照料员+社工”跟进发现体系，通过电话、探访发现就医需求，安排当日值班人员负责接送，确保至少80%能够在合理时间内得到及时、安全的送医服务。
（2）医护陪伴目标：打造“社工+照料员+护工”医护陪伴模式，在服务对象就医、住院期间，为至少80%的服务对象提供全程或关键环节的医护陪伴，包括陪同就医、协助办理手续、照顾生活起居等，让老人就医不再孤单无助。
（3）专业护理目标：组建一支具备专业资质和丰富经验的专业护理团队，确保为至少90%的患病服务对象，及时提供涵盖日常护理、康复指导、健康监测等全面且有效的医护服务，配合医生展开治疗。
（4）健康支持目标：发挥“社工、照料员与志愿者”的协同作用，进行多元健康支持服务。服务期间，为100%的服务对象至少提供每月2次的探访服务和电话沟通，了解老人的生活状况和需求；根据老人的实际情况，为依实际情况提供运动建议、疾病预防知识等健康干预；开展心理疏导，缓解负面情绪；组织社会融入活动，提升健康意识与技能，增强幸福感和归属感。
（5）模式创新目标：积极探索完善“5+N”医护生态圈模式，即发话““社工+护工+照料员+医生+志愿者”多元主体力量，形成跨主体协同合力实施“N ”个医护策略，从完善发现体系、畅通就医渠道、构建护理支持、推进医养融合、到开展多元健康支持，形成一套科学、合理、可操作的服务流程和管理机制，从而保障患病老人的医护支持。
3.具体包括
（1）建立“照料员+社工”跟进发现机制，通过值班畅通就医路程；
（2）建立“照料员+护工”陪伴机制，通过陪伴解决就医难题，促进其顺利得到治疗；
（3）建立1支专业护理团队，通过“护工+医生”照料患病老人的住院生活，配合医生诊治；
（4）建立“社工+照料员+志愿者”服务模式，跟进服务对象健康生活状态；
（5）建立““社工+护工+照料员+医生+志愿者”协同服务模式，为服务对象搭建完整的医护救助生态网络。并定期对“5 + N”医护生态圈服务模式进行评估和优化，根据服务效果和老人反馈不断调整和完善服务内容和方式，确保服务模式的有效性和可持续性，并逐步将其复制推广到其他困境群体，为更多有需要的人提供优质的医护服务。
（三）介入策略
在分散供养的特困独居老人遭遇患病困境时，他们往往会遇到多重阻力，如交通不便、医疗程序复杂、无人陪伴照料、经济压力，情绪不稳定等等，急需外界的支持。紫薇社工通过一系列干预，整合多方资源，实施多种策略，让服务对象的就医难有了助力。通过这份助力，逐步完善服务对象的医护支持网络，为他们在病痛中撑起一片遮风挡雨的温馨港湾，给予他们实实在在、暖彻心扉的支持。
1.完善跟进发现体系，组建“照料员+社工”跟进小组，电话与探访跟进服务对象的就医需求；优化接送安排机制：设立当日值班制度，由值班小组根据路程远近和交通状况，合理安排接送方式。确保及时就医。
2.建立“照料员+社工”陪伴机制，根据服务对象就医、住院的不同阶段和需求，全程协助其顺利接受治疗。
3.整合护工、照料员和医疗资源，在住院期间，安排护工负责老人的日常生活起居照顾，紧密配合医生进行治疗，促进其病情的康复。
4.组建专业护理团队，招募具备专业资质和丰富经验的护理人员，组建专业护理团队，开展系统培训与考核，确保团队能为服务对象提供全面、有效的医护服务。
5.社工协同照料员与志愿者，开展定期探访与沟通，提供个性化健康干预，加强心理疏导与社会融入，给予全面健康支持。
6.深入调研和分析分散供养特困独居老人的医护需求，结合现有资源和服务经验，积极探索完善“5 + N”医护生态圈模式。
四、具体实施过程
（一）完善日常发现体系，精准跟进就医需求
2023年末至2024年初，紫薇社工积极行动，率先开展了基础健康信息调研工作。此次调研采用问卷访谈方式，从居住环境、精神状态、生活习性、行为状态、身体状态、心理状态以及健康状况对服务对象的基本健康信息进行了收集与初步梳理，为后续服务提供数据支撑。
随后，社工团队共发放1300份问卷，共回收有效问卷900份，统计问卷后发现存在问题如下：
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维度 |
是否正常 |
百分比 |
备注 |
