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腹水（Ascites）是指腹腔内异常积聚的液体，通常表现为腹部膨隆、腹胀、体重增加等。在慢性肝炎或肝硬化患者中，腹水的出现往往被视为肝功能失代偿的标志，提示病情严重。然而，但临床上腹水原因较多，并不能一概而论！

肝硬化是腹水最常见的原因，占所有腹水病例的75%以上。当肝脏长期受损（如乙肝、丙肝、酒精性肝病）后，肝细胞被纤维组织取代，导致门静脉高压和低蛋白血症，血管内液体渗入腹腔，形成腹水。

这类患者通常伴随以下表现：肝功能异常（黄疸、肝掌、蜘蛛痣）、门脉高压（食管胃底静脉曲张、脾大）、影像学（超声/CT）显示肝脏缩小、结节状改变等。对于肝硬化患者，一旦出现腹水，往往意味着进入肝功能失代偿期，需积极控制病因（如抗病毒、戒酒）并联合利尿剂治疗。

但一些急性或亚急性肝损伤（如甲肝、乙肝、戊肝或药物性肝损伤）病程中也可出现腹水。如重度急性肝炎造成肝细胞广泛坏死，从而引起低蛋白血症或肝窦压力增高出现腹水。但与肝硬化不同，这类腹水往往是一过性的，肝功能恢复后可消失。

比如上面小刘遇到的病历分析题，在临床上也比较常见，一些慢性肝炎急性发作甚至亚急性肝衰竭病程中出现腹水，但经过保肝、血浆置换等治疗后肝功恢复腹水可消退。少数肝衰竭恢复后可因肝细胞大量坏死出现肝纤维化或硬化，但并不是全部。所以即使肝源性腹水，也不一定诊断为肝硬化。

另外，除肝源性腹水外，以下几种原因在病程中腹水也比较常见。

临床病例：60岁女性，腹围增大伴消瘦2个月，CT发现大量腹水，腹水化验显示ADA（腺苷脱氨酶）正常，CEA升高，最终确诊为“卵巢癌腹膜转移”。

癌性腹水占腹水病因的10%左右，常见于：肝癌（尤其肝硬化基础上恶变）；腹膜转移癌（胃癌、卵巢癌、胰腺癌）；原发性腹膜间皮瘤等。其腹水往往增长迅速，甚至腹水呈血性，伴肿瘤标志物（如CA125、CEA）升高；影像学可发现原发肿瘤或腹膜增厚。

临床病例：70岁男性，长期心力衰竭，近期出现腹胀、下肢水肿。超声显示有大量腹水+下腔静脉扩张，利尿后症状改善。

右心衰竭时，静脉回流受阻，液体漏出至腹腔。此腹水常伴随：颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、下肢对称性水肿等症状。

临床病例：28岁女性，低热、盗汗、腹胀，外院诊断为“肝硬化腹水”，但肝功能正常。腹水化验发现“ADA >40 U/L”，结核T-SPOT阳性，确诊结核性腹膜炎。抗结核治疗后腹水消退。

结核性腹膜炎多见于免疫功能低下者，特点包括：腹水为渗出液（蛋白>30g/L），多伴有ADA升高，可有腹膜增厚、肠粘连。

如肾病综合征（严重低蛋白血症）、胰源性腹水（胰腺炎或胰管破裂，腹水淀粉酶升高）、甲状腺功能减退（黏液性水肿）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）病程中均可能出现腹水。

肝病科有句常用语：逢水必抽！抽取腹水进行化验是明确腹水性质和病因的最简便方法。腹水化验通常是检查腹水常规+生化，还可以做病原体镜检、培养、NGS、肿瘤标志物、ADA等，必要时还可进行细胞学查找癌细胞。对于明确腹水病因至关重要。

肝功能和肝炎病毒检测、流行病学调查等可排查是否肝源性腹水。对原因不明的腹水，影像学如心脏、肝、肾超声/CT检查也是必要的。

虽然肝硬化是腹水的主要病因，但临床医生需警惕其他可能性，尤其当患者缺乏典型肝硬化表现或肝功能相对正常时。错误的诊断可能导致治疗延误，例如：将结核性腹膜炎误诊为肝硬化，错过抗结核时机。将癌性腹水当成普通腹水，会延误肿瘤治疗。

临床医学生更应记熟各种疾病的诊断依据，全面地认识腹水产生的原因，避免“所有腹水都是肝硬化”的思维定式。