头痛欲裂，视物模糊，肝硬化患者的噩梦？不，这次常规认知被彻底颠覆！一纸检验报告，揪出了潜伏在中枢神经的“隐形杀手”——新型隐球菌。
病例直击：被误解的头痛
患者男性，51岁，反复腹胀痛10余年，加重十余天伴头痛、视物模糊，在当地医院治疗效果欠佳，为进一步诊治至我院就诊。
现病史
10余年前无诱因反复腹胀痛，外院诊断为“乙肝肝硬化失代偿期、腹腔积液”。2025-7-4，腹胀痛加重，伴持续性跳痛性头痛、恶心呕吐、反酸、口干口苦、视物模糊、发热，外院治疗后腹胀痛缓解，但头痛无改善。2025-7-13转至我院，门诊以“肝硬化失代偿期”收治。
既往史
平素健康状况及疾病史:一般，有胃出血病史(具体不详)，否认肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、脑血管病等慢性病史，否认精神病史、地方病史、职业病史，外伤与手术史:有，2022-04-10在我院行左眼球破裂修补术+角膜裂伤缝合术+巩膜裂伤缝合术+前房穿刺术+前房冲洗术+玻璃体诊断性抽吸+玻璃体药物注射术(万古霉素、头孢他啶)+眼睑裂伤缝合术，药物过敏史:无，食物过敏史:否认。输血及输血制品:有，预防接种史:不详。
体格检查
一般状态：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清晰，自主体位，查体合作。
生命体征：T 36.4℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 112/71mmHg。
皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜黄染、左下肢陈旧结痂，无肝掌、蜘蛛痣、瘀点瘀斑。
头颈部：巩膜黄染、瞳孔等大等圆，无颈抵抗、甲状腺无肿大。
胸部：两下肺呼吸音减弱，无干湿啰音、无胸膜摩擦音。
心脏：心率74次/分，律齐，无病理性杂音。
腹部：腹饱满、脐疝、移动性浊音(+)，全腹无压痛、反跳痛、墨菲征(-)
神经系统：神志清晰，脑膜刺激征(-)、病理反射(-)、扑翼样震颤(-)。
实验室检查
关键辅助检查（外院）指标检测数据表
影像学检查
腹水彩超（2025-07-04）：腹腔游离液性暗区（最深7.2cm）
头颅MRI（2025-07-04）：左侧眼球及视神经改变（视神经炎？）
头颅CT（2025-06-13）：脑萎缩
微生物检查
脑脊液新型隐球菌荚膜抗原试验阳性（图1），墨汁染色隐球菌镜下（图2），革兰氏染色镜下（图3）。
（图1荚膜抗原阳性）
（图2墨汁染色 400x 可见荚膜）
（图3平板菌落涂片革兰染色1000x）
将患者脑脊液经肉汤增菌48小时后转种于血平板、巧克力平板、沙保罗平板，35°C温箱培养72小时，哥伦比亚血平板、哥伦比亚巧克力平板、沙保罗平板均长出乳白色粘稠湿润菌落，结果如下图
（哥伦比亚血平板菌落）
（哥伦比亚巧克力平板菌落）
（沙保罗平板菌落）
经安图质谱仪鉴定为新型隐球菌，质谱分数9.161，质谱结果如下图
确诊性检验（本院补充）
1. 血清新型隐球菌荚膜抗原：阳性（+++）
2. 脑脊液墨汁染色：镜下见带荚膜酵母样真菌（新型隐球菌）
最终诊断
1.乙型肝炎肝硬化失代偿期（活动性肝损伤、低白蛋白血症、大量腹水）
2.新型隐球菌性脑膜炎（继发视神经炎、头痛）
3.症状性脐疝
4.脑萎缩（CT所示）
5.眼术后状态（左眼）
6.腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）
深度揭秘：真菌如何趁虚而入
特殊警示点
患者曾因“视神经炎”使用激素（具体激素种类、剂量及疗程不详），进一步抑制细胞免疫。
外院抗生素滥用（具体方案不详，推测使用了广谱抗生素），造就真菌定植温床。既往眼部手术史或视神经炎需要警惕潜在的中枢感染可能
治疗
患者诊断隐球菌性脑膜炎明确，采用抗真菌（氟康唑+氟胞嘧啶）联合降颅压治疗。常用的降颅内压药物包括20%甘露醇，甘油果糖，其他还有呋塞米、高渗氯化钠溶液等[1]。患者肺部感染、自发性腹膜炎，抗感染治疗，并动态复查炎症指标。患者肝硬化失代偿期，护肝、退黄、利尿等治疗。患者近日有解黑便，粪便隐血试验阳性，考虑消化道出血，禁食+抑酸止血治疗。
检验视角的三大警讯
1.肝病患者的头痛≠肝性脑病：
本例扑翼样震颤阴性+血氨正常，却检出隐球菌
2.隐球菌感染可伪装成视神经炎：
真菌沿视神经鞘播散，MRI易误诊为炎症
3.抗原检测比培养快72小时：
本例脑脊液培养5天后阳性，而抗原检测当日即锁定目标
给医学生的启示
1.警惕“三重脆弱”患者：
肝硬化（免疫功能异常）+激素使用（抑制免疫系统）+侵入性操作（屏障功能破坏）=隐球菌高危人群
2.检验与临床的“破壁对话”：
发现抗原阳性后，主动追问“患者是否有神经系统症状？”
总结
新型隐球菌是隐匿的中枢神经杀手，具有厚荚膜的机会性致病真菌，广泛存在于土壤、鸽粪、腐烂植物中。新型隐球菌孢子被人不慎吸入后，会在肺部潜伏感染，后通过血行播散，穿透血脑屏障，造成脑膜/脑实质的感染。感染后有经典三联征：头痛、发热、呕吐，还有一些隐匿表现，如视物模糊。这是一种较新型的脑膜炎感染类型，且误诊率较高，常被误诊为其他类型的脑膜炎而造成诊断延误甚至造成其他疾病的发生[2]。免疫抑制者（肝硬化、HIV、器官移植），长期使用激素/抗生素者，侵入性操作手术后患者，是感染新型隐球菌的高危人群。免疫低下人群（如慢性肝病患者）出现持续、进行性加重的头痛、发热、呕吐、视力变化，切勿简单归咎于肝病本身，需高度警惕隐球菌等机会性感染，务必及时就医并进行针对性检查（如腰穿查脑脊液）。在生活中，我们应该避免接触鸽粪/腐烂植物，避免滥用抗生素和激素。医院进行医疗操作时要严格无菌，对免疫低下者出现头痛等症状，应筛查隐球菌抗原。
这个病例再次敲响警钟：对于基础疾病复杂的患者，当症状难以用常见原因解释时，临床思维需要更加开阔，警惕那些’隐形杀手’的趁虚而入。及时的、针对性的检验，是拨开迷雾的关键。
参考文献
[1] 中华医学会感染病学分会.隐球菌性脑膜炎诊治专家共识【J】.中华传染病杂志，2018，36（4）.
[2] 陈伟峰，钱晶.隐球菌性脑膜炎【J】.养生保健指南，2016，（47）.
原创作者：广西科技大学 覃定浪 柳州市人民医院医学检验科 侯蓓蕾 黄春兰