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居住环境 |
居住环境一般 |
44.26% |
存在衣物堆积杂乱、灰尘聚拢、家具陈旧纳垢等问题，反映出服务对象个人收纳整理意识较为薄弱。 |
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精神状态 |
异常 |
3% |
个别表现为间歇性癫痫发作，认知不清，沟通轻微障碍，对生活无法做长期规划以及性别认知偏差。 |
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生活习性 |
有不良习性 |
28% |
部分服务对象有经常抽烟、喝酒的不良生活习惯。  |
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行为状态 |
无偏执行为 |
99% |
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身体状态 |
残疾 |
11% |
给出行带来困难且相对更难整理家中环境。 |
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心理状态 |
一般心理 |
100% |
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健康状况 |
患有慢性病 |
62.3% |
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病情状态 |
近一年有住院经历 |
75.41% |
50%以上的老人住院因慢性病发作引起。 |
基于上述基础数据以及通过观察访谈得知，其居住环境、精神状态、生活习性、行为状态、身体状态以及心理状态等各个维度，与服务对象的健康状态紧密相连、息息相关。且其住院经历大都与慢性病病症反复发作相关，应采取有效的预防和治疗措施。
在日常服务过程中，我们逐步建立了“照料员+社工”跟进发现机制。
首先，照料员充分发挥责任到人的优势，与服务对象定期进行通话联系。通常情况下，1 位照料员负责联系 10 位左右的服务对象，通过每周1-2次的沟通，及时发现服务对象潜在的或显现的就医需求。
其次，照料员与社工开展日常探访服务，深入服务对象家中，以陪伴聊天、心理疏导等方式给予情感支持，缓解他们的孤独感和心理压力。在与服务对象接触过程中，社工通过张贴“服务清单卡”留下照料人、第三方机构以及各乡镇民政的联系方式，确保服务对象在遇到问题时能够第一时间联系到相关人员，获得及时帮助。
在“’医’路有爱”项目稳步推进的服务进程中，一位服务对象在日常活动中不慎意外摔倒，疼痛难忍，情况万分危急。第一时间主动联系了照料员，急切告知自己摔倒受伤的紧急情况，期望能得到及时救助。照料员迅速反应，立即拨打救护车电话，并准确地告知救护工作者服务对象的伤情、具体位置等关键信息，为救护车的快速抵达争取了宝贵时间。同时，照料员紧急联系当天值班社工，告知事件详情并要求其尽快赶往医院。
社工抵达医院急诊室后，发挥专业沟通能力，向急救医师说明服务对象的受伤经过、当前症状以及过往病史等重要信息。
随后，社工严格按照医院流程，积极协助办理入院手续。同时，根据服务对象的实际需求，安排专业护工进行照顾，保障服务对象在住院期间得到周到的生活护理。在社工全程紧密跟进与高效协调下，服务对象得到了及时、有效的救治，病情逐渐稳定。
截至目前，“’医’路有爱”项目经过 6 个月的持续推进，取得了阶段性的显著成果，共完成了 356 人次的入户探访和 559 人次的电话慰问。入户探访中，与服务对象面对面交流，深入了解其生活状况和健康需求；电话慰问则通过温暖的话语，给予服务对象心理上的支持和关怀。
从而构建了全方位的就医发现体系，能够及时发现服务对象的就医需求。值得一提的是，在项目服务过程中，我们成功及时陪伴38 位服务对象就医，这一数据直观地反映了我们在前期就医需求发现工作中的高效性和准确性。这些数据不仅是对我们前期工作的肯定，更为我们进一步优化服务流程、提升服务质量提供了有力的数据支撑和明确的方向指引。
