临床病史
一名55岁男性患者因头痛、头晕、定向障碍及右下肢无力就诊。近期有跌倒史。
影像学表现
首次MRI显示右侧额顶颞部凸面区新月形硬膜外病变，T1加权像和FLAIR序列呈高信号（图1a、1b），伴轻度占位效应和中线移位，提示亚急性硬膜下血肿。左侧可见类似硬膜外积液。弥散加权成像（DWI）未见受限（图1c）。另于右侧脑室内见边界清晰的强化病灶（系列影像持续存在）。
患者初期接受保守治疗并计划随访。两个月后因症状复发（定向障碍和右下肢无力）行非增强CT检查，显示左侧额顶区大脑凸面处边界清晰的硬膜外新月形积液，对下方脑实质产生占位效应。中线结构向右移位，左侧钩回疝形成，对侧侧脑室扩张。左侧额顶凸面可见以等/低密度为主的混杂密度病灶，对下方脑实质及左侧脑室产生占位效应（图2a）。左侧顶骨内板处见轻度骨膜反应（图2b）。
此次CT与手术之间未行钆剂增强MRI复查，可能影响诊断准确性并导致术前评估不充分。
术中发现未见血肿，而是硬膜增厚、颗粒状骨膜及颅骨内板骨质增生，提示潜在肿瘤性病变（图3）。
术后增强MRI显示左侧额顶颞区边界清晰的硬膜外病变，T2/FLAIR高信号、T1等信号，伴轻度弥散受限及不均匀周边强化（图4a-d）。病灶对邻近脑实质及脑室产生显著占位效应。T1高信号与T2低信号区可能为术后改变。另见薄层T2高信号、T1低信号且无强化的积液。
讨论
背景
间变性脑膜瘤（WHO III级）占所有脑膜瘤不足2%，以快速增长、局部侵袭、坏死和高复发率为特征。可原发或由低级别脑膜瘤恶变而来。当合并出血、坏死或继发炎症时，其影像学表现差异显著。
临床视角
根据患者临床表现及初期MRI显示的右侧额顶颞凸面新月形高信号，首先考虑亚急性硬膜下血肿。对侧亦见积液，遂采取保守治疗。
但两个月后患者神经症状加重，CT显示左侧硬膜外高密度占位伴显著占位效应。虽初期解读为亚急性硬膜下血肿，术中却未见血肿，反而发现硬膜增厚及骨膜异常。
影像视角
初期MRI显示T1/FLAIR高信号新月形硬膜外病变，无弥散受限，符合亚急性血肿。但双侧病变、稳定的脑室内强化灶及CT显示的颅外软组织增厚等细微特征值得关注。关键是在症状进展且CT表现变化时，术前未行增强MRI复查。术后MRI显示伴弥散受限的异质性强化硬膜外肿块，持续存在占位效应及中线移位。
组织病理确诊为间变性脑膜瘤。尽管外伤史使硬膜下血肿成为合理初诊，但不典型特征与病情演变需重新评估。回顾发现，这并非单纯肿瘤拟似血肿，而是高级别脑膜瘤合并硬膜下出血——后者构成了具有误导性的初始影像表现。这种外伤背景下肿瘤继发出血的双重病理机制掩盖了潜在肿瘤进程。
结果
手术证实无血肿，存在硬膜增厚、颗粒状骨膜及颅骨增生。病理确诊为累及颅骨的WHO III级间变性脑膜瘤。术后影像明确了病变范围及占位效应。患者初期症状虽归因于外伤性出血，但最终证实侵袭性肿瘤才是病情进展的主因。
教学要点
外伤性硬膜下血肿可与肿瘤性病变共存或掩盖之。若出现强化、颅外软组织增厚或双侧病变等不典型特征，即使存在外伤史也需警惕肿瘤可能。延迟增强检查可能错失术前确诊时机。对于复杂硬膜外病变，需结合增强MRI与CT进行多模态评估。
鉴别诊断
1、亚急性硬膜下血肿
2、硬膜转移瘤
3、出血性脑膜瘤
4、间变性脑膜瘤（WHO III级）
5、硬膜淋巴瘤
6、感染性硬脑膜炎
最终诊断
间变性脑膜瘤（WHO III级）