微精选

周五了，分享个百万医疗险的理赔案例吧，十步团队亲历的。

里面涉及两个小知识点，普通消费者接触不多，刚好可以了解一下。

上周，哪一天我忘了，听见隔壁几个女生叽叽喳喳在讨论，然后九步打了几个电话，其中一通情绪颇为激动，义愤填膺。

我出去问了一下，原来事情是这样的：

一位重疾险客户，申请百万医疗险理赔时遇到点麻烦，大家在想办法。

先说背景，客户的百万医疗险是以前自行投保的，没经过我们配置，理论上我们可以不管，给出建议就行。

但是你看，这就是女性的优点，感情到了有事真上，而不是权衡利弊说点漂亮话糊弄过去。

客户诉求

客户有多款医疗险，其它已经报销完了，剩下这款百万医疗，希望能“最大限度地覆盖剩余自费成本”。

正常流程是这样的：

总计自费10万（记住这个数），已经报销5万，拿着前面的理赔分割单，到这家申请剩余费用报销。

也就是：（10万-5万-免赔额余额）×报销比例。

客户去了以后，这家保险公司的客服答复：必须先扣掉1万免赔额，然后按比例赔偿。

客户很不满意：我买了这么多医疗险，最后还不能全额报销啊？

于是找到我们。

团队几个人了解情况后，感到不对劲：

再次报销，免赔额咋不做抵扣，还是全额扣除呢？

免赔额问题

看了下条款，发现第一个问题：

这款百万医疗险的免赔额有个暗坑。

正常的百万医疗险，自费和其它商业医疗险报销是可以抵扣免赔额余额的。

但是这款产品，条款上没写这句话。

我们看正常的免赔额条款，里面强调了“其它途径”，也就是其它商业医疗险可以抵扣免赔额余额：

再看这款产品的条款：

找不到相关字眼。

于是，九步给保司打了第一通电话，保司客服明确回答：

1万免赔额是必须扣除的，其它商业保险的报销单不能抵扣。

这就有点棘手了，毕竟条款上没有这句话，剩下这5万块钱，满打满算也就能报销4万了。

正常应该到此结束了，但九步并不甘心，她发现另一个问题。

理赔计算公式

九步仔细看了产品的条款后，发现：

这款产品的报销计算公式有点问题：

简单讲，就是（总费用-社保报销费用-免赔额余额）×报销比例。

你可能没发现什么问题，别着急。

为了方便理解，我们对比其它产品的计算公式：

红色部分是两种条款的差别：第三方报销。

这款产品的报销计算公式里，没有刨除其它商业保险已经报销的费用。

还记得我们前面讲过，多款医疗险报销的正常流程吗？

那是不是说，我可以按10万医疗总额向你申请理赔呢？

也就是：（10万-1万免赔额）×报销比例。

于是，九步又打了一个电话过去。

对方客服回答：

不行，医疗险是补偿原则，最多补偿全部自费费用，你不能因此获利。

九步回答：我不要获利，你给我剩余的自费部分覆盖就行。

我已经报销完5万了，你把剩下5万全报销了就行。

对方客服依然按标准话术回答：第一，免赔额一定扣除；第二，医疗险是补偿原则。

九步坚持以条款为准：你的理赔计算公式里，没写扣除其它商业医疗险费用。

最后，客服不得不承认：

大家对条款的理解有歧义，我们反馈一下，看看能不能通融理赔。

总结一下

这次理赔涉及到的几个医疗险知识点：

1、不同产品对免赔额抵扣的定义有区别，不分产品不接受其它商业医疗险报销抵扣。

2、不同产品的报销计算公式也不同，除了上面举例的两种，还有下面这种：

条款定义的宽松程度，多一个字少一个字，对我们掌握主动权的影响很大。

保险是格式合同、附合合同，是由保险公司制定的，消费者只能选接受或者不接受，所以：

当双方对条款的理解发生分歧时，要遵循有利消费者的原则。

本文具有时效性，仅供参考。后续产品可能有调整或升级，注意询问最新情况。