（二）畅通就医渠道，搭建医疗合作平台
1.就医值班接送
主要由“照料员+社工”为偏远地区难以出行的患病老人提供送医服务。项目期间，累计接送38人，切实解决了他们的出行难题。
完善值班制度，由责任照料员与社工共同负责当天接送突发情况的服务对象到医院就医，由值班照料员负责假期突发医疗事件，确保服务对象得到及时救治。
设立车辆补贴制度，由机构设立车辆费用报销津贴及额外车辆使用津贴为用车人员进行费用补贴，减轻他们的经济负担，提高参与服务的积极性与稳定性，确保就医接送服务能够长期、高效地开展。
2.畅通就诊流程
与本地医院–宜都市中医医院商谈，畅通就诊过程：
①由值班“照料员+社工”协助其办理就诊、入院手续，提高服务对象就诊效率；
②门诊检查后如需住院，安排到统一楼层，集中管理，方便安排护理人员管理；
③在前期活动中，因宜都市康馨优养医院多次提供免费义诊服务，因此与其进行商谈，建立合作机制：针对不便出行的服务对象，康馨优养医院根据病情程度安排接送，确保他们能够顺利前往医院接受检查和治疗；
④对于病情程度较轻或者处于恢复期间的服务对象，医院提供基础疗养服务，包括康复训练指导、健康饮食建议等，助力服务对象尽快恢复健康。
3.开辟绿色通道
为确保急诊或急需救治的服务对象能够在第一时间得到救治，我们与合作的医疗机构共同开辟了就医绿色通道。当服务对象出现紧急情况时，值班照料员或社工立即与医院绿色通道负责人取得联系，医院提前做好接诊准备，简化挂号、缴费、检查等常规流程，让服务对象直接进入诊疗环节，为生命抢救争取宝贵时间。
在这一阶段，我们通过全方位的服务介入，从就医接送到就诊过程优化，再到绿色通道开辟，为服务对象提供了一站式医疗保障，累计就医接送和陪同达155次。服务人员全程陪同服务对象就医，协助办理各项诊疗手续，让服务对象能够更加高效、安心地接受治疗，切实提升了他们的获得感和幸福感。
（三）强化护理支持，构建专业护理团队
分散供养特困老人在住院期间面临着无人照料的困境，且住院期间日常生活自理能力受限、开支巨大，因此，需要建立健全住院护理保障机制。
1.组建爱心护理团队，汇聚温暖力量
社工积极行动，首先将目光投向医院长期从事护理工作的护工个人。然后与每一位潜在护工进行面对面深入交谈，详细说明服务事宜，包括服务对象的特点、服务内容以及项目意义等，以“真诚”和“专业”打动护工，吸引他们加入爱心护理团队。
在此基础上，社工进一步拓展渠道，主动联系辖区内的护理公司，向公司负责人介绍项目情况，阐述合作的美好前景，成功拓展了护理团队的人员规模，为后续护理服务提供了坚实的人力保障。
2.商谈公益价格，减轻经济负担
为了让老人能够用得起护理，社工与服务护理公司展开了多次商谈。社工向公司全面介绍机构的发展历程、项目服务内容以及服务对象的特殊困难，争取公司的理解与支持。
经过不懈努力，最终成功商定了公益爱心护理价格。针对能够同时照顾2 个及以上服务对象的护工，公司给予了30%的费用减免优惠。并启动照料基金承担护理费用，减轻了特困老人的经济负担和心理压力，让他们能够安心接受护理服务。
3.专业培训与赋能，提升服务质量
为确保护理人员能够以专业、优质的水准为服务对象提供服务，社工积极与辖区医院协商沟通，组织了一系列专业护理培训活动。
5月中旬，培训工作正式拉开帷幕。5月16日，我们特别邀请到了辖区内富有爱心的资深护士，为护理团队进行授课。护士详细讲解了血糖、血脂检测方面的知识，包括检测方法、注意事项以及结果解读等，通过实操让护理人员掌握了基本的健康监测技能。
5月19日，在当地医院的大力支持下，医院的专业人员为团队开展了全面而深入的培训。培训内容涵盖“医护照料”理论知识讲解以及病床护理的实操培训。专业人员通过理论结合实际的方式，让护理人员深刻理解了护理工作的要点和技巧，并通过现场示范和实操指导，让每一位护理人员都能熟练掌握病床护理的规范操作流程，有效提升了他们的专业性和医院环境适应性。
4.久久爱专业护理联盟，凝聚团队力量
为了进一步规范护理团队的管理，提升团队凝聚力和服务水平，我们初步成立了隶属于紫薇社工机构的久久爱专业护理联盟。社工向护理员们详细分享了项目服务内容以及组织的规章制度，在团队章程中明确规范了护理员的服务事项，包括服务标准、服务流程、职业道德等方面。成员们在认真阅读并充分理解团队章程后，郑重地盖章并签字，表达了他们遵守章程、为服务对象提供优质护理服务的决心。
