第一部分：病例描述
56岁，男性患者
主诉：肢体乏力 9 天，加重伴意识障碍 2 天
现病史：9 天前患者出现肢体乏力，以左侧肢体为甚，偶有咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒、恶心、呕吐，无头晕、头痛，无言语不清、视野缺损，无晕厥、黑曚、意识障碍，无肢体感觉、运动异常等不适，就诊于老挝当地医院，诊断为「脑梗死」，予输液及口服药物治疗（具体不详）。治疗期间左侧肢体乏力逐渐加重，出现行走不稳，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍及语言功能障碍。2 天前患者乘坐飞机返回国内医治，下飞机后出现意识不清，遂到渝北区人民医院就诊，完善相关辅助检查并联合我院专家会诊后考虑诊断「昏迷待查：颅内多发转移瘤？脑梗死？；双肺间质改变原因待查：病毒性肺炎？间质性肺炎？；血尿；电解质紊乱；高血压病 3 级 很高危；2 型糖尿病」。予以脑血管二级预防、降低颅内压、预防癫痫、抗感染、抗病毒等对症支持治疗，患者意识障碍逐渐加重，由昏睡状态，语言含混，仅能单音节发音，发展至浅昏迷状态。患者家属为求进一步诊治，于今日由救护车转入我院。我院急诊行头胸腹 CT 后以「肺部感染、颅内恶性肿瘤、脑水肿、高血压 3 级」收入重症医学科。体温 37.0℃，心率 87 次/分，呼吸 20 次/分，BP：189/70 mmHg
患者呈昏迷状态，压眶无刺激反应。头颅五官无畸形，颜面无水肿，额纹存在，双瞳等大形圆，直径 2 mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟无变浅，嘴角无偏斜，伸舌查体不配合。颈阻阳性，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音。心率 87 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心界不大。腹平软，肝脾肋下未扪及，未扪及包块。触压患者无明显不适痛苦反应。肠鸣音 3 次/分。右上肢肌张力增高，四肢肌力无法有效查体。双侧病理征阴性。
高血压 III 级，有 30 年吸烟史
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
初步诊断:
1. 肺癌伴颅内广泛转移？
2. 颅内感染？
3. 脑水肿
4. 右肺恶性肿瘤？
5. 肺部感染
6. 间质性肺炎？
7. 高血压病 3 级（很高危）
8. 电解质代谢紊乱
第三部分：mNGS 检测
病因不明确，据胸部 CT，考虑感染可能性大，倾向于特殊感染。建议完善肺泡灌洗液行 NGS 检查。
胸部 CT 右肺中叶结节，倾向于感染，不能完全排除肿瘤，若 NGS 无阳性结果，可行穿刺活检。胸部 CT 右肺中叶、左肺下叶舌段和双肺下叶多发絮状、磨玻璃状密度影考虑为间质性肺炎。抗感染治疗方案暂不变，NGS 可快速出结果，待结果出来在及时调整抗感染治疗方案。
第四部分：鉴别诊断
诊断结果的修正
鼻疽诺卡氏菌
第五部分：治疗经过及预后
经验性治疗方案:
1、抗感染治疗（广覆盖）：革兰阴性菌+革兰阳性菌+真菌+病毒；
2、脱水降低颅内压、脑保护、促醒、补充胶体渗透压；
3、营养支持、保护脏器、维持内环境稳定；
4、预防卧床相关并发症；
5、组织全院专家会诊。
治疗方案的调整:
案例总结：
结合本病例特点，重点总结患者在 mNGS 检测下个体化治疗的经验和体会
参考循证医学的结果，分析诊疗合理性
心得体会：
新型辅助检查的优势：
不需要对检测标本进行培养节省了大量的检测时间，结果出来快
敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均明显高于临床检测
尤其适合疑难、混合、少见感染病的病原学诊断
解决了传统的微生物学检测技术不能明确的病原体
感染诊疗现状：病原体未明，经验性广谱用药