通过建立这套完善的护理团队机制，我们取得了显著成效。能够迅速为有需求的服务对象找到合适的护工，确保他们在住院期间得到及时、细致的照料。合理的公益价格有效减轻了服务对象的经济负担和心理压力，让他们能够更加安心地接受治疗。专业的护理服务让患病老人感受到了无微不至的关怀，提升了他们的生活质量和治疗信心。护理员通过与社工的密切沟通，详细记录护理内容，为医护人员了解患病老人病情提供了重要参考。
老人们纷纷表示，以前总是因为无人照料和经济原因拖着不去看病，现在有了这样的护理保障，他们可以放心地治病了，对未来的生活也充满了希望。项目期间共为12位服务对象提供了专业护理，达223天次。
（护理记录）
（四）医养结合，恢复日常生活
服务对象生病后或历经住院治疗后，仍需面对一段漫长的恢复期。在此期间，他们不仅要承受身体机能尚未完全恢复的困扰，还可能遭遇社交暂时断联带来的孤独感、病情反复的不安以及疗养知识技能不足方面的诸多难题。为助力服务对象顺利度过这一特殊阶段，紫薇社工积极联动照料员与志愿者，共同开展了一系列全面且细致的日常帮扶服务，全力推动医养结合，帮助服务对象恢复日常生活。
1.日常生活照料，贴心关怀，保障基本所需：照料员持续开展日常探访，结合满足日常生活所需，补充生活物资。
2.心理慰藉服务，暖心陪伴，驱散心灵阴霾：社交断联和病情的不确定性容易给服务对象带来心理压力，影响他们的康复进程。为此，社工运用专业的心理疏导技巧，为有需要的服务对象提供个性化的心理支持，做好他们的健康守护者。
3.健康管理，科学指导，增强身体机能：健康是恢复日常生活的基础。联动志愿者，为服务对象教授实用的运动技巧。通过现场示范、一对一指导等方式，鼓励他们坚持练习，以增强身体机能，提高免疫力，预防病情反复。
4.疗养服务,专业支持，助力平稳过渡：为了让服务对象在治疗后到恢复生活期间有一个缓冲的过渡期，紫薇社工积极与辖区疗养平台展开合作。根据服务对象的身体状况和康复需求，为他们提供基础疗养服务。在专业疗养人员的悉心照料下，服务对象能够得到更加全面、系统的康复治疗和护理。
5.环境改善，传授技巧，营造舒适空间：良好的生活环境对服务对象的身心健康至关重要。结合前期需求调研情况，社工发现部分服务对象的健康环境一般。为此，社工为这些服务对象提供了实用的收纳技巧培训，通过现场演示、互动交流等方式，让他们掌握整理物品、布置空间的方法。同时，鼓励服务对象主动改善生活环境，培养良好的生活习惯。
项目实施期间成果丰硕，我们聚焦服务对象多元需求，多维度精准发力。不仅为61位服务对象补充生活及节日物资，传递温暖关怀；还针对10位住院及出院长者开展心理疏导，驱散心灵阴霾；通过教授50位服务对象八段锦与空间收纳技巧，助力其提升健康水平与生活品质；8位服务对象进入疗养医院理疗，加速身体康复；更贴心的为部分行动有障碍的服务对象提供了7次暖心家居环境改造的服务，切实改善其生活条件，全方位为服务对象的生活与健康保驾护航。
（五）健康预防支持，守护晚年安康
在健康预防支持服务板块，我们围绕认知预防、社交重建以及物资帮扶等方面，为服务对象构建起全方位的健康防护网与社会支持体系。
1.知识普及与健康体检双管齐下
健康知识是预防疾病的第一道防线。项目执行期间，我们积极开展健康知识普及活动，举办了2次健康知识讲座，邀请专业医护人员为服务对象深入浅出地讲解健康知识。同时，以发放宣传册的形式，广泛传播中医知识、锻炼知识等内容，让服务对象在日常生活中能够运用所学知识进行自我健康管理。健康体检则是及时发现健康隐患的关键举措。
我们结合公益集市活动，精心设置健康体检摊位，在5个村社为服务对象提供便捷的体检服务。此外，紫薇社工积极邀请医护人员进行专业培训，提升护理人员与照料员的体检技能，以便更精准地跟进服务对象的血压、血脂等基础健康信息，为他们的健康保驾护航。
2.社交重建，助力特殊群体融入社会
对于部分残障且身体孱弱的群体而言，社交重建是提升生活质量、增强心理韧性的重要途径。我们为这些群体量身定制社交重建服务，完善他们的社交网络。社工在项目执行期间开展了3次“重拾笑颜”服务活动，通过组织各种互动游戏、交流分享等环节，让服务对象在轻松愉快的氛围中增进彼此了解，重建社交信心，重新找回生活的乐趣。
3.物资帮扶，公益募集汇聚社会暖流
为减轻服务对象患病期间因额外支出带来的后续生活压力，紫薇社工积极行动，通过腾讯公益服务平台申请了“’医’路有爱 久久相伴”公益募集项目。于 2025 年 5 月初上线，在湖北省慈善总会的支持下，广泛汇聚社会各界爱心人士的力量，为患病时孤立无援的老人提供医疗陪伴，让他们感受到社会的关爱与温暖。
社工采用“线上+线下”相结合的方式募集资金，除了常规的在朋友圈发布信息、转发公众号文章外，紫薇社工还在各大公益集市设立爱心摊位。在摊位前，社工们热情地向村居民介绍项目情况，每收到一笔捐款，都会贴心地附赠一份爱心纪念品。这种新颖又暖心的募捐方式，极大地激发了市民的参与热情，共有392人慷慨解囊。截至6月底，累计募集资金达5032元。
五、项目成效
历经6个月，项目在分散供养特困老人医护支持方面取得了丰硕且显著的成效。
在就医渠道、就诊陪伴与护理服务领域，我们行动诠释着温暖与责任。6个月里，及时陪伴38位服务对象就医，为他们驱散了就医路上的孤独与迷茫；同时，成功建立了一支13人的久久爱专业护理队，为12位服务对象提供专业护理服务，让患病老人感受到无微不至的关怀。项目期间累计开展医护陪伴达 371人次，用专业和爱心为服务对象的健康保驾护航。
通过举办健康知识讲座、发放宣传资料等健康支持预防工作一系列举措，有效提升了服务对象对健康守护的主动性和重视程度。他们开始主动关注自身健康，积极学习健康知识，养成良好的生活习惯，为健康生活奠定了坚实基础。
“5+N”医护模式的创新建立，为其他类型人群的医护支持提供了宝贵的借鉴模式和经验。我们成功构建起“社工+护工+照料员+医生+志愿者”协同服务机制：“照料员+社工”的陪伴，如同温暖的双手，促进患病老人顺利进入治疗阶段，让他们在就医过程中感受到无微不至的关怀；“护工+照料员+医生”全方位专业护理和治疗，让他们在病痛中得到悉心的呵护；“社工+照料员+志愿者”服务模式，协同发力，引导服务对象树立正确的健康意识，培养良好的健康行为。
这一系列举措完善了发现体系，让服务对象的需求能够及时被发现，甚至主动沟通；畅通了就医渠道，确保他们能够及时获得医疗救治；构建了护理支持网络，为患病老人提供专业的护理服务；推进了医养融合，实现医疗与养老的无缝对接；促进了健康守护，让服务对象在关爱与陪伴中享受健康生活。
六、总结与展望
在项目推进过程中，我们虽取得了一定成效，但也清晰认识到存在一些亟待解决的问题。一方面，应急处理机制尚不完善。鉴于分散供养特困人员居住极为分散这一特性，社工在提供接送服务时，往返耗时较长，这在一定程度上延误了特殊事件的处理时机。因此，建立周围联络人机制迫在眉睫，通过该机制能够在应急事件发生时，第一时间进行响应和处理，最大程度降低特殊事件对服务对象造成的不利影响。
另一方面，各协同机制在配合过程中也暴露出一些问题。尽管我们构建了“社工+护工+照料员+医生+志愿者”等一系列协同服务机制，在实际运行中，各主体之间的沟通与协作仍有待进一步加强，以实现服务的高效衔接和资源的优化配置。
针对上述问题，我们制定了明确的发展方向与改进措施。在应急处理方面，我们将加快建立周围联络人机制，精心挑选并培训一批热心、可靠的联络人，明确其职责和工作流程，确保在遇到特殊事件时，能够迅速启动应急响应，为服务对象提供及时有效的帮助。同时，定期对应急处理机制进行演练和评估，不断优化和完善，提高应对突发事件的能力和水平。其次，沟通机制优化，协作流程规范，建立服务交接与反馈机制，培训与能力提升，组织经验分享与交流活动。
后期，我们将加大推广“5+N”医护生态圈建设经验的力度。积极与其他地区的相关部门、社会组织进行沟通交流，分享我们在项目实施过程中的成功做法和宝贵经验，包括如何整合各方资源、如何建立有效的沟通协调机制、如何提供个性化的医护支持服务等。通过经验推广，让“5+N”医护生态圈模式在更多地区落地生根，为更多困境独居长者提供优质、高效、全面的医护支持服务，提升他们的生活质量和健康